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Infections urinaires chez l'enfant

Par Geoffrey A. Weinberg, MD, Golisano Children’s Hospital, University of Rochester Medical Center;University of Rochester School of Medicine and Dentistry

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L'infection des voies urinaires est définie par la présence de 5 × 104 colonies/mL dans un prélèvement d'urines recueilli par sondage ou, chez le grand enfant, par prélèvements répétés avec 105 colonies/mL. Chez le jeune enfant, les infections urinaires sont fréquemment provoquées par des anomalies anatomiques. Une infection urinaire peut provoquer une fièvre, un retard de croissance, des douleurs de l'hypochondre et des signes de sepsis, en particulier chez le jeune enfant. Le traitement repose sur les antibiotiques. Un suivi par imagerie des voies urinaires est effectué.

L'infection urinaire peut impliquer les reins et/ou la vessie. Les infections sexuellement transmissibles de l'urètre (p. ex., urétrite gonococcique ou à Chlamydia), bien qu'impliquant le tractus urinaire, ne sont généralement pas appelées infections urinaires.

Les mécanismes qui permettent de maintenir la stérilité normale des voies urinaires comprennent l'acidité urinaire, le libre écoulement de l'urine, la normalité des mécanismes de vidange, l'intégrité des valves urétérales et urétrales, les défenses immunologiques et les barrières muqueuses. Une anomalie de l'un de ces mécanismes prédispose aux infections urinaires.

Étiologie

À l’âge de 6 ans, 3 à 7% des filles et 1 à 2% des garçons ont eu une infection urinaire. Le pic d'âge des infections urinaires est bimodal, avec un pic au cours de la petite enfance et un autre entre les âges de 2 à 4 ans (au moment de la formation à la propreté pour de nombreux enfants). Le ratio fille:garçon va de 1:1 à 1:4 au cours des 2 premiers mois de vie (les estimations varient, probablement du fait des proportions différentes des sujets de sexe masculin non circoncis dans les groupes d'étude et de l'exclusion des nourrissons présentant des anomalies urologiques qui sont actuellement plus fréquemment diagnostiquées in utero par échographie prénatale). Le ratio fille:garçon augmente rapidement avec l'âge, soit environ de 2:1 entre 2 mois et 1 an, 4:1 au cours de la 2e année, et > 5:1 après 4 ans. Chez les filles, les infections sont habituellement ascendantes et entraînent moins souvent une bactériémie. L'incidence plus élevée des infections chez la fille au-delà de la petite enfance est attribuée à la taille inférieure de l'urètre féminin et à la circoncision chez le garçon.

Les facteurs favorisants sont les malformations et les obstructions des voies urinaires, la prématurité, les sondes à demeure et l'absence de circoncision. Les autres facteurs favorisants chez les jeunes enfants sont la constipation et la maladie d'Hirschsprung. Les facteurs de risque chez l'enfant plus âgé comprennent le déficit en IgA, le diabète, les traumatismes, et, chez l'adolescent, les rapports sexuels.

Anomalies des voies urinaires

Les infections urinaires chez l'enfant sont les marqueurs d'une possible anomalie des voies urinaires (p. ex., obstruction, vessie neurogène, duplication urétérale); ces anomalies sont particulièrement susceptibles d’entraîner une infection si un reflux vésico-urétéral ( Reflux vésico-urétéral) est présent. La probabilité de reflux vésico-urétéral varie inversement avec l'âge à la première infection urinaire. Environ 30 à 40% des nourrissons et des jeunes enfants qui ont une infection urinaire ont un reflux vésico-urétéral. La gravité du reflux pourrait déterminer la probabilité d'HTA et d'insuffisance rénale ultérieure (provoquée par des infections répétées et une pyélonéphrite chronique), mais les preuves manquent ( Infections urinaires chez l'enfant: Reflux vésico-urétéral). Le reflux vésico-urétéral est classé par grade (v. Classification par grade des reflux vésico-urétéraux*).

Classification par grade des reflux vésico-urétéraux*

Grade

Caractéristiques

I

Seuls les uretères sont impliqués, mais pas le bassinet rénal.

II

Le reflux atteint le bassinet du rein, mais les calices ne sont pas dilatés.

III

L'uretère et bassinet du rein sont dilatés, avec peu ou pas d'émoussement des calices.

IV

La dilatation augmente, et l'angle aigu des culs-de-sac caliciels est effacé.

V

L'uretère, le bassin et les calices sont grossièrement dilatés.

Les impressions papillaires sont fréquemment absentes.

*Tel qu'il est défini par l'International Reflux Study Committee.

Micro-organismes

De nombreux micro-organismes sont en cause dans l'infection des voies urinaires anatomiquement anormales.

Si l'appareil urinaire est normal, les pathogènes les plus fréquents sont des souches d'Escherichia coli possédant des facteurs d'affinité spécifique pour l'épithélium de la vessie et des uretères. E. coli est en cause dans > 75% des infections urinaires de l'enfant. Les autres cas sont dus à d'autres entérobactéries Gram négatives, en particulier Klebsiella, Proteus mirabilis, et Pseudomonas aeruginosa. Les entérocoques (streptocoques du groupe D) et les staphylocoques coagulase négatif (p. ex., Staphylococcus saprophyticus) sont les micro-organismes Gram positifs les plus fréquemment impliqués. Les champignons et les mycobactéries sont des causes rares, principalement chez le patient immunodéprimé. Les adénovirus provoquent rarement des infections urinaires, et quand ils le font, l'affection est généralement une cystite hémorragique.

Symptomatologie

Chez le nouveau-né, la symptomatologie n'est pas spécifique et comprend une prise alimentaire insuffisante, une diarrhée, un retard de croissance, des vomissements, un léger ictère, une léthargie, une fièvre, une hypothermie. Un sepsis néonatal ( Sepsis néonatal) peut se développer.

Le nourrisson et le petit enfant peuvent également présenter initialement des signes faiblement localisés, tels qu'une fièvre, des symptômes digestifs (p. ex., vomissements, diarrhée, douleurs abdominales) ou une mauvaise odeur des urines.

Chez l'enfant de > 2 ans, le tableau le plus classique est la cystite ou la pyélonéphrite. Les symptômes de cystite comprennent une dysurie, une pollakiurie, une hématurie, une rétention d'urine, des douleurs sus-pubiennes, des mictions impérieuses, un prurit, une incontinence, une odeur nauséabonde de l'urine, une énurésie. Les symptômes de pyélonéphrite comprennent une fièvre élevée, des frissons, des douleurs et une sensibilité de l'angle costovertébral.

Les signes cliniques suggérant des anomalies associées du tractus urinaire comprennent les tuméfactions abdominales, l'hypertrophie des reins, des anomalies de l'orifice urétral, des signes de malformations rachidienne inférieure. La diminution de la force du jet urinaire peut être le seul indice d'obstruction ou de vessie neurogène.

Diagnostic

  • Analyse et mise en culture des urines

  • Souvent, imagerie des voies urinaires

Analyses d'urine

Le diagnostic repose sur la culture qui montre une bactériurie significative dans une urine correctement recueillie. La plupart des médecins obtiennent l'urine par le cathétérisme transurétral chez le nourrisson et le jeune enfant, réservant la ponction vésicale sus-pubienne au garçon présentant un phimosis modéré à sévère. Les deux méthodes nécessitent une certaine compétence technique, mais le cathétérisme est moins invasif, légèrement plus sûr et a une sensibilité de 95% et une spécificité de 99% comparée à la ponction sus-pubienne. Les prélèvements obtenus sur poche urinaire ne sont pas fiables et ne doivent pas être employés pour le diagnostic.

Si l'urine est prélevée par ponction sus-pubienne, la présence de toute bactérie est significative. Dans un prélèvement par sondage, 5 × 104 colonies/mL affirme habituellement la présence d'une infection urinaire. Les prélèvements par la méthode du milieu de jet sont importants lorsque le nombre d'unités formant des colonies d'un seul pathogène (c.-à-d., non pas le nombre total de germes de la " flore mixte ") est 105/mL. Cependant, les enfants symptomatiques peuvent parfois avoir une infection urinaire en dépit du faible nombre d'unités formant des colonies sur les cultures d'urine. L'urine doit être examinée et mise en culture aussitôt que possible ou stockée à 4° C si un retard > 10 min est prévisible. Parfois, une infection urinaire peut exister malgré un nombre d'unités formant des colonies inférieur à celui indiqué dans les recommandations, probablement du fait d'un traitement antibiotique antérieur, d'une urine très diluée (gravité spécifique < 1,003) ou d'un obstacle à l'écoulement d'une urine nettement infectée. Les hémocultures stériles excluent généralement une infection urinaire sauf si l'enfant a reçu des antibiotiques ou si l'urine est contaminée par un produit de nettoyage antibactérien de la peau.

L'examen microscopique de l'urine est utile mais ne permet pas un diagnostic de certitude. Une pyurie (> 5 à 10 GB/champ à fort grossissement, dans le culot de sédimentation urinaire) a une sensibilité d'environ 70% pour le diagnostic des infections des voies urinaires. Une numération des globules blancs (à l'hématocytomètre) > 10/μL dans l'urine non centrifugée a une plus grande sensibilité (90%) mais n'est pas utilisée par de nombreux laboratoires. La présence de bactéries en coloration de Gram sur de l’urine centrifugée ou non a une sensibilité d’environ 80%. La spécificité de la microscopie est également d’environ 80%.

Les tests sur l'urine par bandelettes pour détecter des bactéries (test des nitrites) ou des GB (test de l'estérase leucocytaire) sont généralement effectués; si l'un des deux est positif, la sensibilité diagnostique pour l'infection urinaire est d'environ 93%. La spécificité du test des nitrites est très élevée; un résultat positif sur un prélèvement d’urine fraîchement émise est hautement prédictif d'infection urinaire. La spécificité de l'estérase leucocytaire est très inférieure.

Différencier une infection urinaire haute d'une infection urinaire basse peut être difficile. Une fièvre élevée, une douleur de la fosse lombaire et une pyurie macroscopique avec des cylindres indiquent une pyélonéphrite. Cependant, nombre d'enfants chez qui cette symptomatologie est absente ont une infection urinaire haute. Les tests servant à distinguer les infections supérieures des inférieures ne sont pas indiqués dans la plupart des situations cliniques, car le traitement n'en est pas modifié.

Analyses de sang

Une NFS et des tests de l'inflammation (p. ex., VS, protéine C réactive) permettent de diagnostiquer une infection en présence de signes urinaires limites. Certains experts mesurent l'urée et la créatinine lors de la première infection urinaire. Les hémocultures sont indiquées chez le nourrisson en cas d'infection urinaire et chez l'enfant de > 1 à 2 ans qui semble toxique.

Imagerie des voies urinaires

Nombre d'anomalies rénales ou urologiques majeures sont à présent diagnostiquées in utero par l'échographie prénatale. Cependant, l'incidence élevée d'anomalies anatomiques congénitales justifie l'imagerie les voies urinaires de tous les enfants 2 mois à 2 ans dès la première infection urinaire. Lorsqu'une première infection urinaire survient à 2 ans, la plupart des experts recommandent une imagerie; mais, certains praticiens préfèrent attendre une seconde infection urinaire chez les filles de > 2 ans. Les options comprennent l'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle, la cystographie radio-isotopique au technétium-99m pertechnétate et l'échographie.

L'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle et la cystographie radio-isotopique sont plus efficaces que l'échographie pour détecter un reflux vésico-urétéral et des anomalies anatomiques. La cystographie radio-isotopique délivre environ 1% de la radiation délivrée aux gonades par l'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle; elle est très sensible dans le dépistage d’un reflux vésico-urétéral et est parfois recommandée comme examen initial. Cependant, la plupart des experts préfèrent la meilleure définition anatomique de l'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle comme examen initial, réservant la cystographie radio-isotopique au suivi, afin de déterminer le moment où le reflux vésico-urétéral a disparu. Les appareils rx à faible dose ont réduit la différence des doses de radiations entre l'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle et la cystographie radio-isotopique. Ces tests sont recommandés précocement après la réponse clinique, généralement vers la fin du traitement, lorsque la réactivité de la vessie a disparu et que la stérilité des urines a été obtenue. Si l'imagerie n'est pas programmée avant la fin du traitement, l'enfant doit continuer les antibiotiques à dose prophylactique jusqu'à ce qu'un reflux vésico-urétéral soit exclu.

L'échographie permet d'exclure l'obstruction et l'hydronéphrose et est typiquement effectuée au cours de la semaine du diagnostic de l'infection urinaire chez le nourrisson, notamment s'il ne répond pas rapidement aux antimicrobiens. Sinon, l'échographie peut être retardée jusqu'à ce que l'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle soit effectuée.

Pronostic

Il est rare qu'un enfant correctement traité et suivi évolue vers une insuffisance rénale, à moins qu'il ne présente des anomalies des voies urinaires dont la correction est impossible. Cependant, des infections répétées, notamment en cas de reflux vésico-urétéral suspecté (mais non prouvé), peuvent entraîner une sclérose rénale, qui peut évoluer vers une HTA et une néphropathie terminale. Chez l'enfant qui présente un reflux vésico-urétéral de haut grade, une sclérose rénale à long terme est détectée 4 à 6 fois plus souvent qu'en cas de reflux vésico-urétéral de bas grade et 8 à 10 fois plus souvent qu'en l'absence de reflux vésico-urétéral.

Traitement

  • Antibiotiques

  • Dans le cas des reflux vésico-urétéraux sévères, parfois prophylaxie antibiotique et réparation chirurgicale

Le traitement vise à éliminer l'infection aiguë, à éviter le sepsis et à préserver la fonction parenchymateuse rénale. Une antibiothérapie présomptive est instaurée chez tous les enfants qui ont ou non une apparence toxique et qui présentent une probable infection urinaire (estérase leucocytaire ou nitrites positifs, ou pyurie ou bactériurie au microscope). Les autres peuvent attendre les résultats des cultures.

Chez le nourrisson de 2 mois à 2 ans présentant un état toxique, une déshydratation ou une incapacité à retenir les apports oraux, des antibiotiques parentéraux sont administrés, généralement une céphalosporine de 3e génération (p. ex., la ceftriaxone, 75 mg/kg IV/IM q 24 h, céfotaxime 50 mg/kg IV q 6 h). Une céphalosporine de 1ère génération (p. ex., céfazoline) peut être utilisée si les micro-organismes pathogènes locaux caractéristiques sont connus pour y être sensibles. Les aminosides (p. ex., gentamicine), bien que potentiellement néphrotoxiques, sont utiles dans les infections urinaires complexes (p. ex., anomalies du tractus urinaire, présence de cathéters à demeure, infections urinaires récidivantes) contre les bacilles Gram négatifs potentiellement résistants tels que Pseudomonas. Si les hémocultures sont négatives et si la réponse clinique est favorable, une antibiothérapie orale appropriée (p. ex., céphalosporine, triméthoprime/sulfaméthoxazole [TMP/SMX], ou amoxicilline pour des enfants sélectionnés, tels que ceux d'âge > 1 an et qui ont une infection urinaire compliquée à E. coli, P. aeruginosa, ou à d'autres bactéries Gram négatives multirésistantes, une fluoroquinolone) sélectionnée en fonction de la sensibilité antimicrobienne peut être utilisée pour compléter un traitement de 10 à 14 j. Une mauvaise réponse clinique évoque un micro-organisme résistant ou une lésion obstructive et nécessite une évaluation en urgence avec échographie et culture d'urine répétées.

Chez le nourrisson non toxique, non déshydraté et chez l'enfant en mesure de retenir les apports oraux, des antibiotiques po peuvent être initialement administrés. Le médicament de choix est le TMP/SMX, 5 à 6 mg/kg (du composant TMP) bid. Les alternatives comprennent les céphalosporines telles que le céfixime 4 mg/kg bid ou la céphalexine 25 mg/kg qid. Le traitement est modifié en fonction des résultats des cultures et de l'antibiogramme. Le traitement est généralement administré pendant > 10 j, bien que de nombreux enfants présentant des infections urinaires non compliquées puissent être traités pendant 7 j. L'ECBU est répété 2 à 3 j après le début du traitement si son efficacité n'est pas cliniquement évidente.

Reflux vésico-urétéral

On estime généralement qu'une antibiothérapie préventive réduit les récidives d'infection urinaire et évite les lésions rénales. Cependant, peu de données à long terme sont disponibles sur les risques réels de cicatrice rénale et sur l'efficacité de la prophylaxie antimicrobienne ou de la réparation chirurgicale dans la prévention de la maladie rénale terminale. Un essai clinique en cours tente de répondre à ces questions, mais jusqu'à ce que les résultats soient disponibles, la plupart des médecins prescrivent une antibioprophylaxie au long cours aux enfants qui ont un reflux vésico-urétéral, en particulier ceux qui présentent des grades II à V. En cas de reflux vésico-urétéral de grade IV ou V, une réparation à ciel ouvert ou par injection endoscopique de polymères de masse est habituellement recommandée.

Les médicaments comprennent la nitrofurantoïne, 2 mg/kg po 1 fois/j ou le TMP/SMX 3 mg/kg po (du composant TMP) 1 fois/j, habituellement administrés au coucher.

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