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Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) chez le nourrisson et l'enfant

Par Geoffrey A. Weinberg, MD, Golisano Children’s Hospital, University of Rochester Medical Center;University of Rochester School of Medicine and Dentistry

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L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est provoquée par le rétrovirus VIH-1 (et moins souvent par le rétrovirus VIH-2). L'infection entraîne une détérioration progressive de l'état immunologique ainsi que la survenue des infections opportunistes et de néoplasies. Le stade terminal est le syndrome de déficit immunitaire acquis (SIDA). Le diagnostic repose sur les Ac viraux chez l'enfant de > 18 mois et des tests virologiques d'amplification des acides nucléiques (comme la PCR) virale chez celui de < 18 mois. Le traitement repose sur des associations d'agents antirétroviraux.

L’évolution naturelle générale et la physiopathologie de l’infection pédiatrique à VIH sont similaires à celles de l’adulte; cependant, le mode d’infection, la présentation clinique et les traitements sont différents. L’enfant infecté par le VIH a également des problèmes d’intégration sociale particuliers ( Intégration sociale des enfants infectés par le VIH).

Épidémiologie

Aux USA, le VIH est probablement apparu presque aussi précocement chez l'enfant que chez l'adulte, mais n'a pas été reconnu cliniquement pendant plusieurs années. À ce jour, environ 10 000 cas de SIDA ont été rapportés chez l’enfant et le jeune adolescent, ne représentant que 1% de l’ensemble des cas. En 2011, on estime que 192 nouveaux cas ont été diagnostiqués chez les enfants de < 13 ans.

Aux USA, plus de 90% des enfants infectés par le VIH ont été contaminés par leur mère, avant la naissance ou au moment de la naissance (transmission verticale). La plupart des autres cas (y compris les enfants hémophiles ou présentant d'autres coagulopathies) ont reçu du sang ou d'autres dérivés sanguins contaminés. Quelques cas résultent d'un abus sexuel. La transmission verticale a considérablement diminué aux États-Unis d'environ 25% en 1991 (avec > 1500 enfants infectés par an) à 1% en 2009 (avec seulement environ 150 enfants infectés chaque année). La transmission verticale a été réduite par le dépistage sérologique complet et le traitement des femmes enceintes infectées pendant la grossesse et l'accouchement.

Cependant, le nombre total d'adolescents infectés aux USA par le VIH continue d'augmenter en dépit du succès marqué de la décroissance périnatale de l'infection par le VIH. Cette augmentation paradoxale est une conséquence à la fois d'une survie plus importante chez l'enfant infecté pendant la période périnatale et de nouveaux cas d'infection par le VIH par transmission sexuelle chez d'autres adolescents (en particulier chez les jeunes hommes qui ont des rapports homosexuels). Réduire la transmission du VIH chez les jeunes hommes qui ont des rapports homosexuels continue d'être un axe important des efforts domestiques de lutte contre le VIH de même que la réduction de la transmission verticale.

Dans le monde, environ 2 millions d’enfants sont porteurs d’une infection par le VIH (6% du total des cas dans le monde) Chaque année, environ 330 000 enfants de plus sont infectés (13% de toutes les nouvelles infections), et environ 230 000 enfants meurent. Bien que ces chiffres représentent un nombre impressionnant de maladies, de nouveaux programmes créés pour administrer des traitements antirétroviraux aux femmes enceintes et aux enfants ont réduit le nombre annuel de nouvelles infections et de décès infantiles de 10 à 15% au cours des dernières années. Cependant, les enfants infectés ne reçoivent toujours pas de traitement antirétroviral aussi souvent que les adultes; seuls environ 28% des enfants qui ont des indications pour la thérapie reçoivent un traitement antirétroviral vs 57% des adultes. L'interruption de la transmission verticale et traiter les enfants infectés par le VIH restent les deux objectifs les plus importants au niveau mondial de la médecine pédiatrique en matière de VIH.

Transmission

Le risque d’infection pour un nourrisson né d’une mère VIH-positive qui n’a pas reçu de traitement antirétroviral pendant la grossesse est estimé à 25% (entre 13 et 39%). Les facteurs de risque de transmission verticale comprennent

  • Séroconversion pendant la grossesse ou l'allaitement maternel (risque majeur)

  • Concentration plasmatique de l'ARN viral élevée (risque majeur)

  • Maladie avancée

  • Numération basse des cellules T CD4+ périphériques

  • Rupture prolongée des membranes

Dans les accouchements par voie basse, un jumeau 1er né a de plus grands risques qu’un jumeau 2e né, bien que cette relation puisse ne pas se vérifier dans les pays en voie de développement

Une césarienne avant le début du travail actif réduit le risque de transmission mère-enfant du VIH. Cependant, il est évident que la transmission mère-enfant est réduite de manière très significative par le traitement antiviral d'association, qui comprend généralement la zidovudine (ZDV), administré à la mère et au nouveau-né ( Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) chez le nourrisson et l'enfant : Prévention). La monothérapie par ZDV réduit la transmission materno-fœtale de 25% à environ 8% et le traitement antiviral d'association la réduit à 1%.

Le VIH a été identifié à la fois dans les fractions cellulaires et acellulaires du lait maternel. L'incidence de transmission par l'allaitement est d'environ 6/100 des enfants allaités/an. Les estimations du risque global de transmission par l’allaitement au sein sont de 12 à 14%, variations reflet des durées d’allaitement. La transmission par l'allaitement semble plus importante chez la mère qui a des concentrations plasmatiques élevées d'ARN viral (p. ex., les femmes qui s'infectent pendant la grossesse ou pendant la période d'allaitement maternel).

Classification

L'infection par le VIH entraîne un large spectre de la maladie, parmi lesquelles le SIDA est le plus grave. Les classifications épidémiologiques établies par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) définissent la progression des signes cliniques et immunologiques.

La classification des catégories cliniques chez l'enfant de < 13 ans ( Catégories cliniques chez l'enfant de < 13 ans avec infection par le VIH) est définie par la présence ou l'absence de certaines infections opportunistes courantes ou de cancers. Ces catégories sont

  • N = Asymptomatiques

  • A = Modérément symptomatique

  • B = Modérément symptomatique

  • C = Gravement symptomatique

Les catégories immunologiques chez l'enfant de < 13 ans présentant une infection par le VIH ( Catégories immunologiques chez l'enfant de < 13 ans infectés par le VIH en fonction de la numération des lymphocytes T CD4+ fonction de l'âge et du pourcentage par rapport au nombre total de lymphocytes) reflètent le degré d'immunosuppression basé sur le nombre des lymphocytes T CD4+ (nombre absolu et en pourcentage du nombre total de lymphocytes):

  • 1 = Pas de preuve d'immunosuppression

  • 2 = Suppression modérée

  • 3 = Suppression grave

Ainsi, un enfant classé au stade B3 aurait des symptômes cliniques modérés et une immunodépression sévère. Les catégories cliniques et immunologiques forment une hiérarchie unidirectionnelle; une fois classés à un certain niveau, les enfants ne peuvent pas être reclassés à un niveau moins sévère, indépendamment de l'amélioration clinique ou immunologique.

Ces catégories cliniques et immunologiques sont de moins en moins cliniquement pertinentes à l'ère du traitement antirétroviral qui, si pris selon les prescriptions, induit presque toujours une diminution des symptômes et une augmentation du nombre de lymphocytes T CD4+. Les catégories sont très utiles pour la recherche clinique et pour décrire la gravité de la maladie au moment du diagnostic. Le système de classification pour les adolescents de > 13 ans et les adultes a été révisé et comprend à présent simplement la numération des lymphocytes T CD4+ comme principale composante de la classification par stade, à moins que des pathologies définissant le SIDA (p. ex., les infections opportunistes) soient présentes ( Catégories cliniques chez l'enfant de < 13 ans avec infection par le VIH).

Catégories cliniques chez l'enfant de < 13 ans avec infection par le VIH

Catégorie N: asymptomatique

Les enfants qui n'ont pas de symptômes ou de signes considérés comme résultant de l'infection par le VIH ou n'ayant que 1 des pathologies de catégorie A

Catégorie A: modérément symptomatique

Les enfants présentant ≥ 2 des maladies listées plus bas mais aucune des maladies des catégories B ou C:

Dermatite

Hépatomégalie

Lymphadénopathie ( 0,5 cm au niveau de > 2 sites; bilatérale = 1 site)

Parotidite

Infection récurrente ou persistante des voies respiratoires supérieures, sinusite ou otite moyenne

Splénomégalie

Catégorie B: modérément symptomatique

Les enfants atteints de maladies symptomatiques liées VIH, au-delà de celles figurant dans la catégorie A mais non parmi celles figurant dans la catégorie C; les pathologies de la catégorie B comprennent mais ne sont pas limitées à ce qui suit:

Anémie (Hb < 8 g/dL), neutropénie (< 1 000/μL) ou une thrombopénie (< 100 000/μL) persistant 30 j

Méningites bactériennes, pneumonie ou sepsis (un seul épisode)

Candidose, oropharyngée (muguet), persistant (> 2 mois) chez l'enfant âgé de > 6 mois

Cardiomyopathie

Infection à cytomégalovirus avec un début avant l'âge de 1 mois

Diarrhée, récidivante ou chronique

Hépatite

Zona (herpes zoster) impliquant 2 épisodes distincts ou > 1 dermatome

Stomatite à HSV, récurrente (> 2 épisodes en 1 an)

Bronchite, pneumopathie ou œsophagite à HSV avec début avant 1 mois

Léiomyosarcome

Pneumonie lymphoïde Interstitielle ou hyperplasie lymphoïde pulmonaire

Néphropathie

Nocardiose

Fièvre persistante (durant > 1 mois)

Toxoplasmose avec un début avant l'âge de 1 mois

Varicelle, disséminée (compliquée)

Catégorie C: gravement symptomatique

Les enfants présentant ≥ 1 des troubles suivants:

Infections bactériennes graves, multiples ou récurrentes (c.-à-d., n'importe quelle association de 2 infections confirmées par culture au sein d'une période de 2 ans), des types suivants: septicémie, pneumonie, méningite, infection osseuse ou articulaire ou abcès d'un organe interne ou d'une cavité corporelle (sauf otites moyennes, abcès de la couche superficielle de la peau ou abcès muqueux et infections liées aux sondes à demeure)

Candidose de l'œsophage ou pulmonaire (bronches, trachée, poumons)

Coccidioïdomycose diffuse (sur un site supplémentaire autre et que les poumons, les ganglions lymphatiques cervicaux ou hilaires)

Cryptococcose extrapulmonaire

Cryptosporidiose ou isosporose avec diarrhée persistante > 1 mois

Maladie à cytomégalovirus avec apparition des symptômes à l'âge > 1 mois (sur un site d'autres que le foie, la rate ou les ganglions lymphatiques)

Encéphalopathie ( 1 des pathologies suivantes avec des signes progressifs présents pendant 2 mois en l'absence de troubles associés à l'infection à VIH qui pourraient expliquer les signes):

  • Développement anormal ou incapacité à atteindre des repères de développement ou perte de capacité intellectuelle, vérifié par une échelle standard de développement ou des tests neuropsychologiques

  • Altération de la croissance du cerveau ou microcéphalie acquise mise en évidence par la mesure du périmètre crânien ou atrophie cérébrale démontrée par une TDM ou une IRM (une série d'examens d'imagerie médicale est nécessaire chez l'enfant de < 2 ans)

  • Déficit moteur symétrique acquis qui se manifeste par 2 des symptômes suivants: parésie, réflexes pathologiques, ataxie, trouble de la marche

Histoplasmose diffuse (sur un site autre les poumons ou les ganglions lymphatiques cervicaux ou hilaires ou en plus de ces derniers)

Une infection à HSV responsable d'une ulcération cutanéomuqueuse persistant > 1 mois ou une bronchite, une pneumonie ou une œsophagite de toute durée affectant un enfant âgé de > 1 mois

Sarcome de Kaposi

Lymphome cérébral primitif

Lymphome: lymphome à petites cellules non clivées (de Burkitt), ou lymphome immunoblastique à grandes cellules ou à lymphocytes B ou de phénotype immunologique inconnu,

Mycobacterium tuberculosis,

Mycobacterium, diffus ou extra-pulmonaire, autres espèces ou espèces non identifiées, disseminés (sur un site autre que les poumons, la peau ou les ganglions lymphatiques cervicaux ou hilaires)

Pneumonie à Pneumocystis jirovecii

Leucoencéphalopathie multifocale

Salmonella (non typhique)

Toxoplasmose cérébrale avec apparition > 1er mois d'âge

Syndrome cachectique en l'absence de troubles associés (autres que l'infection par le VIH) qui pourrait expliquer n'importe lequel des 3 signes suivants:

  • Perte de poids persistante > 10% des données de référence

  • Franchissement de 2 des lignes de percentile suivantes de la courbe de poids en fonction de l'âge (p. ex., 95e, 75e, 50e, 25e, 5e) chez l'enfant de 1 an

  • < 5e percentile de la courbe de poids en fonction de l'âge à 2 mesures consécutives à 30 j d'intervalle

plus 1 des signes suivants:

  • Diarrhées chroniques (c.-à-d., 2 selles molles/j pendant 30 j)

  • Fièvre documentée (pendant 30 j, intermittente ou constante)

HSV = virus herpes simplex.

Adapté d'après le Centers for Disease Control and Prevention: Revised surveillance case definitions for HIV infection among adults, adolescents, and children aged < 18 months and for HIV infection and AIDS among children aged 18 months to < 13 years of age—United States, 2008. Morbidity and Mortality Weekly Report 57(RR-10):1–13, 2008.

Catégories immunologiques chez l'enfant de < 13 ans infectés par le VIH en fonction de la numération des lymphocytes T CD4+ fonction de l'âge et du pourcentage par rapport au nombre total de lymphocytes

Catégories immunologiques

< 12 mois

1–5 ans

6–12 ans

Cellules/µL

%

Cellules/µL

%

Cellules/µL

%

1: aucune preuve de suppression

1500

25

1000

25

500

25

2: signes de suppression modérée

750–1499

15–24

500–999

15–24

200–499

15–24

3: suppression grave

< 750

< 15

< 500

< 15

< 200

< 15

Adapté d'après le Centers for Disease Control and Prevention: Revised surveillance case definitions for HIV infection among adults, adolescents, and children aged < 18 months and for HIV infection and AIDS among children aged 18 months to < 13 years of age—United States, 2008. Morbidity and Mortality Weekly Report 57(RR-10):1–13, 2008.

Symptomatologie

Histoire naturelle des enfants non traités

Le nourrisson qui a contracté l'infection au cours de la période périnatale est généralement asymptomatique pendant ses premiers mois de vie, même si aucun antirétroviral en association n'est commencé. Bien que l'âge médian du début de l'apparition des symptômes soit aux environ de 3 ans, certains enfants restent asymptomatiques pendant > 5 ans et, avec un traitement antirétroviral approprié, ils peuvent survivre jusqu'à l'âge adulte. Dans l’époque pré-traitement antirétroviral, près de 10 à 15% des enfants avaient une progression rapide de la maladie, avec apparition des symptômes au cours de la première année de vie, la mort survenant entre 18 et 36 mois; on suppose que ces enfants étaient infectés par le VIH, plus tôt in utero. Cependant, la plupart des enfants contractent probablement l'infection à la naissance ou dans une période proche et la progression de la maladie est plus lente (avec une survie au-delà de 5 ans, même avant l'utilisation systématique du traitement antirétroviral).

Les manifestations les plus fréquentes de l'infection par le VIH chez l'enfant qui ne reçoivent pas de traitement antirétroviral comprennent des adénopathies généralisées, une hépatomégalie une splénomégalie, un retard de croissance, une candidose buccale, des maladies du SNC (dont un retard de développement, qui peut être évolutif), une pneumopathie interstitielle lymphoïde, une bactériémie récidivante, des infections opportunistes, une diarrhée à répétition, une parotidite, une cardiomyopathie une hépatite, une néphropathie, des néoplasies.

Complications

En cas de complications, elles impliquent généralement des infections opportunistes (et rarement un cancer). Les associations de médicaments antirétroviraux ont rendu ces infections rares, et elles se produisent principalement à présent chez les enfants non diagnostiqués qui n'ont pas encore reçu de traitement antirétroviral ou chez les enfants qui ne suivent pas le traitement antirétroviral.

Parmi les infections opportunistes qui se produisent, la pneumonie à Pneumocystis jirovecii est la plus fréquente et la plus grave et a une forte mortalité. La pneumonie à Pneumocystis peut survenir dès l'âge de 4 à 6 semaines, mais elle apparaît principalement chez le nourrisson entre 3 et 6 mois, alors qu'il a contracté l'infection in utero ou à la naissance. Le nourrisson et l'enfant ayant une pneumonie à Pneumocystis développent habituellement une pneumonie subaiguë diffuse avec dyspnée de repos, tachypnée, désaturation en O2, toux non productive et fièvre (contrairement aux enfants et aux adultes immunodéprimés mais non infectés par le VIH, chez lesquels le début est souvent plus aigu et fulminant.).

D'autres infections opportunistes chez l'enfant immunodéprimé comprennent l'œsophagite à Candida, les infections disséminées à cytomégalovirus et à herpes simplex chronique ou disséminé, les infections par le virus varicelle-zona, moins souvent, les infections à Mycobacterium tuberculosis et à complexe M. avium, l'entérite chronique provoquée par Cryptosporidium ou d'autres micro-organismes, et des infections disséminées ou du SNC, cryptococciques ou dues à Toxoplasma gondii.

Les tumeurs malignes chez l'enfant immunodéprimé et infecté par le VIH sont relativement rares, mais les léiomyosarcomes et certains lymphomes, y compris les lymphomes du SNC et les lymphomes non hodgkiniens à lymphocytes B (de type Burkitt), surviennent beaucoup plus souvent que chez l'enfant immunocompétent. Le sarcome de Kaposi est très rare chez l'enfant infecté par le VIH.

Enfants recevant un traitement antirétroviral d'association

Le traitement antirétroviral d'association a considérablement changé les manifestations cliniques de l'infection par le VIH en pédiatrie. Bien que les pneumonies bactériennes et d'autres infections bactériennes (p. ex., bactériémie, otites moyennes récurrentes) soient encore observées plus souvent chez l'enfant infecté par le VIH, les infections opportunistes et les troubles de la croissance sont beaucoup moins fréquents que dans l'ère prétraitement antirétroviral. De nouveaux problèmes, tels que des altérations des lipides sériques, une hyperglycémie, une mauvaise répartition des graisses (lipodystrophie et lipoatrophie), une néphropathie et une ostéonécrose, sont signalés, bien qu'avec une plus faible incidence que chez l'adulte infecté par le VIH.

Bien que le traitement antirétroviral d'association améliore nettement le développement neurologique, il semble exister un taux augmenté de problèmes de comportement, de développement et de troubles cognitifs chez l'enfant infecté par le VIH et traités. On ignore si ces problèmes sont provoqués par l'infection par le VIH elle-même, les médicaments ou d'autres facteurs biopsychosociaux chez l'enfant séropositif au VIH. On ne sait pas si d'autres effets supplémentaires de l'infection à VIH ou du traitement antirétroviral durant les périodes critiques de croissance et de développement se manifesteront plus tard au cours de la vie, parce que la première vague d'enfants infectés pendant la période périnatale atteint seulement à présent l'âge adulte. Pour détecter de tels effets indésirables, les fournisseurs doivent surveiller les enfants infectés par le VIH au fil du temps.

Diagnostic

  • Tests Ac sériques

  • Des tests virologiques basés sur les acides nucléiques comprennent la PCR de l'ADN du VIH ou les dosages de l'ARN du VIH

Tests spécifiques du VIH

Chez l'enfant de > 18 mois, le diagnostic est établi par des dosages immunoenzymatiques (avec une confirmation par le Western blot) comme chez l'adulte. Récemment, un nouvel algorithme diagnostique de quatrième génération d'interprétation des tests immunoenzymatiques de quatrième génération de recherche des antigène/anticorps du VIH-1/2 associés, suivi d'un test de différenciation de deuxième génération de recherche des anticorps du VIH-1/2 et, si nécessaire, un dosage qualitatif de l'ARN du VIH-1, a été utilisé chez l'adulte et le sera probablement chez les enfants. Exceptionnellement, un enfant plus âgé infecté par le VIH manquera d'Ac anti-VIH du fait d'une importante hypogammaglobulinémie.

L'enfant de < 18 mois conserve des Ac maternels, ce qui entraîne des résultats faux positifs aux tests immunoenzymatiques, le diagnostic repose donc sur des tests virologiques du HIV tels que les tests d'ARN qualitatifs (p. ex., l'amplification médiée par la transcription de l'ARN) ou des analyses de l'ADN par PCR (appelées collectivement tests basés sur les acides nucléiques), qui permettent de diagnostiquer près de 30% des cas à la naissance et presque 100% à l'âge de 4 à 6 mois. La culture du VIH a une sensibilité et une spécificité acceptable, mais est techniquement plus exigeante et plus dangereuse et a été remplacée par les tests d'acide nucléiques dans la plupart des laboratoires.

Un autre type de tests basés sur les acides nucléiques, les dosages quantitatifs de l'ARN du VIH (c.-à-d., les tests de charge virale utilisés pour le suivi de l'efficacité du traitement) sont de plus en plus largement utilisés pour le diagnostic chez les nourrissons. Les dosages quantitatifs d'ARN sont aussi sensibles que la PCR de l'ADN chez le nourrisson auquel n'a pas été administré de traitement antirétroviral, ils sont moins chers et sont plus largement disponibles que les autres tests basés sur les acides nucléiques. Cependant, il convient d'être prudent lors de l'utilisation des tests ARN pour le diagnostic chez le nourrisson parce que la spécificité du test est incertaine à des concentrations d'ARN très faibles (< 5000 copies/mL) et parce que sa sensibilité est inconnue chez le nourrisson de mères ayant une suppression virale complète due au traitement au moment de l'accouchement.

Le test modifié de l'Ag p24 est moins sensible que les tests basés sur les acides nucléiques de l'ADN/ARN du HIV ne doivent plus être utilisés pour le diagnostic des enfants aux USA.

Un test virologique (un test basé sur les acides nucléiques) doit être effectué initialement au cours des 2 premières sem de vie, puis à environ 1 mois et entre 4 mois et 6 mois. Un test positif doit être confirmé immédiatement en utilisant le même ou un autre test virologique. Si la série de tests virologiques du VIH est négative à ≥ 2 semaines et ≥ 4 semaines, le nourrisson est considéré comme non infecté avec > 95% de précision (en l'absence de toute maladie définissant le SIDA). Si les tests virologiques du VIH sont également négatifs à ≥ 4 semaines et ≥ 4 mois, le nourrisson est considéré comme non infecté avec environ 100% de précision (en l'absence de toute maladie définissant le SIDA). Néanmoins, de nombreux experts continuent de recommander des tests Ac de suivi (1 test immunoenzymatique à > 18 mois ou, comme alternative, 2 tests immunoenzymatiques effectués entre 6 et 18 mois) pour éliminer de façon définitive une infection par le VIH et confirmer la séroréversion (perte des Ac VIH acquis passivement). Si un nourrisson de < 18 mois ayant un test d'Ac positif, mais des tests virologiques négatifs, développe une maladie définissant le SIDA (catégorie C, Catégories cliniques chez l'enfant de < 13 ans avec infection par le VIH), l'infection à VIH est diagnostiquée.

Les tests rapides pour les anticorps du VIH sont des dérivés des tests immunoenzymatiques et fournissent des résultats en quelques minutes à quelques heures. Ces tests peuvent être pratiqués au lit du patient sur des sécrétions buccales, du sang total ou du sérum. Aux USA, ces tests sont peut-être les plus efficaces lors du travail et dans les suites de l'accouchement pour tester les femmes au statut sérologique inconnu concernant le VIH, permettant ainsi le conseil, le début d'un traitement antirétroviral pour prévenir une transmission mère-enfant et tester le nourrisson lors des consultations après la naissance. Les mêmes avantages augmentent en fréquence dans d'autres situations de soins intermittents (p. ex., services d'urgence, services spécialisés dans les adolescents, cliniques traitant les maladies sexuellement transmissibles) et dans les pays en voie de développement. Les tests rapides nécessitent généralement des épreuves de confirmation, p. ex., un second test immunoenzymatique, un test de différenciation des anticorps anti-VIH1/2, ou Western blot. Ces tests de confirmation sont particulièrement importants car, dans les régions où la prévalence attendue du VIH est faible, même un dosage rapide spécifique donne principalement des résultats faux positifs (faible valeur prédictive positive par le théorème de Bayes, Examens complémentaires : Théorème de Bayes). Cependant, si la probabilité du VIH (ou la séroprévalence) est élevée, la valeur prédictive positive augmente.

Avant d'effectuer le test du VIH chez un enfant, la mère ou la personne qui s'occupe de l'enfant (et l'enfant, s'il est assez grand) doivent être informés des possibles risques et bénéfices psychosociaux du test. Le consentement écrit ou verbal doit être obtenu et enregistré dans le dossier du patient, en accord avec les lois et les règlements de l'état, de la localité et de l'hôpital. Le conseil et les nécessités du consentement ne doivent pas empêcher les tests si ceux-ci sont médicalement indiqués; le refus d’un patient ou d’un tuteur de donner son consentement ne dispense pas les médecins de leurs responsabilités professionnelles et juridiques, et parfois l’autorisation de dépistage doit être obtenue par d'autres moyens (p. ex., ordonnance d'un tribunal). Les résultats du test doivent être exposés à la famille, à la personne en charge de l'enfant et, s'il est assez grand, à l'enfant lui-même. Si l'enfant est VIH-positif, une information et un suivi médical appropriés doivent être proposés. Dans tous les cas, il est essentiel de maintenir la confidentialité.

L'enfant et l'adolescent qui présentent les critères du SIDA ou d'infection par le VIH doivent être signalés à l'institution de santé publique adéquate.

Autres examens

Quand l'infection est diagnostiquée, il faut effectuer les autres tests.:

  • Numération des lymphocytes T CD4+

  • Numération des lymphocytes T CD8++

  • Concentration plasmatique de l'ARN viral

L'enfant infecté demande une numération des lymphocytes T CD4+ et CD8+, ainsi qu'une mesure de la concentration d'ARN viral dans le plasma (charge virale), pour permettre de déterminer l'importance de la maladie et le pronostic. Le nombre de CD4+ peut être normal (p. ex., au-dessus du seuil spécifique pour l'âge de la catégorie 1 dans le Catégories immunologiques chez l'enfant de < 13 ans infectés par le VIH en fonction de la numération des lymphocytes T CD4+ fonction de l'âge et du pourcentage par rapport au nombre total de lymphocytes) initialement mais chute finalement. La numération des CD8+ augmente généralement au début et ne chute que tard au cours de l'infection. Ces modifications des populations cellulaires résultent d'une diminution du rapport CD4+: CD8+, caractéristique de l'infection par le VIH (bien que parfois observée dans d'autres infections). Les concentrations d'ARN viral dans le plasma chez l'enfant de < 12 mois non traité sont généralement très élevées (en moyenne d'environ 200 000 copies d'ARN/mL). À 24 mois, les concentrations virales chez l’enfant non traité diminuent (jusqu’à une moyenne d’environ 40 000 copies d’ARN/mL). Bien que le large spectre des concentrations d'ARN VIH chez l'enfant rende les données moins prévisibles sur la mortalité et la morbidité que chez l'adulte, déterminer les concentrations virales plasmatiques en association avec les numérations des CD4+ apporte plus d'éléments pronostiques que la détermination de chacun de ces marqueurs seuls. L'alternative moins coûteuse de marqueurs suppléants, tels que l'addition du taux de lymphocytes et le taux d'albumine sérique peuvent également prévoir la mortalité par le SIDA chez l'enfant, ce qui peut être utile dans les pays en voie de développement.

Bien que non évaluées en routine, les concentrations sériques des Ig, en particulier des IgG et des IgA, sont souvent très élevées, mais certains enfants développent une panhypogammaglobulinémie. Le patient peut être anergique aux réactifs antigéniques cutanés.

Pronostic

Dans l’ère pré-traitement antirétroviral, 10 à 15% des enfants des pays industrialisés et peut-être 50 à 80% des enfants des pays en voie de développement mourraient avant l’âge de 4 ans; cependant, avec des protocoles de traitement antirétroviral appropriés d'association, la plupart des enfants infectés pendant la période périnatale survivent bien au-delà de 5 ans. La majorité des enfants infectés de façon verticale nés au cours de la dernière décennie aux USA survivent jusqu’au début de l'âge adulte; un nombre croissant de ces jeunes adultes ont donné naissance à un enfant ou sont devenus parents.

Néanmoins, si des infections opportunistes se produisent, en particulier la pneumonie à Pneumocystis, en cas d'atteinte neurologique progressive ou de sévère altération de l'état général, le pronostic est défavorable, à moins que le contrôle immunologique ou virologique ne soit de nouveau possible avec un traitement antirétroviral d'association. La mortalité due au Pneumocystis va de 5 à 40% si elle est traitée et presque 100% si elle n’est pas traitée. Le pronostic est également sévère pour ceux chez qui le virus est détecté précocement (c.-à-d., dès 7 j de vie) ou qui développent des symptômes pendant la première année de vie.

Il n'y a eu qu'un seul cas bien documenté d'un adulte chez qui le VIH dont la réplication est fonctionnelle a été éradiqué (c.-à-d., la personne a été «guérie» pendant 5 ans). Cette personne a eu besoin d'une greffe de cellules souches hématopoïétiques pour une leucémie. Les cellules du donneur étaient homozygotes pour la mutation CCR5-delta 32, qui a rendu les lymphocytes greffés résistants à l'infection par le VIH à tropisme CCR5; par la suite, le VIH est resté indétectable. Il est probable que le traitement antirétroviral, l'ablation de la moelle osseuse et la maladie du greffon contre l'hôte aient contribué à la guérison de cette personne. Un cas bien documenté d'un nourrisson chez qui on a observé une éradication apparente d'un VIH réplication-compétent a également été signalé. L'enfant est né d'une mère infectée par le VIH n'ayant pas reçu de soins prénatals ou de traitement antirétroviral prénatal (ou intrapartum) À compter de la deuxième journée de vie, le nourrisson reçoit une association antirétrovirale à doses élevées non encore reconnus comme certainement sûres et efficaces pour une utilisation au cours des 2 premières semaines de vie. Le traitement antirétroviral a été administré pendant environ 15 mois, après quoi il a été arrêté de manière involontaire. Néanmoins, à l'âge de 24 mois le nourrisson n'avait pas de réplication détectable de l'ARN du virus (une «guérison fonctionnelle») mais un ADN proviral était détectable. On ne sait pas encore si ce nourrisson n'aura pas de réplication du VIH à long terme et si cette expérience peut être répétée en toute sécurité. Ce qui est connu, cependant, est que l'infection à VIH est une infection traitable qui est déjà compatible avec une survie à long terme si un traitement antirétroviral efficace est administré. Les recherches futures permettront sans doute de découvrir des moyens d'améliorer la tolérance et l'efficacité du traitement antirétroviral et peut-être d'atteindre l'objectif d'un traitement curatif.

Traitement

  • Médicaments antirétroviraux: le traitement antirétroviral par association comprend le plus souvent 2 inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase ou soit un inhibiteur de protéase ou un inhibiteur non nucléosidique de la reverse transcriptase; parfois un inhibiteur de l'intégrase administré avec 2 inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase

  • Soins de support

En raison du succès du traitement antirétroviral d'association, une grande partie de l'objectif actuel est la prise en charge de l'infection par le VIH comme une maladie chronique, répondant à la fois à des questions médicales et sociales. Les problèmes médicaux importants à long terme comprennent la nécessité de prendre en charge les complications liées au VIH et les complications métaboliques liées à l'usage des médicaments ainsi qu'aux modifications apportées avec le temps à la pharmacocinétique et à la pharmacodynamique des produits. Les questions sociales comprennent la nécessité de faire face à la pression des autres adolescents non infectés, d'assurer la réussite scolaire et le choix de carrière approprié et d'éduquer les enfants sur le risque de transmission. Les adolescents ont souvent des difficultés à rechercher et à suivre les conseils en matière de soins et doivent être aidés notamment en ce qui concerne l'observance du traitement. Les enfants et adolescents doivent être traités en collaboration avec des spécialistes qui ont l'expérience de la gestion de l'infection par le VIH en pédiatrie.

Médicaments antirétroviraux

Il existe presque > 2 douzaines de médicaments antirétroviraux ( Règles de dosage et d'administration des médicaments antirétroviraux chez l'enfant*), dont des associations multimédicamenteuses, disponibles aux USA, dont chacune peut avoir des effets indésirables et des interactions médicamenteuses avec des autres antiviraux ou des antibiotiques, des anti-épileptiques ou des sédatifs couramment utilisés. De nouveaux médicaments antirétroviraux, des immunomodulateurs et des vaccins sont à l'étude. Pour des informations actuelles sur le dosage, les effets indésirables, et les interactions médicamenteuses, v. guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection et guidelines for adults and adolescents sur www.aidsinfo.nih.gov. Des informations de traitement utiles sont également disponibles à www.hivguidelines.org et www.unaids.org/en/. Des consultations concernant le traitement antirétroviral, en particulier pour les questions liées à la prophylaxie post-exposition au VIH et à la prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant, sont également disponibles par auprès du National HIV/AIDS Clinicians'Consultation Center situé à l'Université de Californie à San Francisco, disponible à www.nccc.ucsf.edu.

Le traitement standard repose sur un traitement antirétroviral d'association afin de maximiser la suppression virale et de diminuer la sélection de souches résistantes aux médicaments. Le plus souvent, le traitement antirétroviral est constitué d'une base de 2 inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase (zidovudine plus lamivudine ou emtricitabine, abacavir plus lamivudine ou emtricitabine, ou, pour les adolescents pubères, ténofovir plus emtricitabine ou lamivudine) administrés en association avec soit un inhibiteur de protéase potentialisé par du ritonavir (lopinavir/ritonavir ou atazanavir potentialisé par du ritonavir) ou un inhibiteur non nucléosidique de la reverse transcriptase (éfavirenz ou, dans certaines situations, névirapine). D'autres associations sont quelquefois utilisées (comme 2 inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase avec du raltegravir), mais peu de données sont disponibles en faveur de leur utilisation en tant que protocole de première intention. Les opinions des experts sur les stratégies thérapeutiques variant rapidement, une consultation avec des spécialistes est fortement préconisée. Les comprimés contenant des associations à dose fixe de ≥ 3 médicaments sont à présent largement utilisés chez les enfants plus âgés et les adolescents afin de simplifier et d'améliorer le respect des protocoles; dans le cas des jeunes enfants, ces associations ne sont pas disponibles aux États-Unis ou difficiles à utiliser.

Règles de dosage et d'administration des médicaments antirétroviraux chez l'enfant*

Médicament

Préparations

Dosage recommandé (po)

Effets indésirables et commentaires sélectionnés

Inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase

Abacavir (ABC)

Sirop: 20 mg/mL

Comprimé: 300 mg

3 mois–15 ans: 8 mg/kg q 12 h (jusqu'à un maximum de 300 mg q 12 h)

16 ans: 300 mg q 12 h ou 600 mg q 24 h

L'ABC peut provoquer:

  • Possible réaction d'hypersensibilité fatale, les symptômes peuvent comprendre des éruptions cutanées, des nausées et des vomissements, des maux de gorge, une toux ou une dyspnée

L'incidence d'une réaction d'hypersensibilité est d'environ 5%. La réaction se produit principalement pendant les 6 premières semaines d'utilisation et principalement en cas de génotype HLA-B*5701 (lesquels ne doivent pas recevoir d'ABC).

Il existe un risque d'hypotension ou de mort lors de la réadministration du traitement après une réaction d'hypersensibilité.

Avant de prescrire de l'ABC, les médecins doivent rechercher l'allèle HLA-B*5701.

L'ABC peut être administré n'importe quand par rapport à la prise alimentaire.

Didanosine (ddI)

La poudre pour solution buvable pédiatrique: lorsqu'elle est reconstituée, 10 mg/mL

Gélules à délitement intestinal à libération prolongée: 200, 250 et 400 mg

14 j–2 mois: 50 mg/m2 q 12 h

3 mois–8 mois: 100 mg/m2 q 12 h

> 8 mois–6 ans: 120 mg/m2 q 12 h

6 ans, posologie en fonction du poids, gélules à libération prolongée:

20–24 kg: 200 mg q 24 h

25–59 kg: 250 mg q 24 h

60 kg: 400 mg q 24 h

Le ddI peut provoquer:

  • Diarrhée, nausées, vomissements

  • Neuropathie périphérique

  • Acidose lactique, hépatomégalie avec stéatose

  • Pancréatite

  • Rétinite

L'utilisation simultanée du tenofovir doit être évitée.

La solution orale doit être administrée sur un estomac vide; ceci peut ne pas être nécessaire pour les gélules.

Emtricitabine (FTC)

Solution orale: 10 mg/mL

Gélules: 200 mg

0–2 mois: 3 mg/kg q 24 h

3 mois-18 ans: 6 mg/kg q 24 h (solution orale maximale 240 mg q 24 h; gélule maximale 200 mg q 24 h)

L'emtricitabine (FTC) est bien tolérée; cependant, elle peut rarement causer les effets suivants:

  • Neutropénie, hyperpigmentation, acidose lactique

  • Exacerbation sévère de l'hépatite chez les patients co-infectés par l'hépatite B si l'emtricitabine (FTC) est soudainement interrompue

L'emtricitabine (FTC) peut être administrée sans lien avec la nourriture.

Lamivudine (3TC)

Solution orale: 10 mg/mL

Comprimés: 100, 150, et 300 mg

0–1 mois: 2 mg/kg q 12 h

≥ 1 mois–15 ans: 4 mg/kg q 12 h (jusqu'à 150 mg q 12 h)

≥ 16 ans: 150 mg q 12 h ou 300 mg q 24 h

Le 3TC est bien toléré; cependant, il peut rarement causer les effets suivants:

  • Neutropénie, hyperpigmentation, acidose lactique

  • Exacerbation sévère de l'hépatite chez les patients co-infectés par l'hépatite B si le 3TC est soudainement interrompu

3TC peut être administré indépendamment de la prise alimentaire.

Stavudine (d4T)

Poudre pour solution orale: 1 mg/mL

gélules: 15, 20, 30, et 40 mg

0–13 j: 0,5 mg/kg q 12 h

≥ 2 semaines: 1 mg/kg q 12 h

≥ 30 kg: 30 mg q 12 h

Le d4T peut provoquer:

  • Toxicité mitochondriale

  • Neuropathie périphérique

  • Lipoatrophie, hyperlipidémie, hyperglycémie

  • Pancréatite

  • Acidose lactique, hépatomégalie avec stéatose hépatique (risque augmenté si donné avec le ddI)

d4T peut être administré n'importe quand par rapport à la prise alimentaire.

Ténofovir (TDF)

Poudre orale: 40 mg/1 mesurette pleine

Comprimés: 150, 200, 250 et 300 mg

< 2 ans: non recommandé

2-12 ans: 8 mg/kg q 24 h jusqu'à 300 mg q 24 h comme suit:

10–11 kg: 2 mesurettes de poudre q 24 h

12-13 kg: 2,5 mesurettes de poudre q 24 h

14-16 kg: 3 mesurettes de poudre q 24 h

17-18 kg: 3,5 mesurettes de poudre ou 1 comprimé à 150 mg q 24 h

19-21 kg: 4 mesurettes de poudre ou 1 comprimé à 150 mg q 24 h

22-23 kg: 4,5 mesurettes de poudre ou 1 comprimé à 200 mg q 24 h

24-26 kg: 5 mesurettes de poudre ou 1 comprimé à 200 mg q 24 h

27-28 kg: 5,5 mesurettes de poudre ou 1 comprimé à 250 mg q 24 h

29-31 kg: 6 mesurettes de poudre ou 1 comprimé à 250 mg q 24 h

32-33 kg: 6,5 mesurettes de poudre ou 1 comprimé à 250 mg q 24 h

34: 7 kg mesurettes de poudre 1 comprimé à 250 mg q 24 h

≥ 35 kg: 7,5 mesurettes de poudre ou 1 comprimé à 300 mg q 24 h

12 ans et ≥ 35 kg: comprimé à 1 x 300 mg q 24 h

Le ténofovir (TDF) est généralement bien toléré; cependant, il peut avoir les effets suivants:

  • Asthénie, céphalées, diarrhée, nausées, vomissements, occasionnels

  • Insuffisance rénale (dysfonction tubulaire proximale y compris syndrome de Fanconi)

  • Densité minérale osseuse diminuée

  • Exacerbation sévère de l'hépatite chez les patients co-infectés par l'hépatite B en cas d'interruption du ténofovir (TDF)

La préparation sous forme de poudre est amère et insoluble et doit être administrée avec de la nourriture molle comme de la compote ou du yogourt plutôt qu'avec un liquide.

Le ténofovir (TDF) peut être administré n'importe quand par rapport à la prise alimentaire.

La poudre de ténofovir (TDF) ne doit être mesurée qu'avec la mesurette de 1 g fournie.

Zidovudine (ZDV)

Sirop oral: 10 mg/mL

Solution IV: 10 mg/mL

Gélule: 100 mg

Comprimé: 300 mg

0–6 semaines: 4 mg/kg q 12 h

6 semaines–17 ans: 240 mg/m2 q 12 h ou dosé en fonction du poids:

4–8 kg: 12 mg/kg q 12 h

9–29 kg: 9 mg/kg q 12 h

30 kg: 300 mg q 12 h

18 ans: 300 mg q 12 h

La ZDV peut provoquer:

  • Anémie macrocytaire, granulocytopénie

  • Céphalées, malaise, anorexie, nausées, vomissements

  • Pigmentation des ongles

  • Hyperlipidémie, hyperglycémie

  • Acidose lactique, hépatomégalie avec stéatose

  • Myopathie

L'AZT peut être administré n'importe quand par rapport à la prise alimentaire.

Inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase

éfavirenz (EFV) f

gélules: 50 et 200 mg

Comprimé: 600 mg

3–17 ans, dose adaptée au poids:

10–14 kg: 200 mg q 24 h

15–19 kg: 250 mg q 24 h

20–24 kg: 300 mg q 24 h

25–32 kg: 350 mg q 24 h

33–39kg: 400 mg q 24 h

≥ 40 kg: 600 mg q 24 h

18 ans: 600 mg q 24 h

L'EFV peut provoquer:

  • Exanthème

  • Troubles du SNC (p. ex., somnolence, insomnies, rêves anormaux, confusion); principalement chez l'adulte, s'amendent souvent avec le temps

  • Augmentation du niveau des transaminases hépatiques

  • Tératogénicité potentielle (doit être utilisée avec prudence chez l'adolescente et la femme adulte ayant un potentiel reproducteur)

L'EFV doit être administré l'estomac vide, de préférence au coucher.

Étravirine (ETR)

Comprimés: 25, 100, et 200 mg

< 6 ans: non recommandé

100070} 6–18 ans, dose adaptée au poids:

16-19 kg: 100 mg q 12 h

20-24 kg: 125 mg q 12 h

25–29: 150 mg q 12 h

≥ 30 kg: 200 mg q 12 h

L'ETR peut provoquer:

  • Nausées

  • Exanthème, dont syndrome de Stevens-Johnson

  • Réaction d'hypersensibilité, comprenant un rash, signes constitutionnels, insuffisance hépatique

  • Interactions pharmacologiques multiples

L'ETR est associé à de multiples interactions médicamenteuses, notamment avec d'autres médicaments antirétroviraux, il ne doit pas être administré avec l'ATV boosté (potentialisé) par le RTV ou avec le FPV ou des inhibiteurs de protéases non potentialisés ou d'autres inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase.

L'ETR doit être administré avec la nourriture.

Névirapine (NVP)

Suspension: 10 mg/mL

Comprimé: 200 mg

Comprimés à libération prolongée: 100 et 400 mg

Initiation de la thérapie: dose adaptée à l'âge administrée 1 fois/j pendant 14 j puis augmentée à bid si tolérée (pour diminuer l'incidence des effets indésirables)

2 semaines–8 ans: 200 mg/m2 q 12 h

8 ans: 120-150 mg/m2 q 12 h (jusqu'à 200 mg q 12 h ou, si utilisation de comprimés à libération prolongée, 400 mg q 24 h)

Si un enfant plus âgé ou un adolescent a pris des comprimés de névirapine bid sans effets indésirables, les comprimés à libération prolongée peuvent être utilisés comme suit pour passer à une posologie uniquotidienne:

0,58–20,83 m2: 200 mg 1 fois/j (2 x 100 mg)

0,84–1,16 m2: 300 mg 1 fois/j (3 x 100 mg)

≥ 1,17 m2: 400 mg 1 fois/j (1 x 400 mg)

La névirapine peut provoquer:

  • Exanthème, dont syndrome de Stevens-Johnson

  • Hépatite symptomatique, dont une nécrose hépatique fatale

  • Syndrome d'hypersensibilité systémique sévère avec potentiel d'implication multiviscérale et choc

L'éruption est la plus fréquente au cours des 6 premières semaines du traitement; si l'éruption se produit lors d'un protocole de 14 j, la dose n'est pas augmentée avant la résolution de l'éruption.

La toxicité hépatique est plus fréquente au cours des 12 premières semaines de thérapie, et une surveillance clinique et biologique fréquente doit être effectuée pendant ce temps et périodiquement par la suite; si une hépatite clinique est suspectée, les taux de transaminases hépatiques seront mesurés.

En cas de réaction hépatitique ou d'hypersensibilité, aucune réadministration du traitement ne sera effectuée.

En cas d'interruption du traitement par névirapine pendant > 7 j, ce dernier doit être redémarré en suivant un protocole de 14 j.

La névirapine peut être administrée sans relation avec la nourriture.

Rilpivirine (RPV)

Comprimé: 25 mg

< 18 ans: non approuvé

≥ 18 ans: 25 mg q 24 h

La rilpivirine (RPV) peut provoquer:

  • Dépression, modifications de l'humeur, insomnie

  • Céphalée

  • Exanthème

  • Interactions pharmacologiques multiples

La rilpivirine (RPV) doit être administrée avec la nourriture (un repas normal ou riche en calories).

Inhibiteurs des protéases

Atazanavir (ATV)

gélules: 100, 150, 200, et 300 mg

Administré avec une faible dose de RTV comme amplificateur pharmacocinétique

< 6 ans: non approuvé

6–17 ans, dose adaptée au poids:

15–19 kg: ATV 150 mg + RTV 100 mg q 24 h

20–39 kg: ATV 200 mg + RTV 100 mg q 24 h

40 kg: ATV 300 mg + RTV 100 mg q 24 h

18 ans: ATV 300 mg + RTV 100 mg q 24 h

L'ATV peut provoquer:

  • Hyperbilirubinémie indirecte asymptomatique (incidence 30%), ictère (incidence 10%)

  • Hyperglycémie, hyperlipidémie, mauvaise répartition des graisses

  • Allongement de l'espace PR ( Rythme normal) sur l'ECG

  • Lithiase urinaire (rare)

L'ATV doit être administré avec la nourriture pour améliorer l'absorption.

Darunavir (DRV)

Suspension buvable: 100 mg/mL

Comprimés: 75, 150, 400, et 600 mg

Administré avec une faible dose de RTV comme amplificateur pharmacocinétique

< 3 ans: ne pas utiliser

3–17 ans et ≥ 10 kg, dosages basés sr le poids:

10 kg: DRV 200 mg + RTV 32 mg q 12 h (tous deux sous forme de liquides)

11 kg: DRV 220 mg + RTV 32 mg q 12 h (tous deux sous forme de liquides)

12 kg: DRV 240 mg + RTV 40 mg q 12 h (tous deux sous forme liquide)

13 kg: DRV 260 mg + RTV 40 mg q 12 h (tous deux sous forme liquide)

14 kg: DRV 280 mg + RTV 48 mg q 12 h (tous deux sous forme de liquides)

15–29 kg: DRV 375 mg + RTV 48 mg q 12 h (tous deux sous forme liquide)

30–39 kg: DRV 450 mg + RTV 100 mg q 12 h (sous forme liquide ou de comprimés)

≥ 40 kg: DRV 600 mg +RTV 100 mg q 12 h (comprimés préférables)

18 ans: DRV 600 mg +RTV 100 mg q 12 h

Le DRV peut provoquer:

  • Diarrhée, nausées, vomissements

  • Exanthème, dont syndrome de Stevens-Johnson

  • Hyperglycémie, hyperlipidémie, mauvaise répartition des graisses

Des convulsions et des morts sont survenues chez des nourrissons de rats au foie qui ont une barrière hémato-encéphalique immature, le DRV ne doit donc pas être administré aux enfants de < 3 ans.

Le DRV contient un radical sulfamide; cependant, le degré de réactivité croisée avec les sulfamides est incertain.

Un protocole complexe avec des comprimés de différentes forces et des volumes de liquide différents est nécessaire chez les enfants dont le poids est compris entre 15 kg et 40 kg (une formation complémentaire de patient est nécessaire).

Pour améliorer le goût, un comprimé de RTV de 100 mg peut être substitué à la solution orale de RTV chez l'enfant de 20 à 40 kg, même si la dose de RTV est plus élevée.

Le DRV doit être administré avec de la nourriture pour améliorer l'absorption.

Fosamprénavir (FPV)

Suspension buvable: 50 mg/mL

Comprimé: 700 mg

Administré avec une faible dose de RTV comme amplificateur pharmacocinétique

≥ 6 mois-17 ans, dosage en fonction du poids jusqu'à FPV 700 mg + RTV 100 mg q 12 h comme suit:

< 11 kg: FPV 45 mg/kg + RTV 7 mg/kg q 12 h

11-14 kg: FPV 30 mg/kg + RTV 3 mg/kg q 12 h

15-19 kg: FPV 23 mg/kg + RTV 3 mg/kg q 12 h

≥ 20 kg: DRV 18 mg/kg +RTV 3 mg/kg q 12 h

≥ 18 ans: DRV 700 mg +RTV 100 mg q 12 h

Le FPV peut provoquer:

  • Diarrhée, nausées, vomissements

  • Exanthème, dont syndrome de Stevens-Johnson

  • Hyperglycémie, hyperlipidémie, mauvaise répartition des graisses

  • Lithiase urinaire (rare)

  • Interactions pharmacologiques multiples

Le FPV contient un fragment sulfamide; cependant, le degré de réactivité croisée avec les sulfamides est incertain.

Le FPV est approuvé chez l'enfant de < 6 mois d'âge, mais sa pharmacocinétique est imprévisible; de nombreux experts recommandent de ne pas utiliser chez l'enfant de < 6 mois.

Le FPV doit être administré avec de la nourriture pour améliorer l'absorption.

Indinavir (IDV)

gélules: 100, 200, et 400 mg

Administré avec une faible dose de RTV comme amplificateur pharmacocinétique

< 13 ans: non approuvé

13 ans: IDV 800 mg +RTV 200 mg q 12 h

L'IDV peut provoquer:

  • Diarrhée, nausées, vomissements

  • Exanthème, dont syndrome de Stevens-Johnson

  • Hyperglycémie, hyperlipidémie, mauvaise répartition des graisses

  • Cristallurie et lithiase urinaire symptomatique fréquentes, surtout si les patients ne sont pas bien hydratés (enfants, incidence de 29%; adultes, incidence de 12%)

Une dose amplificatrice augmentée de RTV est nécessaire.

L'IDV peut être administré n'importe quand par rapport à la prise alimentaire, mais une hydratation adéquate pour minimiser le risque de lithiase rénale est nécessaire.

Lopinavir/ritonavir (LPV/r)

Solution orale: 80/20 mg/mL (contenant 43% d'alcool et 15% de propylène glycol)

Comprimés pelliculés: 100/25 et 200/50 mg

< 2 semaines: Ne pas utiliser

2 semaines-12 mois: 300 mg (de la composante LPV) par m2 de surface corporelle q 12 h

1-17 ans: 230-300 mg (du composant LPV; de nombreux experts préfèrent le dosage le plus élevé) par m2 de surface corporelle q 12 h (jusqu'à un maximum de 400 mg de LPV q 12 h)

18 ans: LPV 400 mg q 12 h

Le LPV/r peut provoquer:

  • Intolérance GI (diarrhée, nausées, vomissements)

  • Hyperglycémie, hyperlipidémie (en particulier des triglycérides), mauvaise répartition des graisses

  • Prolongation éventuelle de l'intervalle PR et QT

  • Exanthème, dont syndrome de Stevens-Johnson

Ne pas donner aux nouveau-nés prématurés ou très jeunes (c.-à-d., avant 42 semaines d'âge post-menstruel ou 14 j d'âge postnatal) en raison du risque vital de cardiotoxicité.

Une dose uniquotidienne n'est pas recommandée chez l'enfant ou l'adolescent en raison d'une clairance plus importante.

Une augmentation de la dose est nécessaire si les patients reçoivent ensemble NVP, EFV, FPV ou NFV.

Les comprimés LPV/r peuvent être administrés n'importe quand par rapport à la prise alimentaire, mais la solution orale doit être administrée avec la nourriture pour augmenter l'absorption et masquer le goût (très peu agréable).

Nelfinavir (NFV)

Comprimés: 250 et 625 mg

< 2 ans: non recommandé

2–12 ans: 45–55 mg/kg q 12 h

13 ans: 1250 mg q 12 h

Le NFV peut provoquer:

  • Diarrhée

  • Hyperglycémie, hyperlipidémie, mauvaise répartition des graisses

Les comprimés peuvent être dissous dans un peu d'eau, pour plus de facilité d'administration.

Le NFV doit être administré avec un repas ou une collation légère.

ritonavir (RTV)

Solution orale: 80 mg/mL (contient 43% d'alcool en volume)

Gélule: 100 mg

Comprimé: 100 mg

Comme amplificateur pharmacocinétique, 100 mg q 12 h (excepté 200 mg q 12 h avec IDV ou Tipranavir)

Le RTV peut provoquer:

  • Intolérance GI (diarrhée, nausées, vomissements)

  • Hyperglycémie, hyperlipidémie (en particulier des triglycérides), mauvaise répartition des graisses

  • Exanthème, dont syndrome de Stevens-Johnson

Le RTV est très rarement utilisé comme un médicament antirétroviral primaire en raison de l'intolérance gastro-intestinale lorsqu'administré à des doses plus élevées.

Le RTV est mieux absorbé lorsqu'il est administré avec de la nourriture. Les comprimés peuvent être plus agréables que les gélules, mais les deux sont supérieurs eu liquide, qui est peu plaisant au goût. La solution buvable peut être administrée avec certains aliments (p. ex., lait au chocolat, crème glacée, beurre d'arachide) pour masquer son goût.

Saquinavir (SQV)

Gélule de gel dur: 200 mg

Comprimé pelliculé: 500 mg

Administré avec une faible dose de RTV comme amplificateur pharmacocinétique

< 16 ans: inconnue

16 ans: SQV 1000 mg +RTV 100 mg q 12 h

Le SQV peut provoquer:

  • Intolérance GI (diarrhée, nausées, vomissements)

  • Hyperglycémie, hyperlipidémie, mauvaise répartition des graisses

  • Prolongation éventuelle de l'intervalle PR et QT

Le SQV doit être administré avec la nourriture pour améliorer l'absorption.

Tipranavir (TPV)

Solution orale: 100 mg/mL (contient également 116 UI de vitamine E/mL)

Gélule: 250 mg

Administré avec un RTV (ritonavir) comme amplificateur pharmacocinétique

< 2 ans: non approuvé

2–17 ans: TPV 14 mg/kg +RTV 6 mg/kg q 12 h (jusqu'à TPV 500 mg +RTV 200 mg q 12 h)

18 ans: TPV 500 mg + RTV 200 mg q 12 h

Le TPV peut provoquer:

  • Intolérance GI, diarrhée, nausées, vomissements

  • Exanthème

  • Hyperglycémie, hyperlipidémie, mauvaise répartition des graisses

  • Possible augmentation des saignements, dont de rares cas d'hémorragie intracrânienne fatals et non fatals

  • Interactions pharmacologiques multiples

Le tipranavir contient un radical sulfamide; cependant, le degré de réactivité croisée avec les sulfamides est incertain.

Le TPV n'est pas recommandé chez les patients qui n'ont jamais reçu d'ARV.

La concentration en vitamine E de la solution orale est supérieure à la dose quotidienne recommandée de vitamine E, des doses supplémentaires de vitamine E doivent être évitées.

Une dose amplificatrice augmentée de RTV est nécessaire.

Le Tipranavir doit être administré avec la nourriture.

Inhibiteur d'entrée (antagoniste de CCR5)

Maraviroc (MVC)

Comprimés: 150 et 300 mg

< 16 ans: inconnue

16 ans: 150, 300 ou 600 mg q 12 h en fonction de la coadministration d'inducteurs ou d'inhibiteurs de CYP3A (la notice doit être consultée)

Le MVC peut provoquer:

  • Toux, fièvre, éruptions cutanées, douleurs abdominales

  • Hépatotoxicité (peut être précédée par une éruption cutanée sévère et/ou une réaction allergique importante)

  • Hypotension orthostatique (en particulier chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère)

  • Interactions pharmacologiques multiples

Le MVC n'est efficace qu contre le HIV à tropisme CCR5; un test de tropisme du VIH est nécessaire avant son utilisation.

Le MVC doit être administré avec la nourriture.

Inhibiteur de fusion

Enfuvirtide (ENF, T20)

Poudre lyophilisée pour préparations injectables: délivre 90 mg/mL

6–15 ans: 2 mg/kg sc q 12 h (jusqu'à 90 mg sc q 12 h)

16 ans: 90 mg sc q 12 h

L'ENF peut provoquer:

  • Réaction locale au niveau du site d'injection (p. ex., douleur, malaise, induration, érythème, nodules, ecchymose) chez 88-98% des patients (l'application de glace ou de chaleur ou des massages doux après l'injection peuvent minimiser l'inconfort et les réactions)

  • La réaction d'hypersensibilité (< 1% d'incidence de fièvre, de malaises, de nausées, de vomissements, de frissons, et éventuellement de transaminases hépatiques élevées)

    En cas de réaction d'hypersensibilité, aucune réadministration du traitement ne sera effectuée.

L'ENF peut être administré n'importe quand par rapport à la prise alimentaire.

Inhibiteurs de l'intégrase

Dolutégravir (DTG)

Comprimé: 50 mg

< 12 ans: non recommandé

12 ans: 50 mg q 12 h ou q 24 h en fonction de la coadministration d'inducteurs ou d'inhibiteurs de UGT1A ou de CYP3A (la notice doit être consultée)

Le DTG peut provoquer:

  • Insomnie

  • Céphalée

Le DTG peut être administré n'importe quand par rapport à la prise alimentaire; cependant, il doit être administré 2 h avant ou après 6 h des antiacides contenant des cations divalents oraux, les laxatifs, le sucralfate, les suppléments de fer, des suppléments de Ca ou des médicaments tamponnés.

Elvitégravir (EVG)

Comprimé: 150 mg (disponible uniquement en comprimé à dose fixe en association avec l'emtricitabine (FTC), le ténofovir (TDF), et le cobicistat [COBI])

< 18 ans: non recommandé

≥ 18 ans: 1 comprimé d'association q 24 h

L'EVG peut provoquer:

  • Diarrhée, nausées

  • Insuffisance rénale, diminution de la densité minérale osseuse (v. TDF)

  • Exacerbation sévère de l'hépatite chez les patients co-infectés par l'hépatite B si une coformulation contenant de l'emtricitabine (FTC) ou du ténofovir (TDF) est soudainement interrompue

L'elvitégravir (EVG) est coformulé avec le cobicistat (COBI), un amplificateur pharmacocinétique.

L'elvitégravir (EVG) doit être administré avec la nourriture.

Raltégravir (RAL)

Comprimés à croquer: 25 et 100 mg

Comprimé pelliculé: 400 mg

< 2 ans: non recommandé

2-11 ans: dosage fonction du poids (nombre et type de comprimé):

10-13 kg: 75 mg q 12 h (3–mastiquer x 25 mg)

14-19 kg: 100 mg q 12 h (1 x 100 mg à mastiquer)

20-27 kg: 150 mg q 12 h (1,5 x 100 mg à macher)

28–39 kg: 200 mg q 12 h (2 x 100 mg comprimés à mâcher)

≥ 40 kg: 300 mg q 12 h (3 x 100 mg à mâcher)

12 ans: 400 mg q 12 h (1 x 400 mg pelliculé)

Le RAL peut provoquer:

  • Nausées, céphalées, diarrhée, fatigue

  • Exanthème, dont syndrome de Stevens-Johnson

  • Élévation de la créatine phosphokinase; rarement, rhabdomyolyse

Les comprimés à croquer peuvent être mâchés ou avalés entiers, mais ils ne sont pas interchangeables avec les comprimés pelliculés.

Le RAL peut être administré n'importe quand par rapport à la prise alimentaire.

Produits d'association à dose fixe

AZT/3TC (Combivir®)

Comprimés d'association: ZDV 300 mg + 3TC 150 mg

30 kg: 1 comprimé q 12 h

V. médicaments individuels

AZT/3TC/ABC (Trizivir®)

Comprimés d'association: ZDV 300 mg + 3TC 150 mg + ABC 300 mg

> 40 kg: 1 comprimé q 12 h

V. médicaments individuels

3TC/ABC (Epzicom®, Kivexa®)

Comprimés d'association: 3TC 300 mg + ABC 600 mg

> 16 ans et > 50 kg: 1 comprimé q 24 h

V. médicaments individuels

Emtricitabine (FTC)/ténofovir (TDF) (Truvada®)

Comprimés d'association: emtricitabine (FTC) 200 mg + ténofovir (TDF) 300 mg

12 ans et ≥ 35 kg: 1 comprimé q 24 h

V. médicaments individuels

Emtricitabine (FTC)/ténofovir (TDF)/EFV (Atripla®)

Comprimés d'association: FTC 200 mg + TDF 300 mg + 600 mg EFV

12 ans et ≥ 40 kg: 1 comprimé q 24 h

V. médicaments individuels

Emtricitabine (FTC)/ténofovir (TDF)/rilpivirine (RPV) (Complera®)

Comprimés d'association: emtricitabine (FTC) 200 mg + ténofovir (TDF) 300 mg + rilpivirine (RPV) 25 mg

≥ 18 ans: 1 comprimé q 24 h

V. médicaments individuels

Emtricitabine (FTC)/ténofovir (TDF)/elvitégravir (EVG)/cobicistat (COBI) (Stribild®)

Comprimés d'association: emtricitabine (FTC) 200 mg +ténofovir (TDF) 300 mg + elvitégravir (EVG) 150 mg + cobicistat (COBI) 150 mg

≥ 18 ans: 1 comprimé q 24 h

V. médicaments individuels

*Pour des informations complémentaires sur les effets indésirables (en particulier pour des informations concernant les associations de produits à doses fixes), les autres dosages et les interactions médicamenteuses, v. Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children, a Working Group of the Office of AIDS Research Council, qui est mis à jour de manière continue. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection, November 5, 2012. Disponible à www.aidsinfo.nih.gov.

Le ténofovir est fonctionnellement regroupé avec les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase mais il s'agit en fait d'un inhibiteur nucléosidique de la reverse transcriptase (NRTI) par sa structure chimique.

La dose de la zidovudine doit être réduite chez les enfants prématurés de < 35 semaines de gestation; v. Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Therapy et Medical Management of HIV-Infected Children, a Working Group of the Office of AIDS Research Council. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection, November 1, 2012. Disponible à www.aidsinfo.nih.gov.

ARV = antirétroviral; RTV = ritonavir.

Indications

L'initiation du traitement antirétroviral chez les enfants est similaire mais non identique à celle des adultes; chez les enfants, l'initiation du traitement dépend essentiellement de critères cliniques et immunologiques avec des caractéristiques supplémentaires dépendant de l'âge et, dans certaines situations, de la charge virale plasmatique en VIH. L'objectif du traitement est similaire à celui chez l'adulte: supprimer la réplication du VIH (évaluée par la charge virale de l'ARN du VIH dans le plasma, par PCR) et maintenir ou obtenir des numérations et un pourcentage de CD4+ normaux pour l'âge, avec une toxicité médicamenteuse moindre. Avant de prendre la décision d'entreprendre un traitement, le praticien doit évaluer pleinement la capacité de l'aidant et de l'enfant à adhérer aux procédures d'administration du médicament antirétroviral et de discuter les avantages et risques potentiels du traitement. Les opinions des experts sur les stratégies thérapeutiques variant rapidement, une consultation avec des spécialistes est fortement préconisée.

Les critères d'initiation du traitement varient selon l'âge et des critères cliniques ( Indications pour l'initiation de la thérapie antirétrovirale chez l'enfant et l'adolescent infectés par le VIH). Les critères de traitement varient également en fonction des disponibilités locales des médicaments et du suivi biologique dans les différents pays du monde. Les recommandations contenues dans cette discussion sont pour les enfants et les adolescents aux États-Unis; l'OMS recommande le traitement antirétroviral chez tous les enfants de < 5 ans d'âge avec différents niveaux de priorité.

Indications pour l'initiation de la thérapie antirétrovirale chez l'enfant et l'adolescent infectés par le VIH

Âge

Critères

recommandation*

< 12 mois

Indépendamment des symptômes cliniques, de l'état immunitaire, ou de la charge virale

Traiter

1-< 3 ans

SIDA ou symptômes importants liés au VIH (catégories cliniques B et C du CDC, à l'exception de la pathologie B d'une seule infection bactérienne grave, Catégories cliniques chez l'enfant de < 13 ans avec infection par le VIH)

Traiter

Numération des CD4 < 1000 cellules/μL ou pourcentage de CD4 < 25%

Traiter

Symptômes bénins ou asymptomatique (catégorie clinique du CDC A ou N, ou pathologie de catégorie B d'un seul épisode d'infection bactérienne grave) et numération des CD4 ≥ 750 cellules/μL ou pourcentage de CD4 ≥ 25%

Traitement envisagé, en particulier si la charge virale plasmatique du HIV > 100 000 copies/mL.

3–< 5 ans

SIDA ou des symptômes importants liés au VIH (catégories cliniques B et C du CDC, à l'exception de la pathologie B d'une seule infection bactérienne grave)

Traiter

Nombre de cellules CD4 < 750 cellules/μL ou pourcentage de CD4 < 25%

Traiter

Symptômes bénins ou asymptomatique (catégorie clinique du CDC A ou N, ou pathologie de catégorie B d'un seul épisode d'infection bactérienne grave) et numération des CD4 ≥ 750 cellules/μL ou pourcentage de CD4 ≥ 25%

Traitement envisagé, en particulier si la charge virale plasmatique du HIV > 100 000 copies/mL.

5–< 13 ans

SIDA ou des symptômes importants liés au VIH (catégories cliniques B et C du CDC, à l'exception de la pathologie B d'une seule infection bactérienne grave)

Traiter

Numération de cellules CD4 à plusieurs reprises ≤ 500 cellules/μL

Traitement, en particulier chez les enfants qui ont des CD4 < 350 cellules/μL; preuves moins fortes en cas de numération à 350-500 cellules/μL

Symptômes bénins ou asymptomatique (catégorie clinique du CDC A ou N, ou pathologie de catégorie B d'un seul épisode d'infection bactérienne grave) et numération des CD4 ≥ 750 cellules/μL

Traitement envisagé, particulièrement si la charge virale plasmatique est > 100 000 copies/mL ou si ≥ 13 ans d'âge

≥ 13 ans

Indépendamment des symptômes cliniques, de l'état immunitaire, ou de la charge virale

Traiter, en particulier les adolescents qui ont un taux de CD4 < 350 cellules/μL, ou qui sont sexuellement actifs (recommandations comme pour les adultes)

*Avant de décider de débuter une thérapie, les praticiens doivent évaluer les questions suivantes en discutant avec le soignant (et avec l'enfant, si d'âge approprié): un plan pour permettre l'absorption régulière du médicament antirétroviral; les avantages et les risques potentiels de la thérapie; et l'acceptation de commencer le traitement d'association antirétroviral. Les enfants pour lesquels le début du traitement est temporairement reportée exigent un suivi clinique strict. Les facteurs qui doivent encourager l'initiation comprennent l'âge < 12 mois, l'augmentation des taux d'ARN du VIH (p. ex., approchant 100 000 copies/mL), la diminution de la numération des CD4+ ou des pourcentages approchant le seuil liés à l'âge pour la thérapie, et le développement des symptômes cliniques.

CDC = Centers for Disease Control and Prevention.

Pour plus d'informations sur les effets indésirables, d'autres doses (en particulier pour des informations sur les associations à dose fixe), et les interactions médicamenteuses, v. le "Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children, a Working Group of the Office of AIDS Research Council" qui est continuellement mis à jour. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, November 5, 2012. Available at www.aidsinfo.nih.gov/guidelines.

Adhérence

Le traitement ne sera efficace que si la famille et l'enfant sont en mesure d'adhérer à un protocole médical qui peut être complexe. La non-observance provoque non seulement un défaut de contrôle du VIH, mais sélectionne également des souches VIH résistantes aux médicaments, ce qui réduit les choix thérapeutiques futurs. Les barrières à l'observance doivent être identifiées avant le début du traitement. Les barrières sont notamment la disponibilité et un goût agréable des comprimés ou des suspensions, des effets indésirables (y compris celles dues à des interactions médicamenteuses avec les traitements actuels), les facteurs pharmacocinétiques tels que le besoin de prendre certains médicaments avec des aliments ou à jeun, la dépendance d'un enfant aux autres pour donner des médicaments (et les parents infectés par le VIH peuvent avoir des problèmes avec les rappels de prendre leurs propres médicaments). Les nouveaux protocoles d'association 1 ou 2 fois/j et des formulations pédiatriques plus acceptables peuvent améliorer l'observance.

La compliance peut être particulièrement problématique chez les adolescents indépendamment du fait qu'ils aient été infectés pendant la période périnatale ou aient contracté l'infection plus tard sexuellement ou par injection de drogues. Les adolescents ont des problèmes biopsychosociaux complexes, comme une faible estime de soi, des modes de vie chaotiques et non structurés, une peur d'être stigmatisés pour cause de maladie, et parfois un manque de soutien de la famille, tout ceci pouvant réduire la compliance aux traitements médicamenteux. En outre, les adolescents peuvent ne pas être en mesure de comprendre pourquoi les médicaments sont nécessaires pendant les périodes d'infection asymptomatique et ils peuvent craindre fortement les effets indésirables. Malgré des contacts fréquents avec le système médical, les adolescents infectés à la naissance ou peu après peuvent craindre ou nier leur infection par le VIH, se méfier des informations fournies par l'équipe médicale, et mal assurer leur transition vers le système de soins des adultes ( Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) chez le nourrisson et l'enfant : Transition vers les soins pour adultes). Les protocoles de traitement de ces adolescents doivent concilier ces aspects. Bien que l'objectif soit que l'adolescent adhère à un protocole de puissance maximale des médicaments ARV, une évaluation réaliste de la maturité de l'adolescent et de ses systèmes de soutien peut être en faveur du fait que le plan de traitement commence par mettre l'accent sur l'évitement des maladies opportunistes et fournisse des informations sur les services de santé de la reproduction, le logement, et la façon de réussir à l'école. Une fois que les membres de l'équipe de soins sont certains que l'adolescent reçoit un soutien approprié, ils peuvent décider exactement des médicaments antirétroviraux les plus adaptés.

Surveillance

Le suivi clinique et biologique est important afin de détecter une toxicité du médicament et un échec thérapeutique.

  • Tous les 3 à 4 mois: examen clinique, NFS, les constantes chimiques du sérum, y compris le ionogramme, le bilan hépatique et les tests de la fonction rénale, amylase et lipase (si la prise de médicaments ayant une toxicité pancréatique p. ex., didanosine), charge virale de l'ARN du VIH et étude des sous-populations lymphocytaires

  • Tous les 6 à 12 mois: profils lipidiques, protéines/albumine totales, Ca/phosphate, amylase et lipase (si le patient ne prend pas de médicaments ayant une toxicité pancréatique), analyse d'urine

Si les enfants ont un statut de traitement stable, c.-à-d., un ARN du VIH non détectable et des CD4 ajustés pour l'âge normaux et des pourcentages sans signes cliniques de toxicité pendant au moins 12 mois, et un soutien familial stable, de nombreux médecins prolongeront l'intervalle des évaluations de laboratoire à tous les 6 mois. Cependant, les consultations tous les 3 mois sont précieuses parce que les médecins ont ainsi l'occasion d'évaluer la compliance, la croissance et les symptômes cliniques, et d'adapter le dosage des médicaments antirétroviraux en fonction du poids et des besoins.

Vaccination

Les protocoles de vaccination pédiatriques de routine ( Calendrier vaccinal chez l'enfant) sont recommandés chez l'enfant infecté par le VIH, avec quelques exceptions. Les principales exceptions sont les vaccins à virus et bactéries vivants (p. ex., BCG) qui doivent être évités ou utilisés que dans certaines circonstances ( Considérations pour l'utilisation de vaccins vivants chez l'enfant infecté par le VIH). En outre, 1 à 2 mois après la dernière dose de la série vaccinale contre l'hépatite B, les enfants VIH-positifs doivent être testés afin de déterminer si le niveau d'Ac dirigés contre l'Ag du virus de l'hépatite B (anti-HBs) est protecteur ( 10 mUI/mL). Les enfants et les adolescents de < 18 ans infectés par le VIH doivent être vaccinés par le vaccin conjugué contre le pneumocoque 13-valent (PCV-13) ainsi que le vaccin pneumococcique polysaccharidique (PPSV). Les recommandations thérapeutiques sont également controversées.

Ni le vaccin antipolio virus vivant oral, ni le vaccin antigrippal vivant atténué ne sont recommandés; cependant, la vaccination antigrippale par virus inactivé doit être administrée chaque année.

Le vivant rougeole-oreillons-rubéole (ROR) et vaccin contre la varicelle ne doivent pas être administré aux enfants qui ont des manifestations d'immunosuppression sévère. Cependant, les vaccins ROR et varicelle-zona (VZV) (séparément; non combinés sous forme de vaccin RORV, qui a un titre plus élevé de virus de la varicelle atténué, et dont la sécurité n'a pas été démontrée dans cette population) peuvent être administrés aux patients asymptomatiques en suivant le calendrier usuel et chez les patients qui ont eu des symptômes d'infection par le HIV mais qui ne sont pas sévèrement immunodéprimés (c.-à-d., ne sont pas dans la catégorie 3 [ Catégories immunologiques chez l'enfant de < 13 ans infectés par le VIH en fonction de la numération des lymphocytes T CD4+ fonction de l'âge et du pourcentage par rapport au nombre total de lymphocytes] dont le fait d'avoir un pourcentage de lymphocyte T CD4+ 15%). Si possible, les vaccins ROR et VZV doivent être administrés à partir de l'âge de 12 mois chez les patients symptomatiques pour accroître la probabilité d'une réponse immunitaire, c.-à-d., avant que le système immunitaire se détériore. La 2e dose peut être administrée 4 semaines plus tard, pour tenter d'induire une séroconversion aussi tôt que possible, bien que généralement un intervalle de 3 mois entre les doses de vaccin contre la varicelle soit préférable chez l'enfant non infecté de < 13 ans. Si le risque d'exposition à la rougeole est augmenté, comme pendant une épidémie, la vaccination doit être administrée à un âge plus précoce, comme à 6 à 9 mois.

Le vaccin oral vivant antirotavirus pourrait être administré selon le calendrier usuel aux sujets exposés au VIH ou aux nourrissons infectés par le VIH. Les données de sécurité et d'efficacité sont limitées chez le nourrisson symptomatique mais il existe très probablement globalement un bénéfice à la vaccination, en particulier dans les régions où le rotavirus provoque une mortalité importante.

Le vaccin BCG n'est pas recommandé aux USA, car il s'agit d'une zone de faible prévalence de la tuberculose. Cependant, ailleurs dans le monde, en particulier dans les pays en développement où la prévalence de la tuberculose est élevée, le BCG est couramment utilisé; beaucoup de ces pays ont également une forte prévalence du VIH chez les femmes enceintes. Le BCG, un vaccin bactérien vivant, a provoqué certains accidents chez des enfants infectés par le VIH, mais protège probablement de la tuberculose les sujets non-infectés par le VIH et même certains enfants infectés par le VIH. Ainsi, l'OMS recommande-t-elle désormais que les enfants dont l'infection par le VIH est connue, même s'ils sont asymptomatiques, ne soient plus vaccinés par le BCG. Cependant, le BCG peut être administré aux nourrissons asymptomatiques dont le statut VIH est inconnu et qui sont nés de femmes infectées par le VIH, en fonction de l'incidence relative de la tuberculose et du VIH dans une région particulière. Le BCG peut également être administré aux nourrissons nés de femmes asymptomatiques de statut inconnu en ce qui concerne l'infection par le VIH.

Dans certaines régions du monde, les enfants sont régulièrement vaccinés contre la fièvre jaune; il ne doit être administré qu'en l'absence d'immunosuppression sévère.

Lorsqu'ils sont exposés à une maladie pouvant être prévenue par la vaccination (p. ex., rougeole, tétanos, varicelle), les enfants présentant une infection à VIH qui ont généralement des réponses immunologiques de mauvaise qualité aux vaccins, doivent être considérés comme prédisposés, indépendamment de leurs antécédents vaccinaux. Par conséquent, si cela est indiqué, l'enfant doit recevoir une immunisation passive par des immunoglobulines IV. Les IgIV doivent être également administrées à tous les membres de la famille non immunisés, qui ont été exposés à la rougeole.

Les enfants séronégatifs, vivant avec une personne symptomatique infectée par le VIH doivent recevoir le vaccin inactivé antipolio virus plutôt que le vaccin polio oral. Les vaccins contre la grippe (vaccins inactivés ou vivants), ROR, anti-varicelle et antirotavirus peuvent être administrés habituellement parce que ces virus vaccinaux ne sont généralement pas transmis par le vacciné. Les contacts familiaux pour adultes doivent recevoir la vaccination antigrippale annuelle (inactivés ou vivants) afin de réduire le risque de transmettre la grippe à la personne infectée par le VIH.

Considérations pour l'utilisation de vaccins vivants chez l'enfant infecté par le VIH

Vaccin vivant

Commentaires

BCG

Non recommandé aux USA; au niveau international, peut être administré au nouveau-né exposé au VIH avec un statut d'infection par le VIH non confirmé ( Vaccination)

Poliovirus oral

Non recommandé aux États-Unis; vaccin contre la polio inactivé administré en lieu et place, conformément au calendrier habituel*

Antigrippal vivant atténué

Non recommandé; vaccin inactivé administré au lieu de conformément au calendrier habituel*

Rougeole-oreillons-rubéole (ROR)

Peut être administré à des enfants dont le pourcentage de lymphocytes CD4+ est 15%

L'administration à l'âge de 12 mois suivie de la 2e dose dans les 1-3 mois améliore la probabilité de réponse avant que le déclin immunologique provoqué par le VIH ne se produise

Vaccin ROR plus virus varicelle-zona séparé (VZV) préféré au RROV pour minimiser les effets indésirables

Si le risque d'exposition à la rougeole est accru (p. ex., au cours d'un épidémie), administré à un plus jeune âge (p. ex., 6–9 mois); cependant, cette dose n'est pas envisagée comme faisant partie du calendrier vaccinal standard (c.-à-d., redémarrer à 12 mois)

Rotavirus, vivant atténué

À ce jour les preuves suggèrent que les avantages du vaccin ont de fortes chances de l'emporter sur ses risques

Virus varicelle-zona (VZV)

Peut être administré à des enfants dont le pourcentage de lymphocytes CD4+ est 15%

L'administration à l'âge de 12 mois suivie de la 2e dose dans les 1-3 mois améliore la probabilité de réponse avant que le déclin immunologique provoqué par le VIH ne se produise

La vaccin ROR, plus le VZV séparé est préféré au RROV afin de minimiser les effets indésirables

*Administré selon le calendrier de vaccinal pédiatrique habituel (v. Calendrier vaccinal recommandé de 0 à 6 ans et Calendrier vaccinal recommandé de 7 à 18 ans).

AAP = American Academy of Pediatrics; ACIP = Advisory Committee on Immunization Practices.

Transition vers les soins pour adultes

La transition des jeunes infectés par le VIH du système de soins pédiatriques au système de soins de l'adulte prend du temps et nécessite une planification préalable. Ce processus est actif et continu et n'implique pas simplement un adressage unique à une clinique ou à un cabinet d'adultes. Le modèle de soins pédiatriques a tendance à être centré sur la famille, et l'équipe de soins comprend une équipe pluridisciplinaire de médecins, infirmières, travailleurs sociaux et professionnels de la santé mentale; les jeunes infectés en périnatal peuvent avoir été pris en charge par une telle équipe pendant toute leur vie. En revanche, le modèle de soins de l'adulte typique tend à être centré sur l'individu, et les praticiens de la santé impliqués peuvent pratiquer dans des cabinets séparés nécessitant des consultations multiples. Les soignants en cliniques et cabinets pour adultes traitent souvent de nombreux patients, et les conséquences des retards ou des rendez-vous manqués (qui peuvent être plus fréquents avec les adolescents) sont plus importantes. Enfin, les changements dans la couverture d'assurance à l'adolescence ou pour le jeune adulte peuvent également compliquer la transition des soins médicaux. La planification de la transition sur plusieurs mois et des discussions ou des visites conjointes des adolescents avec les soignants pédiatriques et pour adultes peuvent permettre une transition plus douce et plus efficace. Plusieurs ressources concernant la transition des jeunes infectés par le VIH vers des soins pour adultes sont à présent disponibles à l'American Academy of Pediatrics (v. Policy Statement: Transitioning HIV-Infected Youth Into Adult Health Care) et sur le New York State Department of Health AIDS Institute (v. Transitioning HIV-Infected Adolescents Into Adult Care).

Prévention

Prévention de la transmission périnatale

Un traitement antirétroviral prénatal approprié tente d'optimiser la santé maternelle, d'interrompre la transmission mère-enfant, et de réduire la toxicité médicamenteuse in utero. Aux USA et dans d'autres où les médicaments antirétroviraux et les tests du VIH sont facilement disponibles, le traitement antirétroviral est standard chez toutes les femmes enceintes infectées par le VIH ( Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) : Traitement). Le test VIH rapide des femmes enceintes qui se présentent en travail sans résultats d'examens sérologiques VIH permet l'établissement immédiat de telles mesures.

Toutes les femmes enceintes infectées par le VIH doivent débuter un traitement antirétroviral d'association pour prévenir la transmission mère-enfant, ainsi que pour leur propre santé, à partir de 14 à 34 semaines de gestation. La grossesse n'est pas une contre-indication aux protocoles de traitement antirétroviral actif d'association (ART, active antiretroviral therapy), bien que l'utilisation de l'éfavirenz soit généralement contre-indiquée pendant le 1er trimestre. La plupart des experts pensent que la femme infectée par le VIH recevant déjà un traitement antirétroviral d'association qui tombe enceinte doit continuer ce traitement, même pendant le 1er trimestre. Une alternative est d’arrêter tout traitement jusqu’au début du 2e trimestre et de reprendre à ce moment.

Le traitement antirétroviral d'association oral est poursuivi tout au long de la grossesse, et le traitement par ZDV IV est administré pendant le travail, à la dose de 2 mg/kg IV au cours de la 1ère heure puis 1 mg/kg/h IV jusqu’à l’accouchement. Certains experts estiment à présent que la zidovudine IV n'est pas nécessaire chez les femmes qui reçoivent une association ART et qui ont une charge virale en ARN plasmatique du VIH < 400 copies/mL peu avant l'accouchement; d'autres recommandent son utilisation indépendamment du degré de contrôle virologique. Dès le début du post-partum, une décision peut être prise quant à la poursuite du traitement maternel chez la femme qui ne prenait pas de traitement avant la grossesse.

La ZDV 4 mg/kg po q 12 h est administrée au nouveau-né à terme pendant les 6 premières sem de vie. Ce protocole est l'épine dorsale de la prophylaxie du nourrisson, utilisé pour tous les nourrissons nés de femmes infectées par le VIH quel que soit le degré de contrôle virologique de la mère. Si le contrôle virologique est défavorable, cependant, d'autres interventions sont envisagées.

Une césarienne programmée avant le début du travail est recommandée si la charge virale maternelle est > 1000 copies/mL. Si le travail a déjà commencé, il est moins certain que la césarienne contribuera à une réduction supplémentaire de la transmission mère-enfant.

Chez la femme enceinte infectée par le VIH qui se présente en travail et n'a eu aucun traitement préalable, le traitement antirétroviral est immédiatement initié. On administre aux mères et à leurs nourrissons de la ZDV comme décrit précédemment (c.-à-d., les mères reçoivent des médicaments IV pendant le travail et l'accouchement; les nourrissons reçoivent des médicaments par la bouche). De nombreux experts recommandent des médicaments antirétroviraux supplémentaires dans cette situation, mais très peu de médicaments antirétroviraux (notamment la zidovudine, la névirapine, la lamivudine et l'emtricitabine) sont reconnus comme sûrs et efficaces chez le nourrisson de < 14 j d'âge postnatal, et moins encore de données de dosage sont disponibles pour les nourrissons prématurés. Les résultats récents d'essais cliniques suggèrent que la zidovudine orale, donnée pendant 6 semaines et complétée par plusieurs doses de névirapine administrée au cours des premiers jours de vie, peut réduire considérablement la transmission mère-enfant chez les nourrissons nés de femmes qui ne reçoivent aucun traitement avant l'accouchement. Un expert en infection par le VIH en pédiatrie ou au cours de la grossesse doit être immédiatement consulté (v. www.aidsinfo.nih.gov ou www.nccc.ucsf.edu).

Ainsi, bien que la décision finale d'accepter le traitement antirétroviral appartienne à la femme enceinte, il doit être rappelé que les bienfaits prouvés du traitement dépassent les risques théoriques de toxicité fœtale.

L'allaitement (ou les dons à des banques du lait) est contre-indiqué chez la femme infectée par le VIH aux USA et dans les pays où des sources d'alimentation alternatives sûres et financièrement abordables sont rapidement disponibles. Cependant, dans les pays où les maladies infectieuses et la dénutrition sont d'importantes causes de mortalité infantile précoce et où un lait maternisé sûr et abordable n'est pas disponible, la protection contre les risques de mort par infections respiratoires et gastro-intestinales obtenues par l'allaitement peut contrebalancer le risque de transmission du VIH. Dans ces pays en développement, l'OMS recommande que les mères infectées par le VIH continuent d'allaiter pendant les 6 premiers mois de la vie de l'enfant, puis sèvrent rapidement l'enfant.

Prévention de la transmission chez l'adolescent

Puisque l'adolescent présente tout particulièrement un risque d'infection à VIH, il doit être éduqué, avoir accès aux tests VIH et connaître son statut sérologique. L'éducation doit comprendre des informations sur la transmission, les conséquences de l'infection et les stratégies préventives, y compris l'abstention de comportements à haut risque et l'engagement dans des pratiques sexuelles sûres (p. ex., utilisation correcte et continue du préservatif Contraceptifs de barrière : Préservatifs]) pour ceux qui sont sexuellement actifs. Les efforts doivent en particulier cibler les adolescents à risque élevé d'infection par le VIH, en particulier, les adolescents noirs et hispaniques, de sexe masculin, qui ont des rapports sexuels avec d'autres hommes parce que c'est aux États-Unis la population à plus forte croissance de nouvelles infections à VIH chez les jeunes; cependant, tous les adolescents doivent recevoir une éducation visant la réduction des risques.

Dans la plupart des États des USA, un consentement éclairé est nécessaire pour la pratique du test et des informations doivent être fournies sur l'état sérologique. Les décisions relatives à la divulgation de la séropositivité d'un patient à un partenaire sexuel sans le consentement du patient doivent être basées sur la possibilité de violences domestiques envers le patient après la divulgation au partenaire, sur la probabilité que le partenaire soit en danger, sur le fait que le partenaire ait des motifs raisonnables de suspecter le risque et de prendre des précautions, et sur l'existence d'une obligation légale de refuser ou de divulguer de telles informations. Pour plus de détails, v. www.hivguidelines.org ou www.aidsinfo.nih.gov.

Prévention des infections opportunistes

Un traitement prophylactique est recommandé chez certains enfants infectés par le VIH pour la prévention des pneumonies à Pneumocystis et des infections dues au complexe M. avium. Les données sur la prévention d'autres infections opportunistes, telles que le cytomégalovirus, les mycoses et l'encéphalite à toxoplasme, sont limitées. Des directives sur la prophylaxie de ces infections opportunistes et d'autres sont également disponibles à l'adresse www.aidsinfo.nih.gov.

La prévention contre la pneumonie à Pneumocystis est indiquée chez

  • Les enfants infectés par le VIH âgés de > 6 ans qui ont une numération des CD4+ < 200 cellules/mL ou un pourcentage de CD4+ < 15%

  • Les enfants infectés par le VIH, âgés de 1 à 5 ans qui ont une numération des CD4+ < 500 cellules/mL ou un pourcentage de CD4+ < 15%

  • Les nourrissons infectés par le VIH âgés de < 12 mois indépendamment du nombre ou du pourcentage de CD4+ (à l'âge de 1 an, la nécessité d'une prophylaxie est réévaluée en utilisant le nombre et le pourcentage de CD4+)

  • Les nourrissons nés de femmes infectées par le VIH (début à l'âge de 4 à 6 semaines), jusqu'à ce que l'infection par le VIH soit présumée exclue (par la vérification de 2 résultats de tests virologiques négatifs, 1 à l'âge de 2 semaines et 1 à l'âge de 4 semaines) ou définitivement exclus (par la vérification des 2 tests virologiques négatifs, 1 à l'âge de 1 mois et 1 à l'âge de 4 mois). (Note: pour que ces définitions de l'exclusion du VIH soient valides, le nourrisson ne doit pas être allaité.)

Après la reconstitution immunitaire par traitement antirétroviral d'association, l'arrêt de la prophylaxie contre Pneumocystis peut être envisagé chez l'enfant infecté par le VIH qui a reçu un traitement antirétroviral d'association pendant > 6 mois et dont le nombre de CD4+ et le pourcentage de CD4+ sont restés plus élevés que les seuils de traitement décrits précédemment pendant > 3 mois consécutifs. Par la suite, le nombre et le pourcentage de CD4+ doivent être réévalués au moins q 3 mois et la prophylaxie doit être réintroduite si les critères originaux sont atteints.

Le médicament de choix pour la prophylaxie anti-Pneumocystis à tout âge est le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) TMP 75 mg/SMX 375 mg/m2 po bid sur 3 j consécutifs/semaine (p. ex., lundi-mardi-mercredi); d’autres calendriers ont la même dose bid tous les jours, la même dose bid 1 j/2 (TMP 150 mg/SMX 750 mg/m2) po 1 fois/j pendant 3 j consécutifs/sem. Certains experts estiment qu'il est plus facile d'utiliser un dosage fonction du poids (TMP de 2,5 à 5 mg/SMX 12,5 à 25 mg/kg bid po).

Chez les patients intolérants au TMP/SMX, la dapsone 2 mg/kg (sans dépasser 100 mg) po 1 fois/j est une alternative, en particulier pour les enfants de < 5 ans. L'atovaquone po quotidienne ou la pentamidine en aérosol (300 mg via un inhalateur spécialement conçu pour les enfants de ≥ 5 ans) administré 1 fois/mois est une alternative supplémentaire. La pentamidine IV a été également employée, mais elle semble moins efficace et plus toxique.

La prévention contre l'infection par Mycobacterium avium complex est indiquée chez

  • Les enfants de 6 ans qui ont des numérations de CD4+ < 50/mL

  • Les enfants de 2 à 6 ans qui ont des numérations de CD4+ < 75/mL

  • Les enfants de 1 à 2 ans qui ont des numérations de CD4+ <500/mL

  • Les enfants de < 1 an qui ont des numérations de CD4+ < 750/mL

L'azithromycine hebdomadaire ou la clarithromycine quotidienne est le médicament de choix, la rifabutine et quotidienne est une alternative.

Points clés

  • La plupart des cas de VIH chez le nourrisson et l'enfant résultent de la transmission mère-enfant avant ou lors de la naissance, ou au cours de l'allaitement.

  • Le traitement antirétroviral de la mère peut réduire l'incidence de la transmission mère-enfant de 25% à < 1%.

  • Diagnostiquer les enfants de < 18 mois par des analyses qualitatives de l'ARN (p. ex., amplification médiée par la transcription de l'ARN) ou des tests ADN PCR.

  • Diagnostiquer les enfants de > 18 mois en utilisant les tests immunoenzymatiques de l'association antigène/anticorps du VIH-1/2 de quatrième génération suivis d'un test de deuxième génération de différenciation des anticorps VIH-1/2 et, si nécessaire, d'un dosage qualitatif de l'ARN du VIH-1.

  • Traiter tous les enfants infectés de < 12 mois et de ≥ 13 ans et ceux des autres groupes d'âge qui ont des symptômes importants et un taux de CD4+ bas, en particulier si leurs taux d'ARN du VIH sont élevés.

  • Le traitement antirétroviral d'association est administré, de préférence en utilisant un produit d'association à dose fixe si cela est possible, pour améliorer la compliance.

  • Administrer une prophylaxie des infections opportunistes en fonction de l'âge et de CD4+.

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