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Infection néonatale par le virus de l'hépatite B (HBV)

Par Mary T. Caserta, MD, Professor of Pediatrics, Division of Infectious Diseases;Attending Physician, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester Medical Center

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L'infection néonatale par le virus de l'hépatite B est habituellement contractée pendant l'accouchement. Elle est généralement asymptomatique, mais peut entraîner une maladie chronique infraclinique plus tard dans l'enfance ou à l'âge adulte. L'infection symptomatique déclenche un ictère, une léthargie, un retard de croissance, une distension abdominale, des selles de couleur mastic. Le diagnostic repose sur l'examen sérologique. Les atteintes sévères peuvent entraîner une insuffisance hépatique aiguë nécessitant une transplantation hépatique mais sont rares. Les formes moins sévères de la maladie sont traitées symptomatiquement. L'immunisation active et passive permet d'éviter la transmission verticale.

Parmi les formes d'hépatites virales primitives actuellement identifiées, seule celle due au virus de l'hépatite B (HBV) est une cause d'hépatite néonatale. D'autres infections virales (p. ex., par cytomégalovirus, virus herpes simplex) peuvent entraîner une infection hépatique en plus de leurs autres manifestations.

Étiologie

L'infection par HBV se produit pendant l'accouchement de mères infectées. Le risque de transmission est de 70 à 90% chez la femme séropositive pour l’Ag de surface de l'hépatite B (HBsAg) et l’Ag e de l'hépatite B (HBeAg, Revue générale de l'hépatite virale aiguë : Sérologie) au moment de l'accouchement. Les femmes non porteuses d'Ag e ou qui ont des Ac anti-HBe ne transmettent la maladie que dans 5 à 20% des cas.

La transmission de l'HBV de la mère à l'enfant se produit principalement à la suite de microtransfusions materno-fœtales au cours du travail ou du contact avec des sécrétions maternelles infectées dans la filière génitale. Une transmission transplacentaire n'est identifiée que dans < 2% des cas. Au cours du post-partum, la transmission peut se faire par contact avec le sang infecté, la salive, les selles, l'urine ou le lait maternel. Jusqu'à 90% des nourrissons infectés avant la naissance développeront une infection chronique, et l'infection néonatale à HBV contractée en périnatal peut jouer un rôle important dans certaines populations en constituant un réservoir de virus.

Symptomatologie

La plupart des nouveau-nés infectés par l’HBV sont asymptomatiques, mais développent une infection chronique infraclinique, caractérisée par la persistante dans le sang de l'HBsAg et par une augmentation variable des transaminases. Nombre de nouveau-nés de mère ayant eu une hépatite B aiguë au cours de la grossesse ont un petit poids de naissance, qu'ils aient ou non été infectés.

Le nouveau-né infecté développe rarement, une hépatite B aiguë, plus souvent atténuée et autolimitée. Ils développent un ictère, une léthargie, un retard de croissance, une distension abdominale, des selles de couleur mastic. Parfois, une infection sévère se produit avec une hépatomégalie, une ascite et une hyperbilirubinémie (principalement à bilirubine conjuguée). Exceptionnellement, l'évolution est fulminante, voire fatale. Les atteintes fulminantes sont plus fréquentes chez le nouveau-né dont la mère est porteuse chronique de l'hépatite B.

Diagnostic

  • Tests sérologiques

Le diagnostic d'infection néonatale par le HBV est effectué par des tests sérologiques, dont le dosage de l'AgHBs, AgHBe, des anticorps contre l'antigène e de l'hépatite B (anti-HBe) et la quantification de l'ADN du HBV dans le sang. D'autres examens initiaux comprennent une NFS avec plaquettes, ALTA, le taux d'α-fœtoprotéine et une échographie hépatique. Les antécédents familiaux de cancer ou de maladie du foie doivent être notés en raison du risque à long terme de carcinome hépatocellulaire. Si l'examen est en faveur d'une infection par l'HBV, une consultation avec un hépatologue pédiatrique est recommandée.

Pronostic

Le pronostic à long terme est inconnu, bien que l'infection par HBV chronique acquise tôt au cours de la vie augmente le risque de maladie hépatique ultérieure, notamment d'hépatite chronique, de cirrhose chronique, de maladie hépatique au stade terminal et de carcinome hépatocellulaire.

Traitement

  • Soins de support

Un traitement symptomatique et une nutrition adéquate sont nécessaires. Ni les corticostéroïdes ni les immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) ne sont efficaces en cas d'infection aiguë. Il n'existe aucun traitement permettant d'éviter le développement d'une hépatite chronique infraclinique une fois l'infection installée.

Tous les enfants porteurs d'une infection chronique par le HBV doivent être vaccinés contre l'hépatite A. Les enfants atteints d'une infection chronique par le HBV peuvent tirer profit de médicaments antiviraux (p. ex., l'interféron alfa, lamivudine, adefovir), mais ceux-ci doivent être utilisés uniquement après consultation d'un hépatologue.

Prévention

La femme enceinte doit subir un test de dépistage de l'HBsAg lors d'une consultation prénatale précoce. Chez la femme chez laquelle le dépistage n'aura pas été fait en période prénatale, il sera fait durant l'admission en vue de l'accouchement. Certaines femmes qui sont HBsAg-positifs sont traitées par lamivudine ou la telbivudine pendant le 3e trimestre, ce qui peut éviter la transmission périnatale de l'hépatite B.

Le nouveau-né dont la mère est HBsAg positive doit recevoir 1 dose d'immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) 0,5 mL IM, dans les 12 h suivant la naissance. Le vaccin recombinant contre le HBV doit être administré IM sous forme d'une série de 3 doses, comme il est recommandé pour tous les nourrissons aux États-Unis. (Note: les doses varient selon les vaccins.) La 1ère dose est administrée avec les immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) mais au niveau d’un autre site. La 2e dose est administrée à 1 ou 2 mois et la 3e dose est administrée 6 mois après la première. Lorsque le nourrisson pèse < 2 kg, la 1ère dose de vaccin peut être moins efficace. Des doses de vaccins ultérieures sont administrées à l'âge de 30 jours (ou à la sortie de l'hôpital), puis 2 autres doses sont administrées à 1 ou 2 mois et 6 mois après la dose 30 jours.

Le nouveau-né dont la mère a un statut inconnu envers l'antigène HBs au moment de l'accouchement doit également recevoir une première dose de vaccin dans les 12 h suivant la naissance. Chez le nourrisson de < 2 kg, la première dose est administrée avec les immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) (0,5 mL IM) au niveau d’un autre site. Pour les nourrissons ≥ 2 kg dont les mères peuvent être testées pour l'Ag de surface de l'hépatite B et chez qui le suivi est assuré, les immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) (0,5 IM mL) peuvent être retardées jusqu'à 7 jours dans l'attente d'un test d'HBsAg positif pour la mère. La recherche d'HBsAg et des Ac anti-HBs est recommandée entre 9 et 15 mois chez tous les enfants nés de mères HBsAg-positives.

La séparation du nouveau-né de sa mère HBsAg positive n'est pas recommandée et l'allaitement ne semble pas augmenter le risque de transmission post-partum d’HBV, en particulier lorsque l'immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) et le vaccin contre le virus de l'hépatite B ont été administrés. Cependant, si la mère présente des crevasses de l'aréole ou du mamelon, des abcès ou une autre pathologie du sein, l'allaitement pourrait potentiellement transmettre l’HBV.

Points clés

  • Seul l'HBV est une cause majeure d'hépatite néonatale; il est généralement transmis lors de l'accouchement.

  • La plupart des nouveau-nés sont asymptomatiques mais développent une hépatite chronique infraclinique, caractérisée par la persistante dans le sang de l'HBsAg et une élévation des transaminases.

  • Certains nourrissons développent une hépatite bénigne, et quelques-uns une maladie hépatique fulminante.

  • Effectuer des tests sérologiques chez l'enfant et la mère.

  • Le nouveau-né dont la mère est HBsAg positive doit recevoir 1 dose d'immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) 0,5 mL IM et le vaccin HBV dans les 12 h suivant la naissance.

  • Les enfants infectés par le HBV doivent être vaccinés par un vaccin contre l'hépatite A; les médicaments anti-HBV (p. ex., l'interféron alfa) peuvent être utiles, mais ils ne doivent être utilisés qu'après consultation avec un hépatologue.