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Oreillons

(Parotidite épidémique)

Par Mary T. Caserta, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester Medical Center

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Les oreillons sont une affection virale aiguë, contagieuse et systémique, entraînant habituellement une tuméfaction douloureuse des glandes salivaires, le plus souvent des parotides. Les complications peuvent comprendre une orchite, une méningo-encéphalite et une pancréatite. Le diagnostic est habituellement clinique; les cas doivent être signalés promptement aux autorités sanitaires. Le traitement est un traitement de support. La vaccination est efficace en prévention.

L'agent causal, un paramyxovirus, est transmis par des gouttelettes de salive. Le virus pénètre probablement par le nez ou la bouche. Il est dans la salive jusqu'à 7 j avant l'apparition du gonflement de la glande salivaire, avec une transmissibilité maximale juste avant le développement de la parotidite. Il est également présent dans le sang et les urines et dans le LCR en cas d'atteinte du SNC. La maladie confère habituellement une immunité permanente.

Les oreillons sont moins contagieux que la rougeole. Il survient principalement dans les populations non vaccinées, mais des épidémies dans des populations largement immunisées ont eu lieu. Une combinaison d’échec vaccinal primaire (absence de développement d’une immunité après la vaccination) et la baisse d’immunité pourraient avoir joué un rôle dans ces épidémies. En 2006, une résurgence des oreillons a eu lieu aux USA avec 6584 cas, observés principalement chez des jeunes adultes vaccinés. Deux épidémies moins importantes ont eu lieu en 2009 et 2010, l'une d'elles a compté 3000 cas, principalement chez les lycéens dans une communauté religieuse de New York. Dans la première moitié de 2014, 871 cas ont été recensés, dont beaucoup en épidémies dans 4 universités américaines.

Comme pour la rougeole, des cas d'oreillons peuvent être importés, avec transmission aux autochtones, en particulier dans des établissements collectifs (p. ex., les campus universitaires) ou des communautés fermées (p. ex, les communautés juives traditionalistes). Le pic d'incidence des oreillons se situe à la fin de l'hiver et au début du printemps. La maladie survient à tout âge mais est inhabituelle chez l'enfant de < 2 ans, en particulier celui de < 1 an. Environ 25–30% des cas sont cliniquement inapparents.

Symptomatologie

Après une période d'incubation de 12 à 24 j, la plupart des patients développent des céphalées, une anorexie, des malaises et une fièvre faible à modérée. L'atteinte des glandes salivaires se produit 12 à 24 h plus tard, accompagnée d'une fièvre allant jusqu'à 39,5 ou 40° C. La fièvre persiste de 24–72 h. La tuméfaction des glandes est maximale vers le 2e j et dure 5–7 j. Les glandes atteintes sont très douloureuses à la palpation pendant la période fébrile.

La parotidite est généralement bilatérale, mais elle peut être unilatérale, en particulier au début. La douleur à la mastication ou à la déglutition, particulièrement pour les liquides acides, tels que le vinaigre ou le jus d'agrume, est le premier symptôme. Elle entraîne plus tard une tuméfaction autour de la parotide, devant et sous l'oreille. Parfois, les glandes sous-mandibulaires et sublinguales sont également atteintes mais, plus rarement, sont les seules concernées. L'atteinte de la glande sous-maxillaire entraîne une tuméfaction du cou sous la mâchoire et un œdème sus-sternal peut se développer, probablement consécutif à l'obstruction des lymphatiques par les glandes salivaires hypertrophiées. L'atteinte de la glande sublinguale peut entraîner une tuméfaction de la langue. Les orifices buccaux des canaux des glandes affectées sont œdémateux et légèrement inflammés. La peau recouvrant les glandes devient tendue et brillante.

Complications

les oreillons peuvent toucher d’autres organes que les glandes salivaires, en particulier chez le patient pubère. Ces complications comprennent

  • Une orchite ou une ovarite

  • Une méningite ou une encéphalite

  • Une pancréatite

Environ 20% des patients pubères de sexe masculin développent une orchite (inflammation du testicule), habituellement unilatérale, avec des douleurs, une sensibilité, un œdème, un érythème et une sensation de chaleur au niveau du scrotum. Une atrophie testiculaire peut s'ensuivre, mais la production de testostérone et la fertilité sont habituellement préservées. Chez la femme, une ovarite (atteinte des gonades) est moins communément reconnue, est moins douloureuse, et ne diminue pas la fertilité.

La méningite, habituellement avec céphalée, vomissements, raideur de la nuque et pléiocytose du LCR est observée chez 1–10% des patients atteints de parotidite ( Revue générale des méningites). On observe une encéphalite, avec somnolence, convulsions ou coma, dans 1/1000–5000 environ des cas ( Encéphalites). Environ 50% des infections ourliennes du SNC apparaissent en l’absence de parotidite.

Une pancréatite peut survenir habituellement avec des nausées intenses, des vomissements et des douleurs épigastriques, vers la fin de la première semaine ( Revue générale des pancréatites). Ces symptômes disparaissent en 1 semaine environ et guérissent complètement.

Des prostatites, des néphrites, des myocardites, des hépatites, des mastites, des polyarthrites, une surdité et une atteinte des glandes lacrymales sont très rarement observées. Une thyroïdite ou une atteinte thymique peuvent être à l'origine d'un œdème et d'une tuméfaction siégeant au-dessus du sternum, mais la tuméfaction du sternum résulte plus souvent de l'atteinte des glandes sous-mandibulaires avec obstruction du drainage lymphatique.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Détection virale par reverse transcriptase-PCR (RT-PCR)

  • Tests sérologiques

Les oreillons sont évoqués chez le patient présentant une inflammation des glandes salivaires et des symptômes généraux caractéristiques, en particulier en cas de parotidite ou d'épidémie d'oreillons avérée. Les examens complémentaires ne sont pas nécessaires au diagnostic mais sont fortement recommandés à des fins de santé publique. D'autres maladies sont susceptibles d'entraîner une atteinte glandulaire semblable ( Causes d'augmentation de volume de la glande parotide et des autres glandes salivaires). Les oreillons sont également évoqués en cas de méningite ou d'encéphalite aseptique inexpliquée pendant une épidémie d'oreillons. Une ponction lombaire est nécessaire chez le patient présentant des signes méningés.

Causes d'augmentation de volume de la glande parotide et des autres glandes salivaires

Parotidite bactérienne suppurative

Parotidite due au VIH

Autres parotidites virales

Troubles métaboliques (p. ex., urémie, diabète sucré)

Syndrome de Mikulicz (augmentation de volume chronique des parotides et des glandes lacrymales habituellement indolore d'étiologie inconnue observée dans la tuberculose, la sarcoïdose, le lupus érythémateux disséminé, les leucémies ou les lymphosarcomes)

Tumeurs bénignes et malignes des glandes salivaires

Hypertrophie de la parotide liée aux médicaments (p. ex., due aux iodures, à la phénylbutazone ou au propylthio-uracile)

Des examens de laboratoire sont nécessaires si la maladie est

  • Unilatérale

  • Récidivante

  • Survient chez des patients déjà vaccinés

  • Provoque une atteinte importante des tissus autres que les glandes salivaires

Le test est également recommandé chez tous les patients qui présentent une parotidite d'une durée 2 j sans cause identifiée. La RT-PCR est la méthode diagnostique préférée; cependant, un test sérologique de sur sérums de la période aiguë et convalescente par fixation du complément ou dosages immuno-enzymatiques (ELISA) et des cultures virales de la gorge, du LCR, et parfois des urines peut être pratiqué. Dans les populations précédemment immunisées, les tests IgM peuvent être faussement négatifs; par conséquent, les tests RT-PCR doivent être effectués sur des prélèvements de salive ou de lavage de gorge dès que possible au cours de la maladie.

D'autres examens de laboratoire sont habituellement inutiles. Dans la méningite aseptique indifférenciée, un taux d'amylase sérique élevé peut être un indice utile dans le diagnostic des oreillons, malgré l'absence de parotidite. La numération des globules blancs n’est pas spécifique; elle peut être normale, mais montre habituellement une leucopénie et une neutropénie légères. Dans la méningite, le taux de glucose dans le LCR est habituellement normal, mais peut parfois se situer entre 20 et 40 mg/dL (1,1 et 2,2 mmol/L) comme dans une méningite bactérienne. La protéinorachie n'est que légèrement élevée.

Pronostic

Les oreillons non compliqués guérissent habituellement par guérir, bien qu'une rechute (rare) soit possible, à environ 2 semaines. Le pronostic de la méningite est habituellement bon, bien qu'elle puisse entraîner des séquelles permanentes, telles qu'une surdité de perception unilatérale (rarement bilatérale) ou une paralysie faciale. On observe rarement une encéphalite post-infectieuse, une ataxie cérébelleuse aiguë, une myélite transverse et une polynévrite.

Traitement

  • Soins de support

Le traitement des oreillons et de ses complications est de support. Le patient est isolé jusqu'à ce que l'œdème glandulaire se résorbe. Une alimentation molle réduit la douleur causée par la mastication. Les substances acidifiantes (p. ex., jus d'agrumes) qui entraînent un inconfort doivent être évitées.

Des vomissements répétés dus à une pancréatite peuvent nécessiter une hydratation IV. En cas d'orchite, le repos au lit et le maintien du scrotum dans du coton sur un soutien intercrural à l'aide d'un pansement adhésif, destiné à diminuer la tension ou l'application de vessie de glace, soulagent souvent la douleur. Les corticostéroïdes n'accélèrent pas la guérison de l'orchite.

Prévention

La vaccination contre les oreillons par virus vivant ( Vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole et Calendrier vaccinal recommandé de 0 à 6 ans) permet une prévention efficace et ne provoque pas de réactions locales ou systémiques significatives. Deux doses, sous forme de vaccin associé à la rougeole, oreillons et la rubéole, sont recommandées chez les enfants:

  • La première dose à l'âge de 12 ans à 15 mois

  • La deuxième dose à l'âge de 4 à 6 ans

Les adultes nés pendant ou après 1957 doivent recevoir 1 dose sauf s'ils ont eu les oreillons diagnostiqués par un médecin. Ces vaccins atténués vivants ne doivent pas être administrés chez la femme enceinte et en cas de déficit immunitaire.

La vaccination pratiquée après un contage ourlien ne protège pas contre l'infection ourlienne due à cette exposition. Les immunoglobulines anti-ourliennes ne sont plus disponibles et les immunoglobulines sériques ne sont d'aucune utilité. Les Centers for Disease Control and Prevention recommandent à présent l'isolement des patients infectés et des précautions standard contre les gouttelettes respiratoires pendant 5 j après l'apparition de la parotidite. Les contacts potentiels doivent être vaccinés, mais il est peu probable que cette intervention stoppe une épidémie en cours. Les soignats asymptomatiques non immunisés doivent être dispensés de travail de 11 j après l'exposition initiale jusqu'à 25 j après la dernière exposition.

Points clés

  • Les oreillons provoquent une tuméfaction douloureuse des glandes salivaires, le plus souvent des parotides.

  • Les cas peuvent survenir chez des sujets vaccinés suite à l'échec de la vaccination primaire ou à la baisse de l'immunité.

  • Environ 20% des sujets de sexe masculin infectés après la puberté développent une orchitie, habituellement unilatérale; une atrophie testiculaire peut s'ensuivre, mais la production de testostérone et la fertilité sont habituellement préservées.

  • D'autres complications comprennent une méningo-encéphalite et une pancréatite.

  • Un diagnostic biologique est effectué, principalement à des fin de santé publique et lorsque les manifestations de la maladie sont atypiques, comme en l'absence de parotidite, en cas de maladie unilatérale, récidivante, si elle apparaît chez un patient préalablement immunisé ou est responsable d'une atteinte importante des tissus autres que les glandes salivaires.

  • La vaccination universelle est impérative sauf contre-indication (p. ex., grossesse ou immunosuppression sévère).

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