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Méningite bactérienne chez le nourrisson de plus de 3 mois

Par Geoffrey A. Weinberg, MD, Professor of Pediatrics;Director, Clinical Pediatric Infectious Diseases and Pediatric HIV Program, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;Golisano Children’s Hospital

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La méningite bactérienne des nourrissons est une infection bactérienne grave des méninges et de l'espace sous-arachnoïdien. Les nourrissons peuvent présenter des symptômes et des signes non spécifiques (p. ex., léthargie, irritabilité, prise alimentaire insuffisante, fièvre ou hypothermie). Le diagnostic repose sur l'analyse du LCR. Le traitement repose sur les antimicrobiens et, pour certains enfants, sur la dexaméthasone.

Pour un aperçu de la méningite, voir Revue générale de la méningite. Pour la méningite bactérienne aiguë chez les enfants plus âgés et les adultes, voir Méningite aiguë bactérienne, et chez les enfants de < 3 mois voir Méningite bactérienne néonatale. Pour la méningite virale, y compris chez les nourrissons et les enfants, voir Méningite virale.

Étiologie

L'étiologie et l'incidence de la méningite bactérienne sont étroitement liées à l'âge et au fait que les nourrissons aient reçu ou non les vaccinations habituelles (vaccins conjugués contre Haemophilus influenzae de type b et Streptococcus pneumoniae).

Chez les nourrissons qui n'ont pas reçu les vaccinations systématiques, les causes courantes de méningite bactérienne comprennent

  • Neisseria meningitidis (surtout le sérogroupe B, mais de temps en temps des groupes A, C, Y ou W135)

  • S. pneumoniae (de nombreux sérotypes, en particulier chez les nourrissons n'ayant pas reçu de vaccination contre S. pneumoniae)

  • H. influenzae de type b (en particulier chez l'enfant qui n'a pas été vacciné par un vaccin conjugué contre H. influenzae de type b)

Symptomatologie

Plus le patient est jeune, moins la symptomatologie de la méningite est spécifique.

Les premières manifestations de la méningite bactérienne peuvent être une maladie fébrile aiguë avec des symptômes respiratoires ou gastro-intestinaux, et seulement plus tard des signes de maladie grave. Les jeunes enfants peuvent voir un gonflement de la fontanelle antérieure, mais ils ont rarement une raideur de la nuque ou d'autres signes méningés classiques (p. ex., signe de Kernig ou signe de Brudzinski) qui sont généralement présents chez les enfants plus âgés. Chez les enfants de < 12 mois, l'absence de rigidité de la nuque ne doit pas être utilisée pour exclure la méningite.

Pièges à éviter

  • Chez les enfants de < 12 mois, l'absence de rigidité de la nuque ne doit pas être utilisée pour exclure la méningite. Cependant, si elle est présente, la raideur de la nuque ne doit pas être ignorée.

Au fur et à mesure de l'évolution de la méningite bactérienne, les enfants développent des manifestations du système nerveux central, parfois très rapidement. Le degré du dérèglement du système nerveux central va de l'irritabilité au coma. Jusqu'à 15% des enfants présentant une méningite bactérienne sont comateux ou semi-comateux au moment de l'hospitalisation. Les crises surviennent parfois en cas de méningite bactérienne, mais chez seulement environ 20% des enfants, habituellement ceux qui présentent déjà un syndrome toxique sont obnubilés ou comateux. Les nourrissons qui sont éveillés et qui semblent normaux après une crise brève et non-focale et qui ont de la fièvre sont peu susceptibles de présenter une méningite bactérienne (voir aussi Convulsions fébriles).

L'œdème papillaire est très rare chez l'enfant, quel que soit son âge, présentant une méningite bactérienne. En présence d'œdème papillaire, d'autres causes doivent être recherchées; la méningite bactérienne évolue si rapidement que l'œdème papillaire n'a généralement pas suffisamment de temps pour se développer.

Diagnostic

  • Analyse du LCR

En général, une ponction lombaire doit être effectuée à chaque fois qu'un diagnostic de méningite est reconnu ou suspecté chez un nourrisson.

Cependant, la ponction lombaire peut être retardée pour les raisons suivantes:

  • Atteinte cardiorespiratoire cliniquement importante (le plus souvent chez les jeunes enfants)

  • Des signes d'une augmentation significative de la pression intracrânienne, dont des anomalies rétiniennes; des réponses pupillaires anormales; une hypertension, une bradycardie, une dépression respiratoire (triade de Cushing); et des signes neurologiques focaux

  • Une suspicion de lésion intracrânienne, dont la présence de blessures visibles, notamment à la tête, ou l'anamnèse évoquant une blessure non accidentelle

  • Infection du site de ponction lombaire

  • Suspicion ou antécédents de troubles hémorragiques (p. ex., hémophilie, thrombopénie sévère)

Dans ces circonstances, des hémocultures doivent être effectuées et des antibiotiques doivent être administrés de manière empirique sans effectuer la ponction lombaire. En cas de suspicion augmentation de la pression intracrânienne, des dispositions une neuroimagerie est nécessaire (p. ex., TDM crânienne avec et sans contraste) pendant ou immédiatement après l'administration d'antibiotiques. Si les résultats de l'étude d'imagerie suggèrent qu'elle est sans danger, une ponction lombaire peut être réalisée. Cependant, il n'est pas nécessaire d'effectuer systématiquement une TDM avant une ponction lombaire dans le cas des jeunes enfants chez qui on suspecte une méningite, bien que tous les patients atteints de méningite présentent un certain degré d'augmentation de la pression intracrânienne.

Le LCR est envoyé pour analyse, c'est-à-dire généralement le comptage des cellules, le dosage des protéines, du glucose, une coloration de Gram, la culture, et, chez certains nourrissons, des tests PCR pour les entérovirus (p. ex., chez les nourrissons atteints de méningite à la fin d'été et en automne aux États-Unis) ou l'herpès simplex virus (p. ex., chez les nourrissons de < 3 mois d'âge). Simultanément, du sang doit être prélevé et envoyé pour mesurer le rapport glycorachie:glycémie.

Les signes dans le LCR typiques de la méningite bactérienne comprennent

  • Numération des globules blancs élevée (> 500 GB/μL [de 10 000 à 20 000 GB] avec une prédominance de polynucléaires [> 80%])

  • Protéines élevées (> 100 mg/dL)

  • Glucose bas (< 40 mg/dL, souvent < 10 mg/dL et rapport glycorachie:glycémie typiquement < 0,33)

La coloration de Gram montre souvent des microrganismes dans le LCR en cas de méningite bactérienne. Bien que les signes puissent varier quelque peu, les nourrissons qui présentent une méningite bactérienne ont très rarement un LCR tout à fait normal.

Les nourrissons doivent aussi bénéficier de 2 ensembles d'hémocultures (si possible), d'un ionogramme, d'une NFS et d'un ECBU.

Diagnostic différentiel

Les symptômes et les signes de la méningite bactérienne peuvent également être causés par d'autres infections du système nerveux central dont la méningite virale (typiquement entérovirus), l'encéphalite à HSV (presque exclusivement chez l'enfant de < 3 mois d'âge), et par un abcès cérébral. D'autres causes d'infections du système nerveux central chez les enfants plus âgés et les adultes (p. ex., la neuroborréliose de Lyme, la méningite fongique, la méningite tuberculeuse; l'infection par Bartonella; la méningite chimique résultant de l'utilisation des AINS, du triméthoprime/sulfaméthoxazole, ou des immunoglobulines IV; le cancer) sont rares chez les enfants de < 12 mois et doivent être distinguées par l'anamnèse, l'examen clinique, et l'examen du LCR.

Dans ces autres causes de méningite, les signes dans le LCR comprennent le plus souvent < 500 leucocytes/μL avec < 50% de leucocytes polynucléaires, des protéines < 100 mg/dL, glucose normal et une coloration de Gram négative pour les microrganismes.

Pronostic

Chez les nourrissons et les enfants plus âgés, la mortalité de la méningite bactérienne est d'environ 5 à 10%, et la morbidité neurologique (p. ex., perte auditive neurosensorielle, déficit intellectuel, spasticité et parésie, troubles épileptiques) est observée dans 15 à 25% des cas. La perte auditive neurosensorielle est la pathologie la plus répandue après la méningite à pneumocoques.

Traitement

  • Traitement antimicrobien

Dès que la méningite bactérienne est diagnostiquée, un accès IV doit être assuré et des médicaments antimicrobiens appropriés (et éventuellement des corticoïdes) doivent être administrés.

L'antibiothérapie empirique pour les nourrissons de > 3 mois est dirigée sur les agents pathogènes courants: pneumocoques, méningocoques, et H. influenzae type b. Un protocole médicamenteux typique comprend

  • Ceftriaxone ou céfotaxime plus

  • Vancomycine

Le céfotaxime et la ceftriaxone sont extrêmement efficaces contre les microrganismes qui causent habituellement la méningite bactérienne chez les nourrissons > 3 mois. La principale différence entre ces médicaments est que la ceftriaxone a une demi-vie sérique beaucoup plus longue que le céfotaxime. La vancomycine est administrée parce que certaines souches de pneumocoques dans certaines zones ne sont pas sensibles aux céphalosporines de 3e génération. Dans les régions (et les institutions), où la plupart des pneumocoques sont sensibles à la pénicilline, la vancomycine peut ne pas être nécessaire, en particulier si aucun cocci Gram positif n'est retrouvé sur les colorations de Gram du LCR; la décision de retirer la vancomycine doit généralement être prise en consultation avec un spécialiste des maladies infectieuses.

Une fois que le microrganisme infectieux est identifié, des médicaments plus ciblés sont utilisés; p. ex., la vancomycine peut ne plus être nécessaire.

Traitement antimicrobien spécifique du microrganisme

Après le début immédiat du traitement par des médicaments antimicrobiens empiriques, les résultats des LCR et/ou des hémocultures seront utilisés pour sélectionner un médicament plus spécifiquement ciblé en attendant l'identification et l'antibiogramme des microrganismes.

Si Streptococcus pneumoniae est suspecté (p. ex., parce que des cocci Gram positif en paires sont observés sur une coloration de Gram du LCR), la vancomycine empirique doit être poursuivie jusqu'à ce que les résultats des tests de sensibilité soient disponibles. La vancomycine est arrêtée si l'isolat est sensible à la pénicilline ou aux céphalosporines de 3e génération; si l'isolat n'est pas sensible, la vancomycine est poursuivie (et certains ajoutent la rifampicine). Étant donné que la dexaméthasone peut diminuer la pénétration (et donc l'efficacité) de la vancomycine dans le LCR, certains experts recommandent de ne pas administrer de dexaméthasone ou, dans le cas contraire, de l'associer à la rifampicine.

Si H. influenzae de type b est suspectée ou prouvé, la maladie peut être traitée de manière fiable par la ceftriaxone ou le céfotaxime; l'ampicilline ne peut être utilisée que si l'isolat s'avère sensible. En cas de traitement par ampicilline, il est suivi d'un traitement d'une durée de 4 jours par rifampicine 1 fois par jour pour supprimer l'état de portage et prévenir les récidives (la rifampicine n'est pas nécessaire si une céphalosporine de 3e génération est utilisée en complément du traitement).

La maladie provoquée par N. meningitidis est traitée de manière fiable avec de la pénicilline G ou de l'ampicilline à doses élevées, ou par une céphalosporine de 3e génération. Si un traitement par pénicilline ou ampicilline est administré, il est suivi pendant 2 jours de l'administration de rifampine deux fois par jour pour éliminer l'état de portage et prévenir les rechutes (la rifampine est inutile si une céphalosporine de 3e génération est utilisée pour compléter le traitement).

D'autres étiologies de méningite bactérienne chez les nourrissons et les enfants de > 3 mois ont été signalées, mais elles sont très rares. Listeria monocytogenes,S. agalactiae, et E. coli causent des maladies chez les nourrissons de < 3 mois de l'âge; ils sont rarement retrouvés chez les nourrissons très prématurés qui ont survécu jusqu'à > 3 mois d'âge. La méningite à S. aureus peut survenir chez les nourrissons qui ont eu un traumatisme ou ont subi une intervention chirurgicale neurologique. L'antibiothérapie spécifique de ces types d'infections rares doit être choisis en consultation avec un spécialiste des maladies infectieuses.

Traitement spécifique de la méningite bactérienne chez les nourrissons de plus de 3 mois une fois que les résultats d'identification et de sensibilité sont connus

Pathogène

Thérapie

Streptococcus pneumoniae

Pénicilline CMI ≤ 0,06 mcg/mL et de la ceftriaxone ou céfotaxime CMI ≤ 0,5 pg/mL: pénicilline G ou ampicilline pendant 10-14 jours; ceftriaxone ou céfotaxime également acceptable

Pénicilline CMI ≥ 0,12 mcg/mL et ceftriaxone ou céfotaxime CMI ≤ 0,5 pg/mL: ceftriaxone ou céfotaxime pendant 10-14 jours

Pénicilline CMI ≥ 0,12 mcg/mL et ceftriaxone ou céfotaxime CMI ≥ 1,0 ng/mL: ceftriaxone ou céfotaxime) plus vancomycine, avec ou sans rifampine pendant 10-14 jours

Neisseria meningitidis

Pénicilline G ou ampicilline pendant 7 jours (doivent être suivies par de la rifampicine pour éliminer l'état de portage)

Alternatives: ceftriaxone ou céfotaxime

Haemophilus influenzae type b

Ceftriaxone ou céfotaxime pendant 10 jours

Alternative: ampicilline si l'isolat est sensible (doit être suivie par la rifampicine pour éliminer l'état portage)

CMI = concentration minimale inhibitrice.

Posologies recommandées des médicaments antimicrobiens pour les nourrissons et les enfants atteints de méningite bactérienne

Médicament

Nourrissons et enfants

Ampicilline

50–75 mg/kg q 6 h

Céfotaxime

50–75 mg/kg q 6 h

Ceftriaxone

40-50 mg/kg q 12 h

ou

80-100 mg/kg q 24 h

Pénicilline G

50 000-66 667 unités/kg q 4 h

ou

75 000–100 000 units/kg q 6 h

Rifampicine

10 mg/kg q 12 h

Vancomycine

10–15 mg/kg q 6 h

Corticostéroïdes pour la méningite bactérienne

L'utilisation de corticostéroïdes (p. ex., la dexaméthasone) comme thérapie adjuvante dans la méningite bactérienne a été étudiée pendant des décennies et continue d'être controversée. Les effets bénéfiques des corticostéroïdes dans la réduction de la morbidité neurologique semblent varier selon l'âge du patient (enfant ou adulte), selon l'étiologie bactérienne spécifique et même en fonction du lieu de vie du patient (pays industrialisé ou pays en voie de développement).

Actuellement, les données suggèrent que la dexaméthasone réduit la déficience auditive chez les nourrissons et les enfants vivant dans les pays industrialisés et qui présentent une méningite bactérienne provoquée par H. influenzae de type b. L'efficacité de la dexaméthasone dans la méningite causée par d'autres microrganismes reste à démontrer, bien que certaines études menées dans les pays industrialisés sur des adultes présentant une méningite causée par S. pneumoniae indiquent une amélioration des résultats neurologiques et une réduction de la mortalité. La dexaméthasone ne semble pas apporter de bénéfice aux enfants ou aux adultes présentant une méningite bactérienne et qui vivent dans les pays en voie de développement, elle ne semble pas non plus présenter d'avantage pour les nouveau-nés présentant une méningite.

Ainsi, la dexaméthasone 0,15 mg/kg IV doit être administrée avant, ou dans l'heure, de la thérapie antimicrobienne chez les enfants de > 6 semaines d'âge atteints de méningite causée par H. influenzae type b. Le médicament est poursuivi q 6 h pendant 4 jours en cas de confirmation de méningite à H. influenzae de type b. Certains experts recommandent également d'utiliser ce même protocole de dexaméthasone chez les enfants qui ont une méningite à pneumocoques et qui ont > 6 semaines d'âge.

Pour une efficacité optimale, la dexaméthasone doit être démarrée au moment du diagnostic; ce n'est pas toujours possible, à moins que la coloration des liquides ou certains facteurs épidémiologiques (p. ex., anamnèse des contacts avec la maladie) mène à un diagnostic étiologique immédiat. Dans les régions où les enfants ont reçu systématiquement le vaccin H. influenzae de type b et le vaccin conjugué contre le pneumocoque, la méningite bactérienne provoquée par ces microrganismes sera rare. Pour ces raisons, et en raison des éléments de preuve contradictoires concernant les avantages du traitement par la dexaméthasone, de nombreux experts en maladies infectieuses pédiatriques n'administrent plus de corticostéroïdes de façon systématique aux nourrissons présentant une méningite.

Prévention

La prévention de la méningite bactérienne comprend la vaccination et parfois la chimioprophylaxie.

Vaccination

Un vaccin anti-pneumococcique conjugué efficace contre 13 sérotypes, dont > 90% des sérotypes pneumococciques qui provoquent la méningitechez les nourrissons, est recommandé chez tous les enfants dès l'âge de 2 mois ( Calendrier vaccinal recommandé de 0 à 6 ans).

La vaccination systématique par un vaccin conjugué contre H. influenzae de type b est aussi très efficace et peut être commencée à l'âge de 2 mois.

L'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommende que les nourrissons de > 6 semaines à risque élevé de maladie méningococcique reçoivent un vaccin méningococcique conjugué. Dans le cas des nourrissons qui ne sont pas à haut risque, la vaccination antiméningococcique conjuguée systématique est recommandée à l'âge de 11 ou 12 ans ( Calendrier vaccinal recommandé de 7 à 18 ans). Les nourrissons à haut risque comprennent ceu qui ont les caractéristiques suivantes

  • Ils ont une asplénie fonctionnelle ou anatomique

  • Ils ont des déficit persistants en fractions du complément

  • Ils voyagent dans une région à haut risque (p. ex., l'Afrique subsaharienne, l'Arabie Saoudite pendant le hajj)

Deux vaccins contre le méningocoque du sérogroupe B ont été approuvés par l'Advisory Committee on Immunization Practices chez les enfants de ≥ 10 ans et à risque élevé de maladie méningococcique du groupe B (mêmes catégories que ci-dessus); la vaccination systématique contre le méningocoque B n'est actuellement pas encore administrée. Pour plus d'informations, voir current ACIP meningococcal vaccine recommendations..

Chimioprophylaxie de la méningite

La chimioprophylaxie antimicrobienne est nécessaire pour

  • Méningite à N. meningitidis: tous les contacts rapprochés.

  • Méningite à H. influenzae: contacts étroits sélectionnés

Les sujets ayant été en contact avec des enfants qui présentent une méningite causée par d'autres bactéries ne nécessitent pas de chimioprophylaxie.

En cas de méningite à méningocoques, les contacts étroits présentent un risque d'infection qui peut être 25 à 500 fois supérieur à celui de la population générale. Les contacts étroits sont définis comme

  • Les membres du ménage, en particulier les enfants de < 2 ans

  • Les contacts dans les centres de garde d'enfants exposés dans les 7 jours qui ont précédé l'apparition des symptômes

  • Toute personne directement exposée aux sécrétions orales du patient (p. ex., par le baiser, le partage de brosses à dents ou des ustensiles, la réanimation bouche-à-bouche, l'intubation endotrachéale, la gestion de la sonde endotrachéale) au cours des 7 jours avant l'apparition des symptômes

Tous les praticiens de soins de santé ayant pris en charge un enfant présentant une méningite ne sont pas considérés comme des contacts étroits. Le personnel de soins de santé ne doit recevoir une chimioprophylaxie que s'il traitait les voies respiratoires du patient ou s'ils ont été directement exposés aux sécrétions respiratoires du patient. La chimioprophylaxie doit être administrée le plus tôt possible (idéalement dans les 24 h de l'identification du patient index); une chimioprophylaxie administrée > 2 semaines après l'exposition est en général de peu de valeur. La rifampicine, le ceftriaxone et la ciprofloxacine sont des médicaments appropriés en fonction de l'âge du contact ( Prophylaxie recommandée des sujets contacts à haut risque* des enfants atteints de méningite à méningocoque ou à H. influenzae de type b.). Chez les jeunes enfants, la rifampicine po ou la ceftriaxone injectable sont préférés.

Dans le cas de la méningite à H. influenzae de type b, le risque d'infection par contact est inférieur à celui de la maladie méningococcique, mais il peut être important chez le nourrisson ou le petit enfant non vacciné résidant dans la même maison que le patient index. En outre, les contacts familiaux peuvent être des porteurs asymptomatiques de H. influenzae de type b. Les contacts étroits sont définis de façon plus explicite que dans le cas de la prophylaxie méningococcique car les soignants qui passent du temps à un domicile sans cependant y vivre peuvent néanmoins être colonisés par H. influenzae de type b. Ainsi, pour ce microrganisme, les contacts familiaux sont définis comme suit:

  • Les sujets qui vivent avec le patient index

  • Les sujets qui ont passé ≥ 4 h avec le patient index pendant ≥ 5 des 7 jours précédant l'admission à l'hôpital dudit patient

La chimioprophylaxie est ensuite recommandée pour chaque membre d'un foyer, tel que cela a été défini, si ce foyer présente également

  • Au moins 1 contact de < 4 ans qui n'a pas reçu toutes les doses de vaccination ou qui n'est pas vacciné

  • Un enfant de < 12 mois qui n'a pas complété la série vaccinale Hib conjuguée primaire

  • Un enfant immunodéprimé (quel que soit le statut vaccinal antérieur)

La vaccination complète contre H. influenzae type b est défini comme ayant au moins 1 dose de vaccin conjugué contre le Hib à ≥ 15 ans mois, ou 2 doses entre 12 mois et 14 mois, ou la première série de 2 ou 3 doses pour les enfants de < 12 mois avec une dose de rappel à ≥ 12 mois.

En outre, si ≥ 2 cas de maladie invasive à Hib ont été observés parmi les membres d'un centre préscolaire ou d'une garderie sur une période de 60 jours, de nombreux experts recommandent une chimioprophylaxie pour toutes les personnes présentes et pour le personnel, afin d'éliminer le portage nasal asymptomatique, quel que soit le statut vaccinal des sujets.

Les contacts étroits les plus à risque d'infection secondaire sont les enfants de < 4 ans qui sont incomplètement vaccinés contre H. influenzae type b. La chimioprophylaxie doit être administrée < 24 h après l'identification du patient index; une chimioprophylaxie administrée > 2 semaines après l'exposition est de peu ou sans valeur. La rifampicine orale ou la ceftriaxone injectable sont préférables et la ciprofloxacine est acceptable chez des contacts âgés ( Prophylaxie recommandée des sujets contacts à haut risque* des enfants atteints de méningite à méningocoque ou à H. influenzae de type b.).

Prophylaxie recommandée des sujets contacts à haut risque* des enfants atteints de méningite à méningocoque ou à H. influenzae de type b.

Médicament et indication

Âge

Dose

Durée

Rifampicine (pour N. meningitidis)

< 1 mois

5 mg/kg IV ou po q 12 h

2 jours

≥ 1 mois

10 mg/kg IV ou po q 12 h (maximum 600 mg po q 12 h)

2 jours

Rifampicine (pour H. influenzae)

< 1 mois

10 mg/kg IV ou po 1 fois/jour

4 jours

≥ 1 mois

20 mg/kg IV ou po 1 fois/jour (maximum 600 mg po 1 fois/jour)

4 jours

Ceftriaxone (pour les deux agents pathogènes)

< 15 ans

125 mg IM

Dose unique

≥ 15 ans

250 mg IM

Dose unique

Ciprofloxacine (pour les deux agents pathogènes)

> 1 m

20 mg/kg po (maximum 500 mg)

Dose unique

*Voir le texte pour les définitions de risque élevé des contacts étroits.

La rifampicine n'est pas recommandée chez la femme enceinte.

La ciprofloxacine n'est pas systématiquement recommandée chez les enfants de < 18 ans; cependant, elle peut être utilisée chez certains enfants de > 1 mois si les risques et les avantages ont été évalués. Si des souches de méningocoques résistantes aux fluoroquinolones ont été identifiées dans une population, la ciprofloxacine ne doit pas être utilisée en chimioprophylaxie.

Points clés

  • Les nourrissons atteints de méningite bactérienne peuvent initialement se présenter avec des symptômes et des signes non spécifiques (p. ex., des voies respiratoires ou une maladie du tube digestif supérieur), mais ensuite se décompenser rapidement.

  • Les causes bactériennes les plus fréquentes de méningite sont Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae de type b et Streptococcus pneumoniae.

  • En cas de suspicion de méningite, réaliser une ponction lombaire et administrer un traitement antimicrobien empirique (et éventuellement de la dexaméthasone) dès que possible.

  • Le traitement antimicrobien empirique chez les nourrissons de > 3 mois consiste en du céfotaxime ou de la ceftriaxone et de la vancomycine.

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