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Infections urinaires chez l'enfant

Par Geoffrey A. Weinberg, MD, Professor of Pediatrics;Director, Clinical Pediatric Infectious Diseases and Pediatric HIV Program, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;Golisano Children’s Hospital

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L'infection des voies urinaires est définie par la présence de 5 × 104 colonies/mL dans un prélèvement d'urines recueilli par sondage ou, chez le grand enfant, par prélèvements répétés avec 105 colonies/mL. Chez le jeune enfant, les infections urinaires sont fréquemment associées à des anomalies anatomiques. Une infection urinaire peut provoquer une fièvre, un retard de croissance, des douleurs de l'hypochondre et des signes de sepsis, en particulier chez le jeune enfant. Le traitement repose sur les antibiotiques. Un suivi par imagerie des voies urinaires est effectué.

L'infection urinaire peut impliquer les reins et/ou la vessie. Les infections sexuellement transmissibles de l'urètre (p. ex., urétrite gonococcique ou à Chlamydia), bien qu'impliquant le tractus urinaire, ne sont généralement pas appelées infections urinaires.

Les mécanismes qui permettent de maintenir la stérilité normale des voies urinaires comprennent l'acidité urinaire, le libre écoulement de l'urine, la normalité des mécanismes de vidange, l'intégrité des valves urétérales et urétrales, les défenses immunologiques et les barrières muqueuses. Une anomalie de l'un de ces mécanismes prédispose aux infections urinaires.

Étiologie

À l’âge de 6 ans, 3 à 7% des filles et 1 à 2% des garçons ont eu une infection urinaire. Le pic d'âge des infections urinaires est bimodal, avec un pic au cours de la petite enfance et un autre entre les âges de 2 à 4 ans (au moment de la formation à la propreté pour de nombreux enfants). Le ratio fille:garçon va de 1:1 à 1:4 au cours des 2 premiers mois de vie (les estimations varient, probablement du fait des proportions différentes des sujets de sexe masculin non circoncis dans les groupes d'étude et de l'exclusion des nourrissons présentant des anomalies urologiques qui sont actuellement plus fréquemment diagnostiquées in utero par échographie prénatale). Le ratio fille:garçon augmente rapidement avec l'âge, soit environ de 2:1 entre 2 mois et 1 an, 4:1 au cours de la 2e année, et > 5:1 après 4 ans. Chez les filles, les infections sont habituellement ascendantes et entraînent moins souvent une bactériémie. L'incidence plus élevée des infections chez la fille au-delà de la petite enfance est attribuée à la taille inférieure de l'urètre féminin et à la circoncision chez le garçon.

Les facteurs favorisants chez les jeunes enfants comprennent

  • Les malformations et les obstructions des voies urinaires

  • Prématurité

  • Cathéters urinaires à demeure

  • Chez les garçons, absence de circoncision

Les autres facteurs favorisants chez les jeunes enfants sont la constipation et la maladie d'Hirschsprung.

Les facteurs prédisposants chez l'enfant plus âgé comprennent

  • Diabète

  • Traumatisme

  • Chez la femme, rapports sexuels

Anomalies des voies urinaires chez l'enfant

Les infections urinaires chez l'enfant sont les marqueurs d'une possible anomalie des voies urinaires (p. ex., obstruction, vessie neurogène, duplication urétérale); ces anomalies sont particulièrement susceptibles d’entraîner des infection récidivantes si un reflux vésico-urétéral est présent. Environ 20 à 30% des nourrissons et des jeunes enfants âgés de 12 à 36 mois qui ont une infection urinaire ont un reflux vésico-urétéral. Plus l'enfant est jeune lors de la première infection urinaire, plus grande est la probabilité de reflux vésico-urétéral. Le reflux vésico-urétéral est classé par grade ( Classification par grade des reflux vésico-urétéraux*).

Les infections urinaires récurrentes sont clairement associées au reflux vésico-urétéral, en particulier de grades supérieurs. Cette association est probablement due à deux facteurs, que le reflux vésico-urétéral prédispose à l'infection et que les infections récidivantes peuvent aggraver le reflux vésico-urétéral. La contribution relative de chaque facteur chez les enfants qui ont des infections urinaires récidivantes est mal connue. En cas de reflux plus grave, les enfants pourraient présenter un risque d'HTA et d'insuffisance rénale plus élevé (à cause des infections répétées et une pyélonéphrite chronique), mais les preuves ne sont pas concluantes ( Infections urinaires chez l'enfant : Reflux vésico-urétéral).

Classification par grade des reflux vésico-urétéraux*

Grade

Caractéristiques

I

Seuls les uretères sont impliqués, mais pas le bassinet rénal.

II

Le reflux atteint le bassinet du rein, mais les calices ne sont pas dilatés.

III

L'uretère et bassinet du rein sont dilatés, avec peu ou pas d'émoussement des calices.

IV

La dilatation augmente, et l'angle aigu des culs-de-sac caliciels est effacé.

V

L'uretère, le bassin et les calices sont grossièrement dilatés.

Les impressions papillaires sont fréquemment absentes.

*Tel qu'il est défini par l'International Reflux Study Committee.

Microrganismes

De nombreux microrganismes sont en cause dans l'infection des voies urinaires anatomiquement anormales.

Dans les voies urinaires relativement normales, les agents pathogènes les plus fréquents sont

  • Souches d'Escherichia coli possédant des facteurs spécifiques d'adhésion à l'épithélium transitionnel de la vessie et des uretères

E. coli est en cause dans > 80 à 90% des infections urinaires de l'enfant.

Les autres cas sont dus à d'autres entérobactéries Gram négatives, en particulier Klebsiella, Proteus mirabilis, et Pseudomonas aeruginosa. Les entérocoques (streptocoques du groupe D) et les staphylocoques coagulase négatif (p. ex., Staphylococcus saprophyticus) sont les microrganismes Gram positifs les plus fréquemment impliqués.

Les champignons et les mycobactéries sont des causes rares, qui se produisent chez le patient immunodéprimé.

Les adénovirus provoquent rarement des infections urinaires et quand tel est le cas, l'affection est généralement une cystite hémorragique, le plus souvent chez les hôtes immunodéprimés.

Symptomatologie

Chez le nouveau-né, la symptomatologie de l'infection des voies urinaires n'est pas spécifique et comprend une prise alimentaire insuffisante, une diarrhée, un retard de croissance, des vomissements, un léger ictère (qui correspond généralement à une augmentation de la bilirubine), une léthargie, une fièvre et une hypothermie. Un sepsis néonatal peut se développer.

Les nourrissons et les enfants de < 2 ans qui ont des infections urinaires peuvent également présenter initialement des signes mal localisés, tels qu'une fièvre, des symptômes digestifs (p. ex., vomissements, diarrhée, douleurs abdominales) ou une mauvaise odeur des urines. Environ 4 à 10% des nourrissons fébriles sans signes de localisation présentent une infection urinaire.

Chez l'enfant de >2 ans, le tableau le plus classique est la cystite ou la pyélonéphrite. Les symptômes de cystite comprennent une dysurie, une pollakiurie, une hématurie, une rétention d'urine, des douleurs sus-pubiennes, des mictions impérieuses, un prurit, une incontinence, une odeur nauséabonde de l'urine, une énurésie. Les symptômes de pyélonéphrite comprennent une fièvre élevée, des frissons, des douleurs et une sensibilité de l'angle costovertébral.

Les signes cliniques suggérant des anomalies associées du tractus urinaire comprennent les tuméfactions abdominales, l'hypertrophie des reins, des anomalies de l'orifice urétral, des signes de malformations rachidienne inférieure. La diminution de la force du jet urinaire peut être le seul indice d'obstruction ou de vessie neurogène.

Diagnostic

  • Analyse et mise en culture des urines

  • Souvent, imagerie des voies urinaires

Analyses d'urine

Un diagnostic d'infection des voies urinaires fiable nécessite la présence de pyurie à l'ECBU et une culture bactérienne positive dans l'urine correctement recueillie, avant d'administrer un antimicrobien. Un diagnostic d'infection urinaire probable peut être posé par la présence de pyurie à l'analyse des urines dans l'attente des résultats de l'ECBU. La plupart des médecins obtiennent l'urine par le cathétérisme transurétral chez le nourrisson et le jeune enfant, réservant la ponction vésicale sus-pubienne au garçon présentant un phimosis modéré à sévère. Les deux méthodes nécessitent une certaine compétence technique, mais le cathétérisme est moins invasif, légèrement plus sûr et a une sensibilité de 95% et une spécificité de 99% comparée à la ponction sus-pubienne. Les prélèvements obtenus sur poche urinaire ne sont pas fiables et ne doivent pas être employés pour le diagnostic.

Les résultats de la culture d'urine sont interprétés en fonction des comptages de colonies. Si l'urine est obtenue par cathétérisme ou aspiration sus-ubienne , 5 × 104 colonies/mL affirment habituellement l'infection urinaire. Les prélèvements par la méthode du milieu de jet sont importants lorsque le nombre d'unités formant des colonies d'un seul pathogène (c'est-à-dire, non pas le nombre total de germes de la " flore mixte ") est 105/mL. Cependant, les enfants symptomatiques peuvent parfois avoir une infection urinaire en dépit du faible nombre d'unités formant des colonies sur les cultures d'urine. L'urine doit être examinée et mise en culture (ECBU) aussitôt que possible ou stockée à 4° C si un retard > 10 min est prévisible. Parfois, une infection urinaire peut exister malgré un nombre d'unités formant des colonies inférieur à celui indiqué dans les recommandations, probablement du fait d'un traitement antibiotique antérieur, d'une urine très diluée (gravité spécifique < 1,003) ou d'un obstacle à l'écoulement d'une urine nettement infectée. Les hémocultures stériles excluent généralement une infection urinaire sauf si l'enfant a reçu des antibiotiques ou si l'urine est contaminée par un produit de nettoyage antibactérien de la peau.

L'examen microscopique de l'urine est très utile mais ne permet pas un diagnostic de certitude. Une pyurie (> 3 GB/champ à fort grossissement, dans le culot de sédimentation urinaire) a une sensibilité d'environ 96% pour le diagnostic des infections des voies urinaires et 91% spécifiques. Relever le seuil de pyurie à > 10 globules blancs/champ à fort grossissement dans le sédiments urinaire centrifugé diminue la sensibilité à 81%, mais est plus spécifique (97%). Une numération des globules blancs (à l'hématocytomètre) > 10/μL dans l'urine non centrifugée a une plus grande sensibilité (90%) mais n'est pas utilisée par de nombreux laboratoires. La présence de bactéries à l'analyse d'urine centrifugée ou non a une sensibilité d'environ 80% à 90%, mais une spécificité de seulement 66%; la coloration de Gram de l'urine pour détecter la présence de bactéries a une sensibilité d'environ 80% et une spécificité d'environ 80%.

Les tests par bandelettes sur l'urine pour détecter des bactéries gram-négatives (test des nitrites) ou des globules blancs (test de l'estérase leucocytaire) sont généralement effectués ensemble; si les deux sont positifs, la sensibilité diagnostique pour l'infection urinaire est d'environ 93 à 97% et la spécificité est d'environ 72 à 93%. La sensibilité est inférieure pour chaque test individuel, en particulier pour le test des nitrites (environ 50% de sensibilité), car plusieurs heures peuvent être nécessaires pour que le métabolisme des bactéries produise des nitrites et la détection des nitrites est entravée par la miction fréquente chez les enfants. La spécificité du test des nitrites est très élevée (environ 98%); un résultat positif sur un prélèvement d’urine fraîchement émise est hautement prédictif d'infection urinaire. La sensibilité du test de l'estérase leucocytaire est de 83 à 96% et sa spécificité est de 78 à 90%.

Différencier une infection urinaire haute d'une infection urinaire basse peut être difficile. Une fièvre élevée, une douleur de la fosse lombaire et une pyurie macroscopique avec des cylindres indiquent une pyélonéphrite; un niveau de protéine C-réactive élevé est souvent également être associé à une pyélonéphrite. Cependant, nombre d'enfants chez qui cette symptomatologie est absente ont une infection urinaire haute. Les tests servant à distinguer les infections supérieures des inférieures ne sont pas indiqués dans la plupart des situations cliniques, car le traitement n'en n'est pas modifié.

Analyses de sang

Une NFS et des tests de l'inflammation (p. ex., VS, protéine C réactive) permettent de diagnostiquer une infection en présence de signes urinaires limites. Certains experts mesurent l'urée et la créatinine lors de la première infection urinaire. Les hémocultures sont indiquées chez le nourrisson en cas d'infection urinaire et chez l'enfant de > 1 à 2 ans qui semble toxique.

Imagerie des voies urinaires

Nombre d'anomalies rénales ou urologiques majeures sont à présent diagnostiquées in utero par l'échographie prénatale systématique, mais un résultat normal n'exclut pas la possibilité d'anomalies anatomiques. Ainsi, l'échographie rénale et de la vessie est généralement effectuée chez les enfants de < 3 ans après leur première infection urinaire fébrile. Certains réalisent l'imagerie sur les enfants jusqu'à 7 ans ou plus âgés.

L'échographie rénale et vésicale permet d'exclure l'obstruction et l'hydronéphrose chez les enfants fébriles qui ont une infection urinaire et est généralement effectuée dans la semaine suivant le diagnostic d'infection urinaire chez le nourrisson. L'échographie est réalisée dans les 48 h si les nourrissons ne répondent pas rapidement aux antimicrobiens ou si leur maladie est particulièrement grave. Chez les enfants un peu plus grands, l'échographie peut être réalisée dans les quelques semaines qui suivent le diagnostic d'infection des voies urinaires.

L'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle et la cystographie isotopique sont plus performantes que l'échographie pour détecter un reflux vésico-urétéral et des anomalies anatomiques et précédemment elles étaient recommandées chez la plupart des enfants après une première infection des voies urinaires. Cependant, l'urétrocystographie permictionnelle et la cystographie radio-isotopique impliquent une exposition au rayonnements et sont plus inconfortables que l'échographie. En outre, le rôle joué par le reflux vésico-urétéral dans le développement de la maladie rénale chronique est en pleine réévaluation, ce qui rend le diagnostic immédiat de reflux vésico-urétéral moins urgent. Ainsi, l'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle n'est plus systématiquement recommandée après la première infection urinaire chez l'enfant, surtout si l'échographie est normale et si l'enfant réagit rapidement à un traitement antibiotique. L'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle est réservée généralement aux enfants qui présentent les signes suivants:

  • Anomalies échographiques (p. ex., cicatrices, hydronéphrose significative, preuve d'uropathie obstructive ou suggestion de reflux vésico-urétéral)

  • Complexe d'infection urinaire (c'est-à-dire, une forte fièvre persistante, un microrganisme autre qu'E. coli)

  • Infections urinaires fébriles récidivantes

Si une urétrocystographie permictionnelle mictionnelle doit être effectuée, elle le sera au plus tôt après la réponse clinique, généralement vers la fin du traitement, lorsque la réactivité de la vessie a disparu et que la stérilité des urines a été obtenue. Si l'imagerie n'est pas programmée avant la fin du traitement, l'enfant doit continuer les antibiotiques à dose prophylactique jusqu'à ce qu'un reflux vésico-urétéral soit exclu.

La scintigraphie est à présent principalement utilisée pour détecter les signes de cicatrices rénales. Elle utilise l'acide dimercaptosuccinique marqué au technétium-99m (DMSA), qui visualise le parenchyme rénal. La scintigraphie au DMSA (acide dimercaptosuccinique) n'est pas un test de routine, mais il peut être effectué si les enfants présentent des facteurs de risque tels que des résultats d'échographie anormaux, une forte fièvre et des microrganismes autres qu'E. coli.

Pronostic

Il est rare qu'un enfant correctement traité et suivi évolue vers une insuffisance rénale, à moins qu'il ne présente des anomalies des voies urinaires dont la correction est impossible. Cependant, des infections répétées, notamment en cas de reflux vésico-urétéral suspecté (mais non prouvé), peuvent entraîner une sclérose rénale, qui peut évoluer vers une HTA et une néphropathie terminale. Chez l'enfant qui présente un reflux vésico-urétéral de haut grade, une sclérose rénale à long terme est détectée 4 à 6 fois plus souvent qu'en cas de reflux vésico-urétéral de bas grade et 8 à 10 fois plus souvent qu'en l'absence de reflux vésico-urétéral.

Traitement

  • Antibiotiques

  • Dans le cas de reflux vésico-urétéraux sévères, parfois prophylaxie antibiotique et réparation chirurgicale

Le traitement des infections urinaires vise à éliminer l'infection aiguë, à éviter le sepsis et à préserver la fonction parenchymateuse rénale. Une antibiothérapie présomptive est instaurée chez tous les enfants qui ont ou non une apparence toxique et qui présentent une probable infection urinaire (estérase leucocytaire ou nitrites positifs, ou pyurie au microscope). D'autres peuvent attendre les résultats de l'ECBU, qui sont importants pour confirmer le diagnostic d'infection urinaire et donner des résultats de sensibilité aux antimicrobiens.

Chez le nourrisson de 2 mois à 2 ans présentant un état toxique, une déshydratation ou une incapacité à retenir les apports oraux, des antibiotiques parentéraux sont administrés, généralement une céphalosporine de 3e génération (p. ex., la ceftriaxone, 75 mg/kg IV/IM q 24 h, céfotaxime 50 mg/kg IV q 6 ou 8 h). Une céphalosporine de 1ère génération (p. ex., céfazoline) peut être utilisée si les microrganismes pathogènes locaux caractéristiques sont connus pour y être sensibles. Les aminosides (p. ex., gentamicine), bien que potentiellement néphrotoxiques, sont utiles dans les infections urinaires complexes (p. ex., anomalies du tractus urinaire, présence de cathéters à demeure, infections urinaires récidivantes) contre les bacilles Gram négatifs potentiellement résistants tels que Pseudomonas.

Si les hémocultures sont négatives et si la réponse clinique est favorable, une antibiothérapie orale appropriée (p. ex. cefixime, céphaléxine, triméthoprime/sulfaméthoxazole [TMP/SMX], amoxicilline/acide clavulanique ou chez des enfants sélectionnés, tels que ceux d'âge > 1 an qui ont une infection urinaire compliquée à E. coli, P. aeruginosa, ou à d'autres bactéries Gram négatives multirésistantes, une fluoroquinolone) sélectionnée en fonction de la sensibilité microbienne peut être utilisée pour compléter un traitement de 7 à 14 jours. Une mauvaise réponse clinique évoque un microrganisme résistant ou une lésion obstructive et nécessite une évaluation en urgence avec échographie et culture d'urine répétées.

Chez le nourrisson non toxique, non déshydraté et chez l'enfant en mesure de retenir les apports oraux, des antibiotiques po peuvent être initialement administrés. Le médicament de choix est le TMP/SMX, 5 à 6 mg/kg (du composant TMP) bid. Les alternatives comprennent les céphalosporines telles que le céfixime 8 mg/kg une fois/jour, la céphalexine 25 mg/kg qid. ou l'amoxicilline/l'acide clavulanique 15 mg/kg/dose tid. Le traitement est modifié en fonction des résultats des cultures et de l'antibiogramme. Le traitement est typiquement poursuivi pendant 7 à 14 jours. L'ECBU est répété 2 à 3 jours après le début du traitement seulement si son efficacité n'est pas cliniquement évidente.

Reflux vésico-urétéral

On a longtemps estimé qu'une antibiothérapie préventive réduisait les récidives d'infection urinaire et évitait les lésions rénales et elle doit être débutée après le premier ou le deuxième épisode d'infection urinaire fébrile chez les enfants porteurs d'un reflux vésico-urétéral. Cependant, cette conclusion ne repose pas sur des essais contrôlés par placebo à long terme (important car il a été observé qu'une grande partie du reflux vésico-urétéral s'atténue avec le temps, lorsque les enfants grandissent). Un grand essai récent, contrôlé, le Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) (1), a montré que la prophylaxie antibiotique par TMP/SMX réduisait les récidives d'infections urinaires de 50% (d'environ 25% à 13%) par rapport au placebo, mais n'a pas montré de différence dans les taux de cicatrices rénales à 2 ans (8% dans chaque groupe). En outre, les enfants qui dans l'essai ont développé une infection urinaire tout en prenant des antibiotiques prophylactiques étaient 3 fois plus susceptibles d'être infectés par des microrganismes résistants. Cependant, comme la période de suivi de 2 ans est probablement trop courte pour que des conclusions définitives puissent être tirées au regard de la prévention des cicatrices rénales, une étude supplémentaire pourrait montrer que la prophylaxie antibiotique permet effectivement une certaine protection rénale, mais avec le risque d'apparition de davantage d'infections résistantes aux antibiotiques. Ainsi, la stratégie optimale reste incertaine.

Néanmoins, chez l'enfant présentant un reflux vésico-urétéral de grade IV ou V, une réparation à ciel ouvert ou une injection endoscopique de polymères de masse est habituellement recommandée, souvent associées à une prophylaxie antibiotique jusqu'à ce que la réparation soit complète. Chez les enfants atteints d'un reflux vésico-urétéral de grade inférieur, des recherches supplémentaires sont nécessaires. Les complications rénales étant peu probables suite à une ou deux infections urinaires seulement, dans l'attente de nouveaux travaux de recherche, une stratégie acceptable pourrait consister à surveiller étroitement l'apparition d'infections urinaires chez les enfants, les traiter le cas échéant, puis envisager à nouveau la prophylaxie antimicrobienne chez les enfants souffrant d'infections récurrentes.

Les médicaments couramment utilisés en prévention, si une prophylaxie est nécessaire, comprennent la nitrofurantoïne, 2 mg/kg po 1 fois/jour ou le TMP/SMX 3 mg/kg po (du composant TMP) 1 fois/jour, habituellement administrés au coucher.

Références pour le traitement

Points clés

  • Les infections urinaires de l'enfant sont fréquemment associées à des anomalies des voies urinaires telles qu'une obstruction, une vessie neurogène et une duplication urétérale.

  • Le pic d'âge des infections urinaires est bimodal, avec un pic au cours de la petite enfance et un autre habituellement au moment de la formation à la propreté pour de nombreux enfants.

  • E. coli provoque la plupart des infections urnaires dans tous les groupes d'âge pédiatriques; les causes restantes sont généralement des entérobactéries gram-négatives (p. ex., Klebsiella,P. mirabilis, P. aeruginosa); les microrganismes Gram-positifs fréquemment impliqués sont le streptocoques du groupe D et les staphylocoques à coagulase négative (p. ex., S. saprophyticus).

  • Les nouveau-nés et les enfants de < 2 ans qui ont des symptômes et des signes non spécifiques (p. ex., prise alimentaire insuffisante, diarrhée, retard de croissance, vomissements) peuvent avoir une infection urinaire; les enfants de > 2 ans ont habituellement à la présentation des symptômes et des signes de cystite ou de pyélonéphrite.

  • Une antibiothérapie présomptive est instaurée chez tous les enfants qui ont ou non une apparence toxique et qui présentent des preuves d'infection urinaire (estérase leucocytaire ou nitrites positifs, ou pyurie au microscope).

  • Chez les enfants atteints d'un reflux vésico-urétéral de haut grade, une prophylaxie antibiotique est administrée jusqu'à ce qu'une correction chirurgicale soit effectuée; si le reflux vésico-urétéral est de grade moins important, l'effet positif de la prophylaxie antibiotique n'a pas été prouvé et une surveillance étroite des infections urinaires récidivantes peut s'avérer être une stratégie de prise en charge acceptable pour chaque enfant.

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