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Infections congénitales et périnatales dues au cytomégalovirus (CMV)

Par Mary T. Caserta, MD, Professor of Pediatrics, Division of Infectious Diseases;Attending Physician, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester Medical Center

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L'infection à cytomégalovirus peut être contractée pendant la période prénatale ou périnatale et il s'agit de l'infection virale congénitale la plus courante. Les signes à la naissance, le cas échéant, sont un retard de croissance intra-utérin, une prématurité, une microcéphalie, un ictère, des pétéchies, une hépatosplénomégalie, des calcifications périventriculaires, une choriorétinite, une pneumopathie, une hépatite et perte auditive neurosensorielle. Contractée plus tard au cours de la petite enfance, les symptômes sont ceux d'une pneumonie, d'une hépatosplénomégalie, d'une hépatite, d'une thrombopénie, d'un syndrome similaire à un sepsis et d'une lymphocytose atypique. Le diagnostic de l'infection néonatale est établi au mieux par détection virale par culture ou PCR. Le traitement est principalement de support. Le ganciclovir parentéral ou le valganciclovir oral peuvent prévenir la détérioration auditive et améliorer le développement et sont administrés aux nourrissons qui ont de graves maladies symptomatiques identifiées au cours de la période néonatale.

Le cytomégalovirus (CMV) est fréquemment isolé chez le nouveau-né. Bien que la plupart des nourrissons qui abritent ce virus soient asymptomatiques, d'autres sont atteints d'une maladie qui met en jeu le pronostic vital et entraîne des séquelles majeures à long terme.

On ne sait pas quand une femme atteinte d'une infection primaire à CMV peut concevoir un enfant en toute sécurité. Le risque fœtal étant difficile à évaluer, une femme qui contracte une infection primaire à CMV pendant la grossesse doit être conseillée, mais peu d'experts recommandent la recherche sérologique systématique du CMV avant ou pendant une grossesse chez une femme bien portante.

Étiologie

L'infection congénitale à CMV, observée chez 0,2 à 1% des enfants nés vivants, peut résulter du passage transplacentaire du CMV lors d'une infection primaire ou d'une réinfestation maternelle. Le risque d'infection cliniquement décelable chez le nouveau-né est plus élevé en cas de primo-infection de la mère, particulièrement au cours de la première moitié de la grossesse. Aux États-Unis, dans certains groupes de niveau socio-économique plus élevé, 50% des jeunes femmes n’ont pas d’Ac anti-CMV et sont donc susceptibles de contracter une infection primaire.

L'infection périnatale à CMV s'acquiert au contact de sécrétions génitales, du lait maternel ou de produits sanguins infectés. Il est probable que les Ac maternels soient protecteurs et la plupart des nouveau-nés à terme exposés sont asymptomatiques ou non infectés. En revanche, le nouveau-né prématuré (qui manque d'Ac à CMV) peut développer une infection grave voire fatale, en particulier lorsqu'il est transfusé avec un sang CMV positif. Tout doit être fait pour transfuser ces enfants avec seulement du sang ou des composants CMV négatifs ou utiliser du sang filtré pour éliminer les leucocytes qui portent du CMV. Ce sang déleucocyté est considéré par de nombreux experts comme sûr en ce qui concerne le CMV.

Symptomatologie

La majorité des femmes infectées par le CMV pendant leur grossesse sont asymptomatiques, alors que d'autres développent une maladie de type mononucléosique.

Environ 10% des nourrissons qui ont une infection congénitale à CMV sont symptomatiques à la naissance. Les manifestations comprennent les signes suivants:

  • Retard de croissance intra-utérin

  • Prématurité

  • Microcéphalie

  • Ictère

  • Pétéchies

  • Hépatosplénomégalie

  • Calcifications périventriculaires

  • Choriorétinite

  • Hépatite

  • Pneumonie

  • Surdité neurosensorielle

Le nouveau-né, en particulier s'il est prématuré, qui contracte le CMV pendant ou après la naissance peut présenter un syndrome semblable à un sepsis, une pneumonie, une hépatosplénomégalie, une hépatite (qui peuvent mener à une insuffisance hépatique), une thrombopénie et une lymphocytose atypique. Cependant, si la transmission a lieu par le lait maternel, le risque de maladie symptomatique sévère et de séquelles à long terme est faible.

Diagnostic

  • Culture du virus des urines, de la salive ou des tissus

  • PCR de l'urine, de la salive, du sang ou des tissus

L'infection congénitale symptomatique à CMV doit être distinguée des autres infections congénitales, comme la toxoplasmose, la rubéole le virus de la chorioméningite lymphocytaire (LCMV), la rubéole et la syphilis.

Chez le nouveau-né, la détection virale par la culture ou le PCR des urines, de la salive ou des prélèvements de tissus est le principal outil diagnostique; le diagnostic maternel peut aussi être effectué par test sérologique ou PCR ( Diagnostic). Les prélèvements pour culture doivent être conservés au réfrigérateur jusqu'à l'inoculation des fibroblastes. L'infection congénitale à CMV est diagnostiquée si le virus est identifié dans l'urine, la salive ou dans d'autres liquides corporels prélevés au cours des 2 à 3 premières semaines de vie; l'urine et la salive ont le plus haut degré de sensibilité. Après 3 semaines, une détection virale peut indiquer une infection périnatale ou congénitale. Les nourrissons peuvent excréter du CMV pendant plusieurs années quel que soit le type d'infection.

Une NFS et un bilan hépatique peuvent être utiles mais ne sont pas spécifiques. Une échographie transfontanellaire ou une TDM cérébrale et un bilan ophtalmologique doivent également être effectués. Des calcifications périventriculaires sont généralement présentes à la TDM. Des tests auditifs doivent être effectués systématiquement à la naissance chez tous les nouveau-nés infectés, et une surveillance étroite continue est nécessaire parce que la perte d'audition peut se développer après la période néonatale et être progressive.

Pronostic

La mortalité chez le nouveau-né symptomatique peut atteindre 30%, et 40 à 90% des survivants présentent des déficits neurologiques, dont

  • Perte auditive

  • Handicap intellectuel

  • Troubles visuels

En outre, 5 à 15% des nouveau-nés asymptomatiques développeront finalement des séquelles neurologiques; la perte d'audition est la plus fréquente.

Traitement

  • Ganciclovir ou valganciclovir pour les nouveau-nés symptomatiques

Les nouveau-nés symptomatiques reçoivent des médicaments antiviraux. Le valganciclovir 16 mg/kg bid oral pendant 6 mois diminue l'excrétion virale chez le nouveau-né qui présente une infection congénitale à CMV et améliore modestement l'audition et le développement à 12 et 24 mois. La principale toxicité du traitement est la neutropénie.

Prévention

La femme enceinte non immunisée doit essayer de limiter son exposition au virus. Par exemple, l'infection à CMV étant communément observée chez l'enfant qui fréquente les crèches, la femme enceinte doit toujours se laver les mains avec soin après le contact avec des urines ou des sécrétions respiratoires d'enfant.

Les infections périnatales à CMV acquises par transfusion peuvent être évitées en administrant au nouveau-né prématuré des produits sanguins prélevés chez des donneurs séronégatifs pour le CMV ou des produits déleucocytés.

Un vaccin pour prévenir le CMV congénital est en cours de développement. Un essai récent concernant l'administration d'immunoglobulines anti-CMV chez la femme enceinte qui présente une primo-infection à CMV n'a pas montré de réduction de l'infection congénitale.

Points clés

  • Le cytomégalovirus est l'infection virale congénitale la plus fréquente et elle peut être asymptomatique ou symptomatique.

  • Plusieurs organes peuvent être touchés, et le risque de naissance prématurée augmente.

  • Distinguer une infection congénitale à CMV symptomatique d'autres infections congénitales (p. ex., toxoplasmose, rubéole, virus de la chorioméningite lymphocytaire, syphilis) par PCR ou culture virale.

  • Le ganciclovir IV ou le valganciclovir oral peut permettre de prévenir la perte auditive et le retard de développement chez les nourrissons qui ont une infection symptomatique.

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