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Bactériémie occulte et la fièvre sans source apparente chez les nourrissons et les jeunes enfants

Par Geoffrey A. Weinberg, MD, Professor of Pediatrics;Director, Clinical Pediatric Infectious Diseases and Pediatric HIV Program, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;Golisano Children’s Hospital

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La bactériémie occulte est la présence de bactéries dans le sang du jeune enfant fébrile qui ne présente aucun foyer infectieux apparent et semble en bonne santé. Le diagnostic repose sur l'hémoculture et l'exclusion de l'infection focale de la peau. Le traitement repose sur les antibiotiques, à l’hôpital ou en ambulatoire; les enfants sont traités en attendant les résultats des hémocultures.

Les causes, l'évaluation et la prise en charge d'une éventuelle bactériémie occulte varient selon l'âge et le statut de vaccination des enfants. Voir aussi Fièvre chez le nourrisson et l'enfant.

Enfants de 3 à 36 mois d'âge

À l'ère précédant les vaccins conjugués, environ 3 à 5% des enfants âgés de 3 à 36 mois qui avaient une maladie fébrile (température 39° C) et aucune anomalie localisée (p. ex., fièvre sans source) présentaient une bactériémie occulte. En revanche, les enfants de > 36 mois qui avaient une bactériémie avaient presque toujours une aspect malade et avaient une foyer d'infection identifiable (c'est-à-dire, non occulte). La majorité (80%) des bactériémies occultes avant la vaccination systématique par vaccin conjugué était provoquée par Streptococcus pneumoniae. Un pourcentage plus faible (10%) était provoqué par Haemophilus influenzae de type b et un pourcentage encore plus faible (5%) par Neisseria meningitidis.

Une bactériémie occulte doit être crainte car environ 5 à 10% des enfants développent des infections bactériennes graves, typiquement définies comme un sepsis, une méningite, et une infection urinaire, mais aussi une arthrite septique et une ostéomyélite. Ces infections pourraient être minimisées par l'identification et le traitement précoces de la bactériémie. La probabilité du passage à une maladie focale grave dépend de la cause: 7 à 25% en cas de bactériémie à H. influenzae de type b (Hib), mais 4 à 6% en cas de bactériémie à S. pneumoniae.

Actuellement aux États-Unis, la vaccination systématique des nourrissons par des vaccins polysaccharidiques conjugués contre S. pneumoniae et H. influenzae de type b a éliminé > 99% des infections à H. influenzae de type b et substantiellement réduit (de ≥ 70%) les infections invasives à S. pneumoniae. Ainsi, dans ce groupe d'âge, la bactériémie occulte est devenue rare, sauf chez les enfants mal ou non vaccinés et chez les enfants présentant un déficit immunitaire.

Enfants de < 3 mois d'âge

En revanche, les nourrissons fébriles de < 3 mois d'âge continuent d'avoir un plus grand risque d'infection bactérienne grave que les nourrissons plus âgés, environ 8 à 10%. Dans le passé, les infections bactériennes graves chez les nourrissons de < 3 mois d'âge étaient le plus souvent causées par Streptococcus du groupe B β-hémolytique, S. pneumoniae, et H. influenzae type b. Cependant, la chimioprophylaxie pendant le travail chez les femmes enceintes colonisées par le Streptococcus β-hémolytique de groupe B a réduit de > 80% les infections précoces par streptocoque du groupe B (infections survenant à < 7 jours d'âge). En outre, la vaccination de routine conjuguée a diminué la colonisation entre frères et sœurs plus âgés vaccinés contre S. pneumoniae et H. influenzae type b de telle sorte que le taux d'infections bactériennes graves causées par ces microrganismes a diminué aussi (immunité).

Notamment, l'infection streptococcique de groupe B d'apparition tardive (survenant à > 7 jours d'âge) n'est pas affectée par la chimioprophylaxie pendant le travail, et d'autres maladies bactériennes graves telles que des infections urinaires (le plus souvent causées par Escherichia coli) et occasionnellement par une bactériémie à Salmonella continuent d'être des causes importantes de fièvre sans source apparente à l'examen clinique chez les nourrissons de < 3 mois.

Symptomatologie

Le principal symptôme de bactériémie occulte est la fièvre, température 39° C ( 38° C pour les nourrissons de < 3 mois). Par définition, les enfants atteints d'une maladie focale apparente (p. ex., toux, dyspnée et crépitations pulmonaires suggérant une pneumonie; un érythème cutané évoquant une cellulite ou une arthrite septique) sont exclus (c'est-à-dire, parce que leur maladie n'est occulte). Un aspect toxique (p. ex., léthargie et apathie, signes d’une mauvaise perfusion périphérique, cyanose, hypoventilation marquée ou hyperventilation), évoque un sepsis ou un choc septique; la bactériémie chez ces enfants n’est pas non plus classée comme occulteou fièvre sans source. Cependant, le sepsis au stade précoce peut être difficile à distinguer de la bactériémie occulte.

Diagnostic

  • Hémocultures

  • ECBU

  • Numération formule sanguine

  • Parfois, d'autres examens en fonction de l'âge et des circonstances cliniques

Le diagnostic de bactériémie nécessite des hémocultures; idéalement, deux prélèvements sont prélevés à partir de sites séparés, ce qui contribue à minimiser le problème des faux positifs dus à des contaminants de peau et les résultats doivent être disponibles en moins de 24 h.

Les recommandations concernant les tests ainsi que le choix des tests varient avec l'âge, la température et l'aspect clinique; l'objectif est de minimiser les tests sans manquer une infection bactérienne grave. Les enfants qui présentent des indications d'infection focale à l'anamnèse ou à l'examen clinique sont évalués sur la base de ces signes.

Lorsqu'ils sont disponibles, des tests diagnostiques rapides pour les entérovirus, le virus respiratoire syncytial et le virus de la grippe sont utiles dans l'évaluation des nourrissons présentant une fièvre sans cause apparente; en effet, la fièvre chez les enfants dont le test est positif pour ces virus est probablement due à l'un d'entre eux et quasiment aucun, voire aucun autre test, n'est utile pour détecter des infections bactériennes graves. Il existe aussi des tests rapides pour d'autres virus, mais ils n'ont pas été suffisamment étudiés pour justifier d'utiliser leurs résultats pour modifier les tests de détection des infections bactériennes graves.

Chez les enfants qui présentent une infection bactérienne grave, la NFS montre habituellement une élévation du nombre des globules blancs; cependant, seuls environ 10% des enfants qui ont une numération des globules blancs > 15 000/μL sont bactériémiques, la spécificité est donc faible. Les marqueurs inflammatoires de phase aiguë (p. ex., VS, protéine C réactive avec ou sans procalcitonine) sont utilisés par certains mais n’apportent que peu d’informations; certains pensent que des taux élevés de procalcitonine peuvent être plus spécifiques en cas de maladie grave. Chez l'enfant de < 3 mois, une numération des bandes > 1500/μL et une numération des globules blancs soit basse (< 5000/μL) soit élevée (> 15 000/μL) peut indiquer une bactériémie.

Enfants de 3 à 36 mois d'âge

Il est important de noter que tout nourrisson fébrile, indépendamment de son historique de vaccination, qui semble gravement malade ou toxique nécessite une évaluation clinique et un bilan biologique complets (NFS, hémocultures, ECBU, ponction lombaire et, dans la plupart des cas, hospitalisation avec un traitement antimicrobien empirique). Les nourrissons fébriles non vaccinés, sous-vaccinés et immunodéprimés dans cette tranche d'âge sont plus sensibles à l'infection bactérienne grave que leurs pairs et ont généralement besoin de la même évaluation clinique et du même bilan biologique complets pour rechercher une infection bactérienne grave, ainsi que des antibiotiques empiriquement prescrits. Les enfants qui ont une dyspnée ou une saturation de l'O2 basse doivent également subir une radiographie pulmonaire.

Chez les nourrissons fébriles de 3 à 36 mois précédemment vaccinés qui semblent en bonne santé (sans signe «toxique»), le risque de bactériémie est à présent aussi faible ou plus faible que le taux d'hémocultures fausses positives dus aux contaminants cutanés, ce qui conduit de nombreux experts à renoncer à effectuer des hémocultures chez ces enfants. Cependant, une analyse d'urine avec examen microscopique et ECBU est généralement recommandé, mais non des examens de laboratoire supplémentaires (p. ex., NFS, radiographie du thorax). Bien que la grande majorité de ces enfants soit atteint d'une infection virale, un très petit nombre d'enfants apparemment bien portants ont un début d'infection bactérienne grave, c'est pourquoi il faut recommander aux soignants de surveiller les symptômes chez l'enfant, d'administrer des antipyrétiques et d'effectuer un suivi avec le clinicien (par visite ou téléphone, selon les circonstances et la fiabilité des soignants) sur une période de 24 à 48 h. Les enfants qui s'aggravent ou restent fébriles doivent subir des tests (p. ex., NFS, hémocultures, éventuellement une radiographie pulmonaire ou une ponction lombaire).

Enfants de < 3 mois d'âge

Les nourrissons paraissant toxiques ou gravement malades doivent subir un bilan clinique immédiat et un prélèvement de sang, d'urine et des cultures de liquide céphalo-rachidien et une hospitalisation pour antibiothérapie empirique. Contrairement aux nourrissons plus âgés, chez ceux de < 3 mois d'âge, un aspect clinique non toxique ne permet pas systématiquement le report des tests.

Des algorithmes ont été développés pour permettre de guider l'évaluation des nourrissons dans ce groupe d'âge (pour un exemple, Bilan et prise en charge d'un nourrisson fébrile âgé de < 3 mois.). En utilisant l'algorithme, de nombreux experts considèrent un âge < 30 jours comme pouvant être par lui-même un critère de haut risque (et donc les hospitaliser systématiquement et faire des examens supplémentaires), alors que d'autres ne le considèrent pas et traitent le cas de tous les nourrissons de < 90 jours d'âge en utilisant les mêmes critères. Cet algorithme est sensible dans le cas des infections bactériennes graves mais relativement non spécifique. Compte tenu de l'incidence relativement faible des infections bactériennes graves chez les jeunes enfants fébriles, ces recommandations ont une bonne valeur prédictive négative mais une mauvaise valeur prédictive positive ( Compréhension des examens médicaux et des résultats des examens : Caractéristiques des tests), les rendant beaucoup plus efficaces pour identifier les enfants à faible risque d'infection qui peuvent être traités par simple surveillance (c'est-à-dire, des infections bactériennes graves ou une bactériémie étant éliminées) plutôt que pour identifier les enfants qui présentent de vraie infections bactériennes graves ou bactériémies.

Bilan et prise en charge d'un nourrisson fébrile âgé de < 3 mois.

Traitement

  • Antibiotiques (empiriquement, pour certains patients en attendant les résultats de la culture, ainsi que chez les patients dont les cultures sont positives)

  • Antipyrétiques pour l'inconfort

  • Une hydratation adéquate (en raison de l'augmentation des pertes dues à la fièvre et d'une possible anorexie, hydratation po si possible, sinon parentérale)

L'enfant traité par des antibiotiques avant que la bactériémie ne soit confirmée par l'hémoculture semble moins susceptible de développer des infections focales, mais les données sont contradictoires. Cependant, du fait de la faible incidence globale de la bactériémie, de nombreux enfants recevraient un traitement inutile si tous ceux qui avaient été testés étaient empiriquement traités. Comme mentionné ci-dessus, la prise en charge varie en fonction de l'âge et d'autres facteurs cliniques.

Quel que soit l'âge, tous les enfants sont réexaminés à 24 et à 48 h. En cas de fièvre persistante, d'hémocultures ou d'ECBU positifs, on pratiquera des cultures supplémentaires chez les patients qui n'ont déjà été traités et on hospitalisera le patient pour rechercher un éventuel sepsis et pour instituer une antibiothérapie parentérale. Si de nouveaux signes d'infection locale sont mis en évidence lors du réexamen, l'évaluation et le traitement sont dirigés par les résultats.

Enfants de 3 à 36 mois d'âge

Des antipyrétiques dosés en fonction du poids sont administrés. Les antibiotiques ne sont administrés que si les cultures sont positives. Pour l'infection des voies urinaires, les enfants apparaissant en bonne santé peuvent recevoir des antibiotiques pour une infection urinaire po en externe; d'autres (p. ex., ceux qui semblent plus malades) peuvent nécessiter une hospitalisation pour un traitement antibiotique par voie parentérale.

Enfants de < 3 mois d'âge

Une procédure de prise en charge avant les résultats de la culture qui est souvent utilisée ( Bilan et prise en charge d'un nourrisson fébrile âgé de < 3 mois.) réduit l'utilisation d'antibiotiques chez la plupart des nourrissons fébriles qui n'ont pas d'infection bactérienne grave et permet d'administrer des antibiotiques rapidement à ceux qui en ont besoin. Si l'ECBU suggère une infection des voies urinaires, les enfants en apparente bonne santé peuvent recevoir po des antibiotiques pour une infection urinaire en consultation externe; d'autres (p. ex., ceux qui semblent plus malades) peuvent devoir être hospitalisés pour administrer des antibiotiques par voie parentérale.

À noter que certains experts préfèrent hospitaliser tous les nourrissons fébriles de < 1 mois d'âge, pratiquer un bilan complet avec des hémocultures, un ECBU et une culture du LCR, et administrent des antibiotiques par voie parentérale (p. ex., la ceftriaxone) dans l'attente des résultats des cultures parce que les nourrissons fébriles de < 1 mois d'âge sont le groupe d'âge qui a l'incidence des infections bactériennes graves la plus élevée.

Points clés

  • Les nourrissons fébriles et les jeunes enfants d'âge < 36 mois qui ont été vaccinés de manière appropriée par Hib et les vaccins antipneumococciques conjugués et qui semblent en bon état général et n'avoir aucun foyer apparent d'infection, n'ont très probablement pas de bactériémie occulte ou d'infection bactérienne grave (p. ex., sepsis, méningite).

  • Effectuer des hémocultures (2 prélèvements à partir de 2 sites distincts) pour diagnostiquer une bactériémie occulte chez les enfants fébriles sélectionnés.

  • Tous les nourrissons fébriles de < 36 mois d'âge doivent être évalués à la recherche d'une infection urinaire par un ECBU parce infection urinaire est à présent la cause la plus fréquente d'infections bactériennes graves avec fièvre.

  • Les enfants d'apparence toxique (et peut-être tous les nourrissons fébriles de < 1 mois d'âge) doivent également subir des hémocultures et des cultures de liquide céphalo-rachidien et être hospitalisés pour une antibiothérapie empirique.

  • Chez les enfants de 3 mois à 36 mois qui ont une température ≥ 39° C et qui ont été vaccinés de manière appropriée, les examens autres que l'ECBU ne sont pas indiqués si leur état général est satisfaisant; d'autres doivent subir des examen qui sont fonction des signes cliniques et d'autres circonstances (p. ex., test viral rapide pour le virus de la grippe, le virus respiratoire syncytial, et les entérovirus pendant les saisons appropriées).

  • Chez les nourrissons de < 3 mois qui ont une température ≥ 38° C, un bon aspect clinique n'exclue pas complètement une infection bactérienne grave, donc des examens, dont un ECBU, une NFS, et des hémocultures, et, le cas échéant (en fonction de l'épidémiologie locale et la saison), des tests viraux éventuellement rapides pour le virus de la grippe, le virus respiratoire syncytial, et entérovirus, sont indiqués dans tous les cas dans cette tranche d'âge.

  • Les nourrissons à faible risque, sans signes de toxicité, nécessitent un suivi étroit s'ils ne sont pas traités par des antibiotiques.

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