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Bactériémie occulte

Par Geoffrey A. Weinberg, MD, Golisano Children’s Hospital, University of Rochester Medical Center;University of Rochester School of Medicine and Dentistry

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La bactériémie occulte est la présence de bactéries dans le sang du jeune enfant fébrile qui ne présente aucun foyer infectieux apparent et semble en bonne santé. Le diagnostic repose sur l'hémoculture et l'exclusion de l'infection focale de la peau. Le traitement repose sur les antibiotiques, à l’hôpital ou en ambulatoire; les enfants sont traités en attendant les résultats des hémocultures.

Environ 3% (2 à 10%) des enfants âgés de 1 à 36 mois qui ont une maladie fébrile (température 39° C) et aucune anomalie localisée ont une bactériémie, qui est donc considérée occulte. Environ 5 à 10% d’entre eux développent des infections bactériennes focales (p. ex., arthrite septique, ostéomyélite, méningite) ou un sepsis, ( Sepsis et choc septique et Sepsis néonatal), qui pourrait être minimisé par l'identification précoce de l'infection et le traitement de la bactériémie. La probabilité du passage à une maladie focale grave dépend de la cause: 7 à 25% en cas de bactériémie à Haemophilus influenzae de type b (Hib), mais 4 à 6% en cas de bactériémie à Streptococcus pneumoniae. Pour une description plus détaillée de la fièvre chez le nourrisson et l'enfant, Fièvre chez le nourrisson et l'enfant.

Micro-organismes

Au cours des années 1980, 80% des cas de bactériémie occulte étaient dus à S. pneumoniae. Le reste était dû à Hib (10%), Neisseria meningitidis (5%) et d'autres germes (préférentiellement Staphylococcus aureus et Salmonella sp). Aux USA, depuis les années 1990, la vaccination systématique par l’Hib conjugué au cours de la petite enfance a pratiquement éliminé la bactériémie à Hib. L'utilisation systématique plus récente du vaccin conjugué contre S. pneumoniae chez le petit enfant a réduit de > 66% les maladies pneumococciques invasives de la petite enfance et une utilisation plus étendue pourrait éliminer complètement le problème. Lorsque les vaccins à méningocoques conjugués auront également prouvé leur efficacité pour cette classe d'âge et qu'ils seront autorisés, la grande la majorité des bactériémies occultes sera prévenue.

Symptomatologie

Le principal symptôme est la fièvre (température 38 °C). Par définition, les enfants atteints d'une maladie focale apparente (p. ex., toux, dyspnée et crépitations pulmonaires suggérant une pneumonie; un érythème cutané évoquant une cellulite ou une arthrite septique) sont exclus. Un aspect toxique (p. ex., léthargie et apathie, signes d’une mauvaise circulation périphérique, cyanose, hypoventilation marquée ou hyperventilation), évoque un sepsis ou un choc septique; la bactériémie chez ces enfants n’est pas classée comme occulte. Cependant, le sepsis au stade précoce peut être difficile à distinguer de la bactériémie occulte.

Diagnostic

  • Hémoculture

Le diagnostic repose sur les hémocultures. Idéalement, deux prélèvements sont prélevés (à partir de sites séparés, ce qui contribue à minimiser le problème des faux positifs dus à des contaminants de peau), avec des résultats disponibles en moins de 24 h. Une NFS, une analyse d'urine et la recherche de GB dans les selles (en cas de diarrhée) permettent d'identifier les infections spécifiques et de quantifier le risque. Une ponction lombaire pour analyse du LCR est pratiquée chez les nourrissons de < 3 mois qui ont un aspect toxique; certains experts pratiquent une ponction lombaire chez tous les nourrissons fébriles de < 28 j indépendamment de leur aspect.

Les recommandations concernant la sélection des enfants fébriles pour les tests ainsi que le choix des tests varient avec l'âge, la température et l'aspect clinique (v. Bilan et prise en charge d'un nourrisson fébrile âgé de < 3 mois. et Fièvre chez l'enfant âgé de 3 à 36 mois.); l'objectif est de minimiser les tests sans manquer la bactériémie. Ces algorithmes sont sensibles mais relativement non spécifiques. Compte tenu de l'incidence relativement faible des bactériémies occultes chez l'enfant fébrile, ces recommandations ont une bonne valeur prédictive négative mais une mauvaise valeur prédictive positive ( Examens complémentaires : Caractéristiques des tests), les rendant beaucoup plus efficaces pour identifier les enfants à faible risque d'infection qui peuvent être traités par simple surveillance (une bactériémie étant éliminée) plutôt que pour identifier les enfants qui présentent une vraie bactériémie.

La NFS présente habituellement une élévation du nombre de GB; cependant, seuls environ 10% des enfants qui ont une numération des globules blancs > 15 000/μL sont bactériémiques, la spécificité est donc faible. Les marqueurs inflammatoires de phase aiguë (p. ex., VS, protéine C réactive) sont utilisés par certains mais n’apportent que peu d’information; cependant, en association avec des taux élevés de procalcitonine, les marqueurs inflammatoires de phase aiguë peuvent être plus spécifiques en cas de maladie grave. Chez l'enfant de < 3 mois, une numération des bandes > 1500/μL et une numération des globules blancs soit basse (< 5000/μL) soit élevée (> 15 000/μL) peut indiquer une bactériémie.

Bilan et prise en charge d'un nourrisson fébrile âgé de < 3 mois.

Fièvre chez l'enfant âgé de 3 à 36 mois.

Traitement

  • Les antibiotiques (en cas de cultures positives et chez certains patients en attente des résultats des cultures)

L'enfant traité par des antibiotiques avant que la bactériémie ne soit confirmée par l'hémoculture semble moins susceptible de développer des infections focales, bien que les données soient contradictoires. Cependant, du fait de la faible incidence globale de la bactériémie, de nombreux enfants recevraient un traitement inutile si tous ceux qui avaient été testés étaient empiriquement traités. Une procédure de prise en charge avant les résultats de la culture qui est souvent utilisée (v. Bilan et prise en charge d'un nourrisson fébrile âgé de < 3 mois. et Fièvre chez l'enfant âgé de 3 à 36 mois.) réduit l'utilisation d'antibiotiques chez la plupart des nourrissons et des enfants fébriles qui n'ont pas d'infection bactérienne grave et permet d'administrer des antibiotiques rapidement à ceux qui en ont besoin. Néanmoins, certains experts préfèrent hospitaliser tous les nourrissons fébriles âgés de < 1 à 2 mois et administrer des antibiotiques parentéraux (p. ex., ceftriaxone) en attendant les résultats des hémocultures et des cultures d'urines et de LCR.

Tous les enfants sont réexaminés à 24 et à 48 h. En cas de fièvre persistante, d'hémocultures ou d'ECBU positifs, on pratiquera des cultures supplémentaires et on hospitalisera le patient pour rechercher un éventuel sepsis et pour instituer une antibiothérapie parentérale. Les enfants apyrétiques et en bonne santé, mais chez qui on a retrouvé S. pneumoniae dans l'hémoculture ou l'ECBU initiaux positifs sont traités par des antibiotiques oraux appropriés (v. ailleurs Le Manuel).

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