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Incontinence des selles chez l'enfant

(Encoprésie)

Par Teodoro Ernesto Figueroa, MD, Alfred I. duPont Nemours Hospital for Children;Thomas Jefferson University

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L'incontinence des selles est une exonération volontaire ou involontaire de selles dans un endroit inapproprié chez un enfant de > 4 ans (ou un équivalent en termes de développement) sans anomalie ou maladie organique en dehors d'une éventuelle constipation.

L’encoprésie est un problème courant de l’enfance; elle se produit chez environ 3 à 4% des enfants âgés de 4 ans et la fréquence diminue avec l’âge.

Étiologie

L'encoprésie est le plus souvent provoquée par une constipation chez un enfant présentant des facteurs comportementaux et physiques prédisposants. Elle se produit rarement en l'absence de rétention ou de constipation, mais si cela est le cas d'autres processus organiques (p. ex., maladie d’Hirschsprung, maladie cœliaque) ou psychologiques doivent être envisagés.

Physiopathologie

La rétention des selles et la constipation entraînent une dilatation du rectum et du côlon sigmoïde, qui conduit à des modifications de la réactivité des muscles et des nerfs de la paroi intestinale. Ces modifications diminuent l'efficacité du péristaltisme intestinal et de l'exonération des selles qui entraînera une rétention plus importante encore. Comme les selles restent dans l'intestin, l'eau est absorbée, ce qui durcit les selles, rendant leur évacuation plus difficile et plus douloureuse. Des selles molles peuvent alors fuir autour des selles durcies, entraînant un débordement par trop-plein. Des fuites et un contrôle inefficace des intestins conduit à des accidents de selles.

Diagnostic

  • Bilan clinique

Tout processus organique qui induit une constipation ( Constipation chez l'enfant) peut aboutir à une encoprésie et doit donc être envisagé. Dans les cas les plus courants d'encoprésie, l'anamnèse et l'examen clinique permettent d'identifier toute cause organique. Cependant, si d'autres préoccupations surviennent, d'autres tests diagnostiques (p. ex., rx de l'abdomen, rarement une biopsie de la paroi rectale et encore plus rarement une étude de la motricité intestinale) peuvent être envisagés.

Traitement

  • Éducation et démystification (pour les parents et l'enfant)

  • Évacuation du fécalome

  • Traitement d'entretien (p. ex., mesures comportementales et alimentaires, traitement laxatif)

  • Sevrage lent des laxatifs avec poursuite des mesures comportementales et alimentaires (v. Traitement de la constipation)

Tout trouble sous-jacent sera traité. En l'absence de toute pathologie spécifique sous-jacente, on s'attache à traiter les symptômes. Le traitement initial implique d'éduquer les parents et l'enfant en ce qui concerne la physiologie de l'encoprésie, d'arrêter de blâmer l'enfant et de les informer sur leurs réactions émotionnelles. L'objectif suivant est de supprimer toute impaction de selles.

L'impaction des selles peut être soulagée par une variété de traitements et de médicaments ( Constipation chez l'enfant : Traitement); le choix dépend de l'âge de l'enfant et d'autres facteurs. Une association de polyéthylène glycol (PEG) à des électrolytes ainsi qu'à un laxatif stimulant (p. ex., bisacodyl ou séné), ou une séquence de lavements de phosphate de Na, et un protocole thérapeutique de 2 semaines po (p. ex., comprimés de bisacodyl) et des suppositoires sont souvent utilisés.

Après l'évacuation, une consultation de suivi doit être tenue d'évaluer si l'évacuation a été un succès, que le problème des salissures a été résolu et d'établir un plan de maintenance. Ce plan comprend des encouragements à maintenir l'évacuation régulière des selles (habituellement via la gestion des laxatifs) et des mesures comportementales pour favoriser l'évacuation des selles. Il existe beaucoup d'options différentes pour un traitement laxatif au long cours ( Traitement de la constipation), mais le PEG sans électrolytes est utilisé le plus souvent, typiquement 1 à 2 doses de 17 g/j titré jusqu'à obtention de l'effet. Parfois, un laxatif stimulant peut également être poursuivi en fin de semaine pour provoquer l'évacuation des selles supplémentaires.

Les stratégies comportementales comprennent des moments structurés pour s'asseoir aux toilettes (p. ex., asseoir les enfants sur les toilettes 5 à 10 min après chaque repas pour profiter du réflexe gastrocolique). Si les enfants ont des accidents lors de certains moments de la journée, ils doivent aller aux toilettes immédiatement avant ces périodes. De petites récompenses sont souvent utiles pour inciter les enfants à coopérer. Par exemple, donner aux enfants des autocollants à placer sur un tableau à chaque fois qu'ils sont assis sur les toilettes (même en l'absence de production de selles) peut augmenter l'observance à un projet. Souvent un programme par étapes est utilisé dans laquelle les enfants reçoivent des jetons de petites (p. ex., autocollants) pour s'asseoir sur le siège des toilettes et des récompenses plus importantes pour l'observance cohérente. Il peut être nécessaire de changer la récompense au fil du temps afin de maintenir l'intérêt des enfants pour le programme. Dans la phase d'entretien, les séances régulières de fréquentation des toilettes sont encore nécessaires pour encourager l'évacuation des selles avant que la sensation de besoin ne soit ressentie. Cette stratégie diminue le risque de rétention des selles et permet au rectum de revenir à sa taille normale. Pendant la phase d'entretien, l'éducation des parents et de l'enfant concernant la fréquentation des toilettes est essentielle au succès du programme.

Des consultations de suivi régulières sont nécessaires pour prodiguer des conseils et un soutien continu. La rééducation intestinale est un long processus qui peut prendre plusieurs mois ou années et comprend le sevrage lent des laxatifs une fois les symptômes disparus et les encouragements continus à la séance de toilette. Les rechutes se produisent souvent pendant le sevrage du traitement d'entretien, il est donc important de fournir un soutien et des conseils en continu au cours de cette phase.

L'encoprésie peut se reproduire dans les périodes de stress ou de transition, donc les membres de la famille doivent être préparés à cette possibilité. Les taux de réussite sont affectés par des facteurs physiques et psychosociaux, mais à 1 an le taux de guérison est environ de 30 à 50% et à 5 ans le taux de guérison est d’environ 48 à 75%. La base du traitement est l'éducation familiale, la vidange constante du côlon et un soutien permanent.