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Amblyopie

Par Christopher Fecarotta, MD ; Wendy W. Huang, MD, PhD

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L'amblyopie est la diminution fonctionnelle de l'acuité visuelle d'un œil provoquée par un arrêt d'utilisation de cet œil au cours du développement visuel. Une perte de vision sévère peut survenir dans l'œil atteint si l'amblyopie n'est pas détectée et traitée avant l'âge de 8 ans. Le diagnostic repose sur la détection d'une différence entre l'acuité visuelle la mieux corrigée entre les 2 yeux qui ne peut être attribuée à une autre pathologie. Le traitement est celui de la cause.

L'amblyopie affecte environ 2 à 3% des enfants et se développe généralement avant l'âge de 2 ans; cependant, tout enfant de moins de 8 ans environ peut développer une amblyopie.

Le cerveau doit recevoir simultanément une image claire, nette, convenablement alignée de chaque œil pour que le système visuel se développe harmonieusement. Ce développement a lieu principalement dans les 3 premières années de la vie mais n'est pas complet avant l'âge de 8 ans. L'amblyopie est le résultat d'une mésentente persistante avec l'image d'un œil mais pas de l'autre. Le cortex visuel supprime l'image de l'œil atteint. Si cette suppression persiste assez longtemps, la perte de vision peut être permanente.

Étiologie

Il existe 3 causes:

  • Strabisme

  • Anisométropie

  • Obstruction de l'axe visuel

Un strabisme ( Strabisme) peut entraîner l'amblyopie en raison du non-alignement des globes qui aboutit à l'envoi vers le cortex visuel d'images rétiniennes différentes. Lorsque ce désalignement se produit, le cerveau d'un enfant peut ne recevoir les informations que d'un seul œil à la fois, et les signaux de l'autre œil sont supprimés. Puisque les voies visuelles sont définitivement développées chez l'adulte, la présentation de 2 images différentes aboutit à une diplopie plutôt qu'à la suppression d'une image.

L'anisométropie (inégalité de réfraction entre les 2 yeux, résultant d'un astigmatisme, d'une myopie ou d'une hypermétropie) peut aussi être une cause d'amblyopie parce que cela provoque une mise au point différente des images rétiniennes, l'image de l'œil ayant la plus importante erreur réfractive étant la moins bien focalisée.

La présence d'une obstruction sur un point de l'axe visuel entre la surface de l'œil et la rétine (p. ex., par une cataracte) perturbe ou empêche complètement la formation de l'image rétinienne dans l'œil atteint. Cette occlusion peut provoquer une amblyopie.

Symptomatologie

L'amblyopie est souvent asymptomatique et est souvent découverte lors d'un dépistage visuel de routine. Les enfants se plaignent rarement d'une perte visuelle unilatérale bien qu'ils puissent loucher ou se couvrir un œil. Les très jeunes enfants ne remarquent pas, ou ne sont pas capables d'exprimer la perception que leur vision diffère dans un œil par rapport à l'autre. Certains enfants plus âgés peuvent signaler des troubles de la vision de l'œil atteint ou présenter une mauvaise perception du relief. Lorsqu'un strabisme en est la cause, l'entourage peut percevoir une déviation du regard. Une cataracte obstruant l'axe visuel peut passer inaperçue.

Diagnostic

  • Dépistage précoce

  • Photodépistage

  • Examens complémentaires (p. ex., test de l’écran, test " couvert, découvert ", réfraction, examen du fond d’œil, lampe à fente)

Un dépistage de l'amblyopie (et du strabisme) est recommandé chez tous les enfants, avant de commencer l'école, au mieux autour de 3 ans. Le photodépistage est une approche de dépistage chez le très jeune enfant qui n'est pas capable de participer à un test subjectif en raison de troubles du développement ou de l'apprentissage. Le photodépistage consiste dans l’utilisation d’une caméra pour enregistrer les images des réflexes pupillaires lors de la fixation d’une cible visuelle ainsi que les reflets rouges à la lumière; les images sont ensuite comparées pour vérifier leur symétrie. Le dépistage chez l'enfant plus âgé se fait avec des tests d'acuité visuelle proposant des dessins, des lettres ou des chiffres (p. ex., test des E renversés, échelle type Rossano-Weiss, test des lettres HOTV) ou échelle de Monoyer.

Des examens complémentaires sont nécessaires pour identifier la cause sous-jacente. Le strabisme peut être confirmé par le test de l’écran alterné ou le test "couvert, découvert" ( Strabisme : Diagnostic). Les ophtalmologistes peuvent confirmer l'anisométropie en faisant une réfraction sur chaque œil. L'obstruction de l'axe visuel peut être confirmée par l'examen à la lampe à fente et celui du fond d'œil.

Pronostic

L'amblyopie peut devenir irréversible si elle n'est pas diagnostiquée et traitée avant l'âge de 8 ans, âge auquel le système visuel sera souvent mature. La plupart des patients pris en charge avant l'âge de 5 ans bénéficient d'une amélioration de la vision. Un traitement plus précoce augmente la probabilité de récupération complète de l'acuité visuelle. Dans certaines circonstances, la vision des enfants plus âgés souffrant d'amblyopie peut encore être améliorée par le traitement. Une rechute (récidive) est possible dans certains cas jusqu'à ce que le système visuel soit mature. Certains patients gardent une faible diminution de l'acuité visuelle, même après que la maturité visuelle soit survenue.

Traitement

  • Lunettes ou lentilles de contact

  • Extraction de cataracte

  • Occlusion de l'œil voyant

  • Gouttes d'atropine

Le traitement doit être prescrit par un ophtalmologiste expérimenté dans la gestion des troubles oculaires chez l'enfant. Toute cause sous-jacente doit être traitée (p. ex., port de lunettes ou de lentilles de contact afin de corriger l'erreur réfractive, chirurgie d'une cataracte). On stimule l'œil amblyope par pénalisation du meilleur œil en le recouvrant d'un pansement ou en instillant un collyre à l'atropine. La compliance au traitement est meilleure en cas de traitement par gouttes. Un traitement d'entretien pour prévenir les récidives peut être recommandé après la stabilisation de l'amélioration, jusqu'à l'âge de 8 à 10 ans.

Points clés

  • L'amblyopie est une perte de vision d'un œil causée par des informations visuelles mal focalisées ou non correctement alignées fournies au cortex visuel par chaque œil pendant la petite enfance avant la maturation des voies visuelles.

  • Le diagnostic est principalement par des tests de dépistage, qui doivent être effectuées à environ l'âge de 3 ans.

  • Le traitement vise la cause (p. ex., la correction de l'anomalie de la réfraction, l'extraction d'une cataracte), suivi par un bandage de l'œil ou l'administration de gouttes d'atropine dans le meilleur œil.