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Reflux vésico-urétéral

Par Ronald Rabinowitz, MD, Professor of Urology and Pediatrics, University of Rochester Medical Center ; Jimena Cubillos, MD, Associate Professor of Clinical Urology and Pediatrics, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

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Le reflux vésico-urétéral est une remontée de l'urine vésicale dans le haut appareil.

Étiologie

Le reflux vésico-urétéral est le plus souvent dû à une anomalie congénitale de la formation de la jonction urétérovésicale. En cas d'anomalie de formation du segment intramural de l'uretère, la jonction urétérovésicale ne remplit pas sa fonction normale de clapet, ce qui permet le reflux rétrograde de l'urine vésicale dans l'uretère et le bassinet. Le reflux peut survenir même lorsque le tunnel est d'ordinaire suffisamment occlusif si la pression vésicale augmente en raison d'une obstruction de l'évacuation vésicale ou d'un trouble mictionnel. Le dysfonctionnement mictionnel comprend des mictions rares et/ou une constipation, ce qui peut retarder la résolution du reflux vésico-urétéral.

Physiopathologie

Le reflux de l'urine de la vessie vers l'uretère peut léser le haut appareil par infection bactérienne et parfois par augmentation de la pression hydrostatique. Les bactéries du bas appareil urinaire sont facilement véhiculées par l'urine refluant dans le haut appareil, entraînant une infection récidivante du parenchyme rénal, avec un risque de cicatrice. Les cicatrices rénales peuvent finir par provoquer une hypertension et parfois un dysfonctionnement rénal. Le reflux vésico-urétéral est une cause fréquente d’infection urinaire chez l’enfant; un reflux vésico-urétéral est retrouvé chez environ 30 à 40% des nourrissons et jeunes enfants présentant des infections urinaires.

Symptomatologie

Habituellement, les enfants sont amenés en consultation pour une anamnèse d'hydronéphrose fœtale ou d'infection urinaire ou dans le cadre d'un dépistage de la fratrie. Rarement, les enfants présentent une hypertension, ce qui est plus fréquemment une conséquence à long terme des cicatrices rénales. Les enfants qui ont une infection urinaire peuvent avoir de la fièvre, des douleurs abdominales ou de l'hypochondre, une dysurie, une pollakiurie, une incontinence par impériosité, des accidents d'incontinence ou, rarement, une hématurie.

Diagnostic

  • Échographie

  • Urétrocystographie permictionnelle mictionnelle

  • Parfois, scintigraphie

Un ECBU est effectué pour détecter l'infection. Chez le nourrisson et le jeune enfant, un prélèvement par cathéter est nécessaire.

L'évaluation comprend une échographie des reins, des uretères et de la vessie avant et après la miction, puis une cystographie mictionnelle par radioscopie. Une échographie rénale permet d'évaluer les reins leur taille, l'existence d'une hydronéphrose, et des cicatrices. L'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle est utilisée pour diagnostiquer le reflux vésico-urétéral et évaluer d'autres anomalies de la vessie. La cystographie isotopique permet de surveiller le reflux. L'atteinte infectieuse ou cicatricielle de la corticale rénale peut être au mieux diagnostiquée par une scintigraphie au succimer (acide dimercaptosuccinique) lorsqu'elle est indiquée. Les examens urodynamiques, le cas échéant, peuvent montrer une pression intravésicale élevée.

Les signes de reflux à l'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle sont notés sur une échelle d'I à V (voir Classification par grade des reflux vésico-urétéraux*). Le degré de reflux peut être affecté par la capacité et la dynamique de la vessie.

  • Minime: grades I et II

  • Moyen: grade III

  • Grave: grades IV et V

Traitement

  • Parfois, antibiothérapie préventive

  • Parfois, une injection sous-muqueuse d'un produit biocompatible ou une réimplantation urétéro-vésicale

Le reflux vésico-urétéral léger à modéré disparaît souvent spontanément en quelques mois ou quelques années. Il est très important de faire en sorte que les enfants ne soient pas infectés. Auparavant, les enfants qui ont un reflux vésico-urétéral léger à modéré recevait une prophylaxie antibactérienne quotidienne, mais il n'y a actuellement plus de consensus concernant cette pratique. La plupart des urologues pédiatriques recommandent des antibiotiques en cas de reflux vésico-urétéral sévère à tous les âges et pour tous les reflux vésico-urétéraux de grade II à V chez l'enfant de < 2 ans. Cependant, l'American Academy of Pediatrics (AAP) ne recommande pas une prophylaxie traitement chez les enfants ayant des reflux vésico-urétéraux de grades I à IV. Il existe de nombreuses recommandations en fonction de l'âge et en fonction du poids pour les antibiotiques, mais, généralement, chez les enfants, le triméthoprime/sulfaméthoxazole est administré au coucher, la nitrofurantoïne à l'heure du dîner et la céphalexine bid.

Un reflux sévère, accompagné de pressions intravésicales élevées est traité par des médicaments anticholinergiques (p. ex., oxybutynine, succinate de solifénacine) et rarement par la chirurgie (comme la toxine botulique ou une augmentation de la vessie). Les patients qui ont un dysfonctionnement de la vessie ou de l'intestin tirent profit de modifications du comportement avec ou sans biofeedback.

Le reflux symptomatique (p. ex., infections récidivantes, retard de croissance rénale, fibrose rénale) est traité par injection endoscopique d'un agent volumétrique (p. ex., dextranomère/acide hyaluronique) ou par réimplantation urétérale.

Surveillance

L'anamnèse, l'examen clinique (dont la mesure de la PA), les examens de laboratoire avec une analyse d'urine et une mesure de la créatinine sérique, et l'imagerie par urétrocystographie permictionnelle mictionnelle et l'échographie sont effectuées à intervalles réguliers en fonction de l'âge de l'enfant et la gravité du reflux et des complications associées. Généralement, les enfants de < 2 ans subissent une échographie tous les 4 à 6 mois (plus fréquemment chez les enfants atteints de néphropathie importante visible sur l'échographie); les enfants plus âgés ont une échographie tous les 6 à 12 mois. Les cystographies mictionnelles sont répétées tous les 1 à 2 ans (intervalles plus longs pour le reflux vésico-urétéral de grade supérieur, le reflux vésico-urétéral bilatéral et/ou les enfants plus âgés).

En outre, les enfants qui sont propres doivent être évalués à chaque consultation à la recherche d'une constipation, de mictions rares, d'une incontinence, de mictions impérieuses, et d'une énurésie nocturne, qui sont des signes courants de dysfonctionnement de l'élimination, et ils doivent être traités selon les besoins par modification du comportement et/ou un traitement médicamenteux.

Points clés

  • Le reflux vésico-urétéral est le plus souvent dû à une anomalie congénitale de la formation de la jonction urétérovésicale.

  • Le reflux de l'urine de la vessie dans l'uretère peut provoquer une infection bactérienne des voies urinaires supérieures; environ 30 à 40% des nourrissons et des nouveaux-nés qui ont des infections urinaires ont un reflux vésico-urétéral.

  • Diagnostiquer par l'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle.

  • Surveiller par échographie et l'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle sériée.

  • Le reflux vésico-urétéral peu important ou modéré disparaît souvent spontanément, mais s'il est plus grave, il peut nécessiter une intervention chirurgicale.

  • Les enfants qui ont un reflux vésico-urétéral nouvellement diagnostiqué reçoivent des antibiotiques en prévention en fonction de l'évolution clinique.

  • Évaluer les enfants propres (allant aux toilettes) à la recherche d'un dysfonctionnement au niveau mictionnel et les traiter de manière appropriée.