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Rougeole

Par Mary T. Caserta, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester Medical Center

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La rougeole est une infection virale très contagieuse, fréquente chez l'enfant. Elle se caractérise par de la fièvre, de la toux, un coryza, une conjonctivite, un énanthème (taches de Koplik) sur la muqueuse orale, et une éruption maculopapuleuse qui se propage céphalocaudalement. Le diagnostic est habituellement clinique. Le traitement est un traitement de support. La vaccination est très efficace.

Dans le monde, la rougeole infecte 20 millions de personnes chaque année, causant environ 200 000 décès, principalement des enfants. Ces chiffres peuvent varier considérablement sur une courte période de temps, en fonction de l'état vaccinal de la population. La rougeole est rare aux USA en raison de la vaccination systématique des enfants; une moyenne de 63 cas/an a été signalée aux Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de 2000 à 2007. Cependant, depuis 2013, les cas aux États-Unis ont augmenté d'un nombre record, principalement en raison de cas importés avec une extension ultérieure parmi les groupes non vaccinés.

Physiopathologie

La rougeole est causée par un paramyxovirus; c’est une maladie humaine sans réservoir animal ou état de portage asymptomatique connu. Elle est extrêmement contagieuse; le taux d'attaque secondaire est > 90% chez les personnes sensibles qui sont exposés.

La rougeole est transmise principalement par projection de sécrétions nasales, de la gorge et de la bouche à la phase prodromique de la maladie ou au début de l'éruption. La contagiosité débute plusieurs jours avant l'apparition de l'éruption et se poursuit plusieurs jours après. La rougeole n'est plus contagieuse une fois que l'éruption commence à desquamer.

La transmission s'effectue habituellement par de grosses gouttelettes de l'appareil respiratoire qui sont projetées par la toux et restent brièvement en suspension sur une courte distance. La transmission peut également être le fait de projection de petites gouttelettes d'aérosol qui peuvent rester en suspension (et ainsi être inhalées) jusqu'à 2 h dans les zones isolées (p. ex., dans un cabinet de consultation). La transmission par des vecteurs passifs semble moins probable que la transmission aérienne parce que le virus de la rougeole est supposé survivre pendant une courte durée sur des surfaces sèches.

Un nourrisson dont la mère est immunisée contre la rougeole (p. ex., car elle a eu la maladie ou a été vaccinée) reçoit des Ac par voie transplacentaire; ces Ac fournissent une protection pour la plus grande partie des 6–12 premiers mois de vie. L'infection confère une immunité définitive. Aux USA, quasiment tous les cas de rougeole sont importés par des voyageurs ou des immigrants, avec ensuite une transmission autochtone qui survient principalement parmi les personnes non vaccinées.

Symptomatologie

Une rougeole débute, après une période d'incubation de 7–14 j, par des signes prodromiques associant de la fièvre, un coryza, une toux quinteuse et une conjonctivite tarsienne. Les taches pathognomoniques de Koplik apparaissent pendant le prodrome, avant le début de l'éruption, généralement sur la muqueuse buccale, en regard des 1ères et 2èmes molaires supérieures. Les tâches ressemblent à des grains de sable blanc entourés d'aréoles rouges. Elles peuvent être étendues, provoquant un érythème marbré diffus de la muqueuse buccale. Une pharyngite se développe.

L'éruption cutanée apparaît 3 à 5 j après le début des symptômes, habituellement 1 à 2 j après l'apparition du signe de Koplik. Elle apparaît d'abord sur le visage, devant et derrière les oreilles et sur les côtés du cou, faites de macules irrégulières, auxquelles s'ajoutent ensuite des papules. En 24–48 h, les lésions s'étendent au tronc et aux membres (y compris les paumes des mains et les plantes des pieds), tout en commençant à s'atténuer sur le visage. Des pétéchies et des ecchymoses peuvent être associées dans les éruptions sévères.

À la phase d'état de la maladie, la température peut dépasser 40°C, avec un œdème périorbitaire, une conjonctivite, une photophobie, une toux quinteuse, une éruption étendue, une prostration et un léger prurit. La symptomatologie générale est proportionnelle à la gravité de l'éruption cutanée et à l'épidémie. En 3 à 5 j, la fièvre cède progressivement, le patient se sent mieux et l'éruption pâlit rapidement, laissant une anomalie de coloration brune cuivrée suivie d'une desquamation.

Le patient immunodéprimé peut ne pas présenter d'éruption et développer une pneumonie progressive sévère à cellules géantes.

Complications

Les complications comprennent

  • Un syndrome rougeoleux atypique

  • Une pneumonie

  • Une surinfection bactérienne

  • Un purpura thrombopénique aigu

  • Une encéphalite

  • Une hépatite transitoire

  • Panencéphalite subaiguë sclérosante

Le syndromerougeoleux atypique apparaît habituellement chez la personne vaccinée par l'un des premiers vaccins antirougeoleux à virus tués qui ne sont plus commercialisés depuis 1968. Les vaccins les plus anciens peuvent modifier l'expression de la maladie après une infection par la rougeole de type sauvage. Le syndrome rougeoleux atypique peut débuter brutalement, associant forte fièvre, prostration, céphalées, douleurs abdominales et toux. L'éruption qui peut apparaître 1 à 2 j plus tard, commence souvent par les membres et peut être maculopapuleuse, vésiculeuse, ortiée ou purpurique. Un œdème des mains et des pieds peut survenir. Une pneumonie, un épanchement pleural et une adénopathie hilaire peuvent se développer; des anomalies radiologiques thoraciques peuvent persister pendant des semaines à des mois. Une hypoxémie symptomatique peut survenir.

Une pneumonie ( Revue générale des pneumonies) due à une infection par le virus de la rougeole dans les poumons se produit chez environ 5% des patients, même lors d’une infection apparemment non compliquée; chez le nourrisson, c’est une cause fréquente de décès.

Les surinfections bactériennes comprennent la pneumonie, la laryngotracheobronchite et l'otite moyenne. La rougeole supprime de manière transitoire l'hypersensibilité retardée, ce qui peut aggraver une tuberculose active et bloquer de manière transitoire la réaction à la tuberculine et aux Ag de l'histoplasmine des tests cutanés. Une surinfection bactérienne est suspectée sur des signes focaux pertinents ou une réapparition de la fièvre, une hyperleucocytose ou des signes de prostration.

Un purpura thrombopénique aigu peut survenir après la disparition de l'infection et entraîner une légère tendance hémorragique autolimitée; l'hémorragie est parfois sévère.

Une encéphalite ( Encéphalites) se produit dans 1/1000 à 1/2000 cas, habituellement 2 j à 2 semaines après le début de l'exanthème, commençant souvent par une forte fièvre, des céphalées, des convulsions et un coma. On observe habituellement dans le LCR une lymphocytose entre 50 et 500/μL, une élévation modérée de la protéinorachie, mais le LCR peut être initialement normal. L'encéphalite peut se résorber en environ 1 semaine ou persister plus longtemps, et être cause de morbidité et de décès.

Une hépatite transitoire et une diarrhée peuvent survenir au cours de la phase aiguë de l'infection.

La panencéphalite subaiguë sclérosante ( Panencéphalite subaiguë sclérosante) est une maladie rare, progressive, finalement fatale, complication tardive de la rougeole

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Tests sérologiques

  • Détection virale par culture ou reverse transcriptase-PCR

La rougeole typique peut être suspectée chez le patient exposé qui présente un coryza, une conjonctivite, une photophobie et une toux, mais n'est habituellement évoquée qu'après l'apparition de l'éruption. Le diagnostic est habituellement clinique, par identification des taches de Koplik ou de l'éruption. La NFS est inutile mais peut mettre en évidence, si elle est effectuée, une leucopénie avec lymphocytose relative. Une identification par des examens de laboratoire n'est nécessaire que pour des raisons de santé publique et pour contrôler une épidémie. La meilleure méthode d'identification est la mise en évidence d'Ac de type IgM de la rougeole dans un prélèvement sérique à la phase aiguë ou par culture virale ou par utilisation de la reverse transcriptase-PCR d'écouvillonnages nasopharyngés ou urinaires. Une augmentation des taux d’Ac IgG dans le sérum entre la phase aiguë et à la phase de convalescence est très informative, mais l’obtention de ces éléments retarde le diagnostic. Tous les cas suspectés de rougeole doivent être signalés aux autorités sanitaires sans attendre la confirmation par des examens de laboratoire.

Le diagnostic différentiel comprend la rubéole Rubéole, la scarlatine Maladies causées par les streptocoques, les éruptions liées à la prise de médicaments (p. ex., phénobarbital ou sulfamides), la maladie sérique Causes d'urticaire, la roséole infantile Roséole infantile, la mononucléose infectieuse Mononucléose infectieuse, l'érythème infectieux ( Érythème infectieux), les infections à échovirus et virus coxsackie ( Certains virus respiratoires). Les manifestations peuvent aussi ressembler à la maladie de Kawasaki ( Maladie de Kawasaki) et provoquer une erreur diagnostique dans les régions où la rougeole est très rare. La rougeole atypique, du fait de sa plus grande variabilité, peut être confondue avec bien plus de pathologies que la rougeole typique, dont la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses, le syndrome de choc toxique et la méningococcémie.

Certaines de ces pathologies peuvent être distinguées de la rougeole typique de la manière suivante:

  • Rubéole: les prodromes identifiables sont absents, fièvre et autres symptômes constitutionnels sont absents ou moins sévères, des ganglions lymphatiques rétro-auriculaires et sous-occipitaux sont hypertrophiés (et habituellement douloureux), et la durée d’évolution est courte.

  • Éruptions médicamenteuses: l’éruption médicamenteuse ressemble souvent à l’éruption de la rougeole, mais les prodromes sont absents, il n’y a pas de progression céphalocaudale ni de toux et il existe habituellement des antécédents d’exposition récente à un médicament.

  • Roséole infantile: L'éruption ressemble à celle de la rougeole, mais elle est rare chez l'enfant de > 3 ans. La température initiale est habituellement élevée, les taches de Koplik et le malaise général sont absents. La défervescence et l'éruption se produisent simultanément.

Pronostic

La mortalité est d'environ 2/1000 aux USA, mais est beaucoup plus élevée dans les pays en développement. Une dénutrition et une carence en vitamine A augmentent le risque de mort.

Traitement

  • Soins de support

  • Chez l'enfant, vitamine A

Le traitement est un traitement de support, y compris pour l'encéphalite.

Les patients hospitalisés atteints de rougeole doivent être gérés par des précautions standard de contact et de transmission aérienne. Des chambres d'isolement pour patients présentant des infections aéroportées et des respirateurs N-95 ou un équipement de protection individuelle similaire sont recommandés. Les patients rougeoleux ambulatoires par ailleurs en bonne santé sont le plus contagieux pendant les 4 j suivant le développement de l'éruption et doivent strictement limiter les contact avec des tiers au cours de leur maladie.

Il a été prouvé qu'une supplémentation en vitamine A pouvait réduire la morbidité et la mortalité dues à la rougeole chez l'enfant dans les pays en développement. Puisque les faibles taux sériques de vitamine A sont associés aux formes sévères de la rougeole, un traitement en vitamine A est recommandé chez tous les enfants atteints de rougeole. La dose est administrée po 1 fois/j pendant 2 j et dépend de l'âge de l'enfant:

  • > 1 an: 200 000 UI

  • 6–11 mois: 100 000 UI

  • < 6/mois: 50 000 UI

Chez l'enfant présentant des signes cliniques de carence en vitamine A ( Carence en vitamine A), une seule dose supplémentaire de vitamine A fonction de l'âge est répétée 2 à 4 semaines plus tard.

Prévention

Un vaccin à virus vivant atténué pour la rougeole, les oreillons et la rubéole est systématiquement administré aux enfants dans la plupart des pays développés ( Vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole et Calendrier vaccinal recommandé de 0 à 6 ans). Deux doses sont recommandées:

  • La première dose est recommandée entre 12 et 15 mois, mais elle peut être administrée dès l'âge de 6 mois en cas d'épidémie de rougeole ou avant un voyage international.

  • La seconde est administrée à l’âge de 4 à 6 ans.

Le nourrisson vacciné à < 1 an doit recevoir 2 doses supplémentaires après son premier anniversaire. Le vaccin procure une immunité durable et a permis une diminution de 99% de l’incidence de la rougeole aux USA. Le vaccin entraîne une infection légère ou inapparente, non contagieuse. Une fièvre > 38°C apparaît 5–12 j après la vaccination chez 5 à 15% des sujets vaccinés et elle peut s'accompagner d'une éruption. Les réactions du SNC sont extrêmement rares; le vaccin ne provoque pas l’autisme.

Les contre-indications du vaccin sont les cancers généralisés (p. ex., leucémie, lymphome), les déficits immunitaires et les traitements immunosuppresseurs (p. ex., corticostéroïdes, irradiation, agents alkylants, antimétabolites). L'infection par le VIH n'est une contre-indication qu'en cas d'immunodéficience sévère (catégorie immunologique 3 du CDC avec CD4 < 15%); dans le cas contraire, le risque de rougeole sauvage est plus élevé que le risque de contracter la rougeole à partir du vaccin vivant. Les raisons pour lesquelles on peut être amené à reporter la vaccination sont la grossesse, une maladie fébrile sévère, une tuberculose active non traitée ou l’administration récente d’Ac par du sang total, du plasma ou n’importe quelle immunoglobuline. La durée de ce report dépend du type et de la dose de la préparation d'immunoglobulines administrée et peut aller jusqu'à 11 mois.

Prophylaxie post-exposition

il est possible de prévenir l’infection après un contact à risque en administrant le vaccin dans les 3 j suivant l’exposition. Si le vaccin doit être différé, on administre immédiatement (dans les 6 j) des immunoglobulines 0,25 mL/kg IM (dose maximale, 15 mL), avec une vaccination 5–6 mois plus tard, si elle est médicalement justifiée (p. ex., si la patiente n'est plus enceinte). On administre au patient immunodéficient exposé présentant une contre-indication à la vaccination des Ig 0,5 mL/kg IM (maximum 15 mL). Les immunoglobulines sériques ne doivent pas être administrées simultanément au vaccin.

Dans une épidémie dans un établissement (p. ex., une école), les contacts sensibles qui refusent ou ne peuvent pas recevoir la vaccination et qui également ne reçoivent pas d'immunoglobulines doivent être exclus de l'institution affectée jusqu'à 21 j après le début de l'éruption dans ce dernier cas. Les travailleurs de la santé exposés et sensibles doivent mis au repos à partir de 5 j après leur première exposition à 21 j après leur dernière exposition, même s'ils reçoivent une prophylaxie post-exposition.

Points clés

  • L'incidence de la rougeole est très variable en fonction du taux de vaccination de la population.

  • La rougeole est hautement transmissible, se développant chez > 90% des contacts non immunisés.

  • La rougeole provoque environ 200 000 décès par an, principalement chez les enfants vivant dans le monde en développement; la pneumonie est une cause fréquente, alors que l'encéphalite l'est moins.

  • Le traitement est principalement un traitement de support, mais les enfants doivent également recevoir une supplémentation en vitamine A.

  • La vaccination universelle de l'enfance est impérative sauf contre-indication (p. ex., du fait d'un cancer actif, de l'utilisation d'immunosuppresseurs, ou d'une infection par le VIH avec une immunosuppression sévère).

  • Administrer une prophylaxie post-exposition à des contacts sensibles dans les 3 j de l'exposition; utiliser le vaccin sauf contre-indication, dans ce cas, administrer des immunoglobulines.

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