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Déshydratation chez l'enfant

Par Michael F. Cellucci, MD

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La déshydratation correspond à une perte significative d'eau corporelle et, à des degrés divers, d'électrolytes. La symptomatologie comprend la soif, une léthargie, des muqueuses sèches, une oligurie et, lorsque la déshydratation s'aggrave, une tachycardie, une hypotension et un état de choc. Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen clinique. Le traitement repose sur la restauration orale ou IV des pertes hydro-électrolytiques.

La déshydratation reste une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les nourrissons et les jeunes enfants dans le monde. La déshydratation est le symptôme ou le signe d'un autre trouble, le plus souvent une diarrhée. Le nourrisson est particulièrement sensible à la déshydratation du fait de besoins liquidiens de base plus importants (dus à un niveau métabolique plus élevé), de pertes par évaporation plus importantes (dues à un rapport surface corporelle sur volume plus élevé) et d'une incapacité à exprimer la soif ou à la satisfaire tout seul.

Étiologie

La déshydratation résulte de

  • Augmentation des pertes liquidiennes

  • Augmentation des apports liquidiens

  • Les deux moyens précédents

L'origine la plus fréquente d'une perte excessive de liquide est digestive, due à des vomissements et/ou à une diarrhée (p. ex., gastro-entérite, Revue générale des gastro-entérites). Les autres causes sont rénales (p. ex., l'acidocétose diabétique), cutanées (p. ex., sudation excessive, brûlures) et les pertes dans un 3e secteur (p. ex., la lumière intestinale en cas d'occlusion ou d'iléus intestinal).

La diminution de l'apport hydrique est fréquente dans les maladies bénignes telles que la pharyngite ou lors de maladies graves de toute nature. La diminution de l'apport hydrique est particulièrement problématique lorsque l'enfant vomit ou lorsque la fièvre et/ou la tachypnée augmentent les pertes insensibles. Elle peut également être la conséquence de négligences.

Physiopathologie

Tous les types de liquides perdus contiennent des électrolytes à des concentrations variées, une perte liquidienne est donc toujours accompagnée d'une certaine perte d'électrolytes. La quantité exacte et le type de perte d'électrolytes varie en fonction de la cause (p. ex., des quantités importantes de HCO3-peuvent être perdues par diarrhée, mais pas par vomissements). Cependant, le liquide perdu contient toujours une plus faible concentration de Na que le plasma. Ainsi, en l'absence de tout remplacement du liquide, la natrémie augmente (hypernatrémie). L'hypernatrémie provoque un mouvement de l'eau du compartiment intracellulaire et du compartiment interstitiel vers le compartiment intravasculaire, en aidant, au moins temporairement, à maintenir le volume vasculaire. Par le remplacement du liquide hypotonique (p. ex., oar de l'eau ordinaire), le Na sérique peut se normaliser, mais il peut également diminuer (hyponatrémie). L'hyponatrémie provoque un certain déplacement de liquide hors de l'espace intravasculaire dans l'interstitium, au détriment du volume vasculaire.

Symptomatologie

La symptomatologie varie selon le degré du déficit ( Formes cliniques de déshydratation) et selon la natrémie. En raison de la transition liquide hors de l'interstitium dans l'espace vasculaire, les enfants qui ont une hypernatrémie apparaissent plus malade (p. ex., avec les muqueuses très sèches, un aspect pâteux de la peau) pour un degré donné de perte d'eau que les enfants qui ont une hyponatrémie. Cependant, les enfants qui ont une hypernatrémie ont une meilleure hémodynamique (p. ex., moindre tachycardie et meilleure production d'urine) que les enfants qui ont une hyponatrémie, chez lesquels le liquide est sorti de l'espace vasculaire. Les enfants déshydratés présentant une hyponatrémie peuvent ne sembler que légèrement déshydratés jusqu'à ce que le collapsus cardiovasculaire et l'hypotension soient proches.

Formes cliniques de déshydratation

Gravité

Déficit hydrique en mL/kg (pourcentage du poids corporel)*

Signes

Nourrissons

Adolescents

Modérée

50 (5%)

30 (3%)

Signes typiques minimes mais possibilité de muqueuses buccales un peu sèches, augmentation de la soif, diurèse légèrement diminuée

Modérée

100 (10%)

50–60 (5–6%)

Muqueuses buccales sèches, tachycardie, diurèse très faible ou absente, léthargie, yeux et fontanelles enfoncés, perte de l'élasticité de la peau (signe du pli)

Grave

150 (15%)

70–90 (7–9%)

Même signes que dans le cas modéré avec un pouls rapide et filant; absence de larmes; cyanose; respiration rapide; temps de recoloration cutanée allongée; hypotension; peau marbrée; coma

*Des estimations standards pour les enfants entre l'âge d'un an et l'adolescence n'ont pas été établies. Pour les enfants entre ces 2 groupes d'âges, les médecins doivent estimer les valeurs entre celles des nourrissons et celles des adolescents et en se basant sur leur appréciation clinique.

Ces signes concernent les patients qui ont un taux de Na sérique normal; les manifestations cliniques peuvent différer en cas d'hyper- et d'hyponatrémie.

Diagnostic

  • Bilan clinique

D'une manière générale, la déshydratation est définie comme suit:

  • Légère: pas de trouble hémodynamique (environ 5% du poids corporel chez le nourrisson et 3% chez l'adolescent)

  • Modérée: tachycardie (environ 10% du poids corporel chez le nourrisson et 6% chez l'adolescent)

  • Sévère: hypotension avec diminution de la perfusion (environ 15% du poids corporel chez les nourrissons et 9% chez les adolescents)

Cependant, la prise en compte d'une association de symptômes et de signes pour évaluer la déshydratation est une méthode plus précise que la prise en compte d'un seul signe. Une autre méthode d'évaluation du degré de déshydratation en cas de déshydratation aiguë de l'enfant repose sur la perte de poids; toute perte de poids rapide > 1%/j est présumée due à une perte hydrique. Cependant, cette méthode suppose la connaissance d'un poids précis et récent avant la maladie. Les estimations parentales sont habituellement inexactes; une erreur de 1 kg chez un enfant de 10 kg entraîne une erreur de 10% dans le calcul du pourcentage de déshydratation, c.-à-d., la différence entre une déshydratation légère et sévère.

Les examens de laboratoire sont habituellement réservés à l'enfant gravemet malade, chez lequel les déséquilibres électrolytiques (p. ex., hypernatrémie, hypokaliémie, acidose ou alkalose métabolique) sont plus fréquents, et chez l'enfant qui a besoin d'une réhydratation IV. D'autres anomalies biologiques liées à la déshydratation comprennent une polyglobulie relative due à une hémoconcentration, une urée sérique élevée et une augmentation de la densité urinaire.

Traitement

  • Compensation des pertes liquidiennes (po si possible)

La meilleure approche thérapeutique prend en compte séparément les besoins liquidiens de réanimation, le déficit existant, les pertes persistantes et les besoins d'entretien. Le volume (p. ex., la quantité de liquide), la composition et la vitesse de remplacement peuvent différer pour chaque facteur. Les formules et les estimations utilisées fournissent une base de départ, mais le traitement nécessite le suivi continu des signes vitaux, de l'aspect clinique, de la diurèse, du poids et parfois la mesure des électrolytes sanguins.

L'American Academy of Pediatrics et l'OMS recommandent la thérapie substitutive par voie orale en cas de déshydratation légère à modérée. L'enfant qui présente une déshydratation sévère (p. ex., éléments en faveur d'une défaillance hémodynamique) doit bénéficier d'une réhydratation IV. Les enfants qui ne peuvent ou ne veulent pas boire ou ceux qui ont des vomissements répétés peuvent recevoir les liquides de remplacement po à petites doses de façon répétée, en IV, ou par sonde nasogastrique ( Réhydratation orale : Solutions).

Réanimation

En présence de signes d'hypoperfusion, un remplissage vasculaire par bolus de solutions isotoniques doit être effectué (p. ex., sérum physiologique à 0,9% ou solution de Ringer lactate). L'objectif est de rétablir le volume sanguin circulant pour restaurer la PA et la perfusion tissulaire. La phase de réanimation doit ramener les déshydratations modérées ou sévères à un déficit hydrique d’environ 8% du poids corporel. Si la déshydratation est modérée, 20 mL/kg (2% du poids) IV sont administrés en 20 à 30 min, ramenant le déficit de 10 à 8%. Si la déshydratation est sévère, parfois 3 bolus de 20 mL/kg seront nécessaires. L'objectif de la phase de réanimation hydrique est atteint lorsque la circulation périphérique est rétablie, lorsque la PA est restaurée et lorsque la fréquence cardiaque revient à la normale (chez un enfant non fiévreux).

Réhydratation

La perte liquidienne est estimée cliniquement comme décrit ci-dessus. Habituellement le déficit de Na approche 60 mEq/L de liquide perdu et le déficit en K est proche de 30 mEq/L de liquide perdu. La phase de réanimation doit ramener les déshydratations modérées ou sévères à un déficit proche de 8% du poids corporel; le déficit restant peut être corrigé en apportant 10 mL/kg (1% du poids)/h pendant 8 h. Comme la solution salée à 0,45% contient 77 mEq de Na par litre, il est habituel de la retenir comme solution de choix, en particulier chez les enfants souffrant de diarrhée parce que le contenu en électrolytes de la diarrhée est généralement de 50 à 100 mEq/L ( Déficits électrolytiques estimés selon la cause). La compensation en K (habituellement, par ajout de 20 à 40 mEq de K par litre de solution de réhydratation) ne doit pas commencer avant qu'une diurèse adéquate ne soit établie.

Les déshydratations du nouveau-né avec hypernatrémie sévère (p. ex., natrémie > 160 mEq/L) ou hyponatrémie (p. ex., natrémie < 120 mEq/L) nécessitent une rééquilibration particulière pour éviter des complications ( Hypernatrémie néonatale et Hyponatrémie néonatale).

Pertes persistantes

Le volume des pertes qui se poursuivent doit être mesuré directement (p. ex., sonde nasogastrique, cathéter, poids des selles) ou estimé (p. ex., 10 mL/kg pour chaque selle diarrhéique). La compensation doit être faite millilitre par millilitre perdu, à une vitesse adaptée à celle de la perte. Les pertes d'électrolytes peuvent être estimées selon leur source ou leur cause ( Déficits électrolytiques estimés selon la cause). Les pertes électrolytiques urinaires varient avec les apports et la cause de la déshydratation, mais elles doivent être mesurées si les déficits persistent malgré les apports de remplacement.

Besoins d'entretien

Les besoins hydro-électrolytiques liés au métabolisme de base doivent également être pris en compte. Les besoins de base sont liés au niveau d'activité métabolique et sont modifiés par la température corporelle. Les pertes insensibles (pertes d'eau libre par évaporation cutanée et par les voies respiratoires) sont responsables d'environ 1/3 du total des besoins en eau (légèrement plus chez le nourrisson et moins chez l'adolescent et l'adulte).

Le volume en est rarement déterminé avec exactitude, l'objectif étant d'apporter la quantité d'eau permettant au rein de ne pas avoir à trop concentrer ou diluer les urines. L'estimation la plus commune est la formule de Holliday-Segar, qui prend en compte le poids du patient pour calculer la dépense métabolique en kcal/24 h, qui est proche des besoins hydriques en mL/24 h ( Formule de Holliday-Segar pour les besoins hydriques de maintenance en fonction du poids). La formule de Holliday-Segar utilise 3 classes de poids parce que les changements de la dépense métabolique sont basés sur le poids. Des calculs plus complexes (p. ex., ceux qui utilisent la surface corporelle) sont rarement nécessaires. Ces volumes liquidiens d'entretien peuvent être administrés en perfusion séparée simultanée, de façon à ce que la vitesse de perfusion compensant les pertes antérieures et persistantes puisse être ajustée indépendamment de la vitesse de perfusion d'entretien.

Les estimations de base sont modifiées par une fièvre (augmentant de 12% pour chaque degré > 37,8° C), une hypothermie ou l'activité (p. ex., augmentées par une hyperthyroïdie ou un état de mal épileptique, diminuées par un coma).

La composition des solutés diffère de ceux utilisés pour remplacer le déficit et compenser les pertes persistantes. Selon la formule de Holliday-Segar, les patients ont besoin de Na 3 mEq/100 kcal/24 h (3 mEq/100 mL/24 h) et de K 2 mEq/100 kcal/24 h (2 mEq/100 mL/24 h). (Note: 2 à 3 mEq/100 mL/24 h est équivalent à une solution de 20 à 30 mEq/L). Ce besoin est satisfait en utilisant du sérum salé à 0,2 à 0,3% avec 20 mEq/L de K dans une solution de glucose à 5%. Cependant, la littérature récente suggère que les enfants déshydratés hospitalisés recevant une solution physiologique à 0,2% pour maintien de la volémie développent parfois une hyponatrémie, peut-être parce qu'ils libèrent d'importantes quantités d'hormone antidiurétique en raison de stimuli tels que le stress, les vomissements, la déshydratation et l'hypoglycémie, ce qui entraîne une augmentation de la rétention d'eau libre. En raison de cette possibilité d'hyponatrémie iatrogène, de nombreux centres utilisent à présent un liquide plus isotonique tel qu'une solution salée à 0,45% ou 0,9% pour l'entretien chez les enfants déshydratés en réservant la solution à 0,2% à l'entretien de routine chez les enfants non déshydratés, p. ex., ceux qui ont besoin de liquides IV, mais peuvent devoir ne rien prendre par la bouche avant un examen ou une procédure. L'hyponatrémie iatrogène peut être un problème plus important chez les enfants plus gravement malades et chez ceux qui sont hospitalisés après une chirurgie. Bien que le liquide approprié reste controversé, tous les médecins conviennent que le point important est de surveiller étroitement les patients déshydratés qui reçoivent des liquides IV. Les autres électrolytes (p. ex., Mg, Ca) ne sont pas ajoutés systématiquement. Il est inapproprié de remplacer les déficits et les pertes persistantes seulement en augmentant la quantité ou la vitesse de perfusion des liquides de maintenance.

Déficits électrolytiques estimés selon la cause

Cause

Sodium (mEq/L)

Potassium (mEq/L)

Diarrhée

Déshydratation isotonique

80

80

Déshydratation hypotonique

100

80

Déshydratation hypertonique

20

10

Sténose du pylore

80

100

Acidocétose diabétique

80

50

Formule de Holliday-Segar pour les besoins hydriques de maintenance en fonction du poids

Poids (kg)

Eau

Électrolytes (mEq/L H2O)

mL/j

mL/h

0–10 kg

100/kg

4/kg

Na 30, K 20

11–20 kg

1000 + 50/kg pour chaque kg > 10

40 + 2/kg pour chaque kg > 10

Na 30, K 20

> 20 kg

1500 + 20/kg pour chaque kg > 20

60 + 1/kg pour chaque kg > 20

Na 30, K 20

Exemple pratique

Un nourrisson âgé de 7 mois présente une diarrhée depuis 3 j avec une chute de poids l'ayant fait passer de 10 kg à 9 kg. L'enfant émet 1 selle diarrhéique q 3 h et refuse de boire. Des muqueuses sèches, une perte de l’élasticité de la peau (signe du pli), une oligurie sévère, une tachycardie, avec PA et un temps de recoloration cutané normaux, évoquent une déshydratation de 10%. La température rectale est de 37° C; Na sérique, 136 mEq/L; K, 4 mEq/L; Cl, 104 mEq/L; et HCO3, 20 mEq/L.

La quantité de liquide à apporter est estimée par la perte liquidienne déjà constituée, les pertes persistantes et les besoins d'entretien.

La perte liquidienne totale entraînant une perte de 1 kg de poids = 1 L.

Les pertes persistantes par diarrhée sont évaluées en pesant les couches avant mise en place et après la selle diarrhéique.

Les besoins d'entretien, par la méthode de Holliday-Segar basée sur le poids, sont de 100 mL/kg × 10 kg = 1000 mL/j = 1000/24 ou 40 mL/h.

Les pertes électrolytiques provoquées par la diarrhée chez un patient eunatrémique ( Déficits électrolytiques estimés selon la cause) sont estimées à 80 mEq de Na et 80 mEq de K.

Procédure

Réanimation

On administre un bolus initial de solution de Ringer lactate de 200 mL (20 mL/kg × 10 kg) en 30 min. Ceci compense 26 mEq du déficit estimé à 80 mEq de Na.

Déficits

Le déficit hydrique résiduel est de 800 mL (1000 initiaux − 200 mL de la réanimation) et celui de Na est de 54 mEq (80 26 mEq). Ce montant restant est administré au cours des 24 h qui suivent. Généralement, la moitié (400 mL) est administrée au cours des 8 premières heures (400 ÷ 8 = 50 mL/h) et l'autre moitié est administrée au cours des 16 heures suivantes (25 mL/h). Le liquide utilisé est du dextrose à 5%/solution physiologique à 0,45%. Ceci compense le déficit en Na (0,8 L × 77 mEq de Na/L = 62 mEq Na). Lorsque la diurèse est établie, le K est ajouté à une concentration de 20 mEq/L (par sécurité, on ne cherche pas à remplacer rapidement la totalité du déficit en K).

Pertes persistantes

Une solution glucosée à 5%/sérum salé à 0,45% est également utilisée pour compenser les pertes persistantes; le volume et le débit étant fixés d’après la quantité de diarrhée.

Apport liquidien d'entretien

Une solution glucosée à 5%/solution saline à 0,2% ou 0,45% est administrée à 40 mL/h avec 20 mEq/L de K ajoutée lorsque la diurèse est établie. Une autre méthode consiste à remplacer le déficit pendant les 8 premières heures suivi de l'apport d'entretien de toute une journée au cours des 16 h suivantes (c.-à-d., 60 mL/h); 24 h de liquide d’entretien administré en 16 h réduit mathématiquement de 1,5 fois le volume habituel d’entretien et évite le recours à des perfusions simultanées (qui peuvent nécessiter 2 pompes de contrôle des débits).

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