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Méningite bactérienne néonatale

Par Mary T. Caserta, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester Medical Center

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La méningite bactérienne néonatale est une inflammation des méninges due à un envahissement bactérien. Les symptômes sont ceux du sepsis, une irritation du SNC (p. ex., léthargie, convulsions, vomissements, irritabilité, [en particulier irritabilité paradoxale], rigidité du cou, fontanelle bombante), et des anomalies des nerfs crâniens. Le diagnostic repose sur la ponction lombaire. Le traitement repose sur les antibiotiques.

La méningite bactérienne néonatale survient chez 2/10 000 enfants à terme et 2/1000 nouveau-nés de faible poids de naissance, avec une prédominance masculine. La méningite se produit chez près de 15% des nouveau-nés qui présentent un sepsis et apparaît parfois de manière isolée.

Étiologie

Les agents pathogènes prédominants sont les suivants

  • Streptocoque du groupe B (prédominance du type III)

  • Escherichia coli (en particulier souches contenant les polysaccharides K1)

  • Listeria monocytogenes

Les entérocoques, les streptocoques du groupe D non entérococciques, streptocoques α-hémolytique A et d'autres micro-organismes entériques Gram négatifs (p. ex., Klebsiella sp, Enterobacter sp, Citrobacter diversus) sont également des pathogènes. Haemophilus influenzae type b, Neisseria meningitidis, et Streptococcus pneumoniae ont été rapportés comme étant en cause.

La méningite bactérienne néonatale résulte le plus souvent de la bactériémie qui se produit lors d’un sepsis néonatal; plus le nombre d’unités formant des colonies dans l'hémoculture est élevé, plus le risque de méningite est élevé. La méningite bactérienne néonatale peut également résulter de lésions du cuir chevelu, en particulier lorsque les lésions induisent une communication entre la surface cutanée et l'espace sous-arachnoïdien, ce qui prédispose à une thrombophlébite des veines diploïques. Exceptionnellement, il y a contamination directe du SNC à partir d'un foyer auriculaire contigu (p. ex., otite moyenne).

Symptomatologie

Souvent seuls les signes associés au sepsis néonatal (p. ex., instabilité thermique, détresse respiratoire, ictère, apnée) sont manifestes. Les signes d'atteinte du SNC (p. ex., léthargie, convulsions [en particulier focales], vomissements, irritabilité) suggèrent une méningite bactérienne néonatale. La prétendue irritabilité paradoxale, dans laquelle câlins et consolation par un parent irrite plutôt que réconforte le nouveau-né, est plus spécifique pour le diagnostic. Un bombement ou une fontanelle tendue est présent dans environ 25% des cas et une raideur de la nuque dans seulement 15% des cas. Plus le patient est jeune, moins ces signes sont fréquents. Des anomalies des nerfs crâniens (particulièrement des 3e, 6e et 7e paires) peuvent également être présentes.

Les méningites à streptocoques du groupe B peuvent survenir dès la première semaine de vie, en association à un sepsis néonatal de début précoce et souvent, accompagnées d'une pathologie pulmonaire. Souvent, cependant, la méningite à streptocoques du groupe B se produit généralement plus tard (le plus souvent au cours des 3 premiers mois), de façon isolée et en l'absence d'antécédents obstétricaux ou de complications néonatales et se présente avec des signes spécifiques de méningite (p. ex., fièvre, léthargie, convulsions).

La ventriculite accompagne souvent la méningite bactérienne néonatale, en particulier lorsqu'elle est due à des entérobactéries Gram négatives. Les micro-organismes responsables de méningite avec une vascularite sévère, en particulier C. diversus et Cronobacter (précédemment nommé Enterobacter) sakazakii, sont susceptibles d'entraîner des kystes et des abcès. Pseudomonas aeruginosa,E. coli K1, and Serratia sp also may cause brain abscesses. Un signe précoce d'abcès cérébral est l'augmentation de la pression intracrânienne qui se manifeste généralement par des vomissements, un bombement des fontanelles, voire une augmentation du périmètre crânien. Toute détérioration de l'état d'un nouveau-né, stable par ailleurs qui a une méningite, doit faire évoquer une augmentation de la pression intracrânienne due à une hydrocéphalie, à un abcès ou à une rupture d'abcès dans le système ventriculaire.

Pièges à éviter

  • Les signes classiques de méningite sont rares; un bombement de la fontanelle ou une fontanelle tendue chez environ 25% des nouveau-nés et une raideur de la nuque chez seulement 15% d'entre eux.

Diagnostic

  • Numération des cellules du LCR, des taux de glucose et de protéines, coloration de Gram, et culture

  • Parfois, échographie ou TDM ou IRM du cerveau

Le diagnostic de certitude est établi par l'examen du LCR prélevé par ponction lombaire, qui doit être pratiquée chez tout nouveau-né suspect de sepsis ou de méningite. Cependant, la ponction lombaire peut être difficile à effectuer chez un nouveau-né et il existe un risque d'hypoxie. De mauvaises conditions cliniques (p. ex., détresse respiratoire, choc, thrombopénie) rendent la ponction lombaire risquée. S'il faut retarder la ponction lombaire, le nouveau-né doit être traité comme s'il avait une méningite. Même quand la situation clinique s'améliore, la présence de cellules inflammatoires et des taux de glucose et de protéines anormaux dans le LCR quelques jours après le début de la maladie peuvent encore évoquer le diagnostic. Il faut utiliser une aiguille et un trocart pour la ponction lombaire, de façon à éviter d'introduire des fragments épithéliaux qui pourraient favoriser la survenue d'épithéliomas. Même s'il est hémorragique ou cellulaire, le LCR doit être mis en culture. Environ 15 à 35% des nouveau-nés qui ont des hémocultures négatives ont des cultures de LCR positives. La ponction lombaire doit être répétée à 24 et à 48 h, si la réponse clinique n'est pas satisfaisante et à 72 h si des micro-organismes Gram négatifs sont impliqués (pour garantir la stérilisation). Répéter l'analyse du LCR permet de guider la durée du traitement et prédit le pronostic. Certains experts pensent que la répétition d'une ponction lombaire après 24 à 48 h chez le nouveau-né présentant une méningite à streptocoques du groupe B a une valeur pronostique. La ponction lombaire ne sera pas répétée en fin de traitement si le nouveau-né se porte bien.

Les valeurs normales dans le LCR sont controversées et dépendent en partie de l'âge. En général, à la fois les nouveau-nés à terme ou prématurés, sans méningite ont 20GB/μL (un cinquième peut être constitué de polynucléaires) dans leur LCR. La protéinorachie en l'absence de méningite est plus variable; les nouveau-nés à terme ont des taux < 100 mg/dL, alors que les prématurés présentent des taux allant jusqu'à 150 mg/dL. Les taux de glucose du LCR en l'absence de méningite sont > 75% de la valeur sérique mesurée au même moment. Ces niveaux peuvent s'abaisser à 20 à 30 mg/dL (1,1 à 1,7 mmol/L). Des méningites bactériennes ont été identifiéee par la culture chez des nouveau-nés qui avaient des indices du LCR normaux, démontrant que des paramètres normaux du LCR ne permettent pas d'exclure un diagnostic de méningite.

Une ventriculite est suspectée chez un nouveau-né qui ne répond pas de façon appropriée au traitement antibiotique. Le diagnostic est confirmé si la numération des globules blancs de la ponction ventriculaire est supérieure à celle de la ponction lombaire, la coloration de Gram ou la culture est positive, la pression ventriculaire est augmentée. Lorsqu’on suspecte une ventriculite ou un abcès cérébral, une échographie ou une IRM ou une TDM avec injection de produit de contraste permettent de poser le diagnostic; des ventricules dilatés confirment également la ventriculite.

Pronostic

Sans traitement, la mortalité des méningites bactériennes néonatales avoisine 100%. Sous traitement, le pronostic est déterminé par le poids de naissance, l'agent infectieux et la gravité de l'atteinte clinique. La mortalité des méningites bactériennes néonatales non traitées est comprise entre 5 et 20. En présence de micro-organismes responsables de vascularites ou d’abcès du cerveau (méningites nécrosantes), la mortalité peut atteindre 75%. Des séquelles neurologiques (p. ex., hydrocéphalie, surdité, handicap intellectuel) se produisent chez 20 à 50% des nourrissons qui survivent, le pronostic est moins bon quand les germes en cause sont des entérobactéries Gram négatives.

Le pronostic dépend également en partie du nombre de micro-organismes présents dans le LCR lors du diagnostic. La durée pendant laquelle le LCR reste positif est corrélée directement avec l'incidence des complications. En général, les cultures du LCR de nouveau-nés porteurs de streptocoques du groupe B sont stérilisées dès les 24 premières heures du traitement antimicrobien. En cas de méningite à bacille Gram négatif, les cultures restent positives plus longtemps avec une médiane de 2 j.

La méningite à streptocoques du groupe B a une mortalité significativement plus basse que celle du sepsis à streptocoques du groupe B à début précoce.

Traitement

  • Empirique par ampicilline plus gentamicine et/ou céfotaxime, suivi d'une adaptation à la culture

Traitement antibiotique empirique

Le traitement empirique initial dépend de l'âge du patient et est encore débattu. Chez le nouveau-né, nombre d'experts recommandent l'ampicilline en plus d'un aminoside. Une céphalosporine de 3e génération (p. ex., céfotaxime) est également ajoutée jusqu'à ce que la culture et la sensibilité soient disponibles si une méningite due à un micro-organisme gram-négatif est suspectée. Cependant, une résistance peut se développer plus rapidement lorsque le céfotaxime est utilisé régulièrement, et l'utilisation des céphalosporines de 3e génération prolongée est un facteur de risque de candidose invasive. L'ampicilline est active contre des micro-organismes tels que les streptocoques du groupe B, les entérocoques et Listeria. La gentamicine permet une synergie et une meilleure efficacité pour lutter contre ces micro-organismes. Les céphalosporines fournissent une couverture adéquate contre les Gram négatifs mais n'ont pas de synergie avec l'ampicilline pour les micro-organismes Gram positifs.

Les nouveau-nés hospitalisés qui ont reçu des antibiotiques (p. ex., pour une sepsis d’apparition précoce) peuvent être porteurs de micro-organismes résistants; une maladie fongique peut également être évoquée chez un nouveau-né d’aspect septique après une hospitalisation prolongée. Le nouveau-né malade qui présente une infection nosocomiale doit tout d'abord recevoir de la vancomycine plus un aminoside associé ou non à une céphalosporine de 3e génération, en fonction du risque de méningite.

Les antibiotiques sont ajustés quand la culture et l'antibiogramme sur le LCR sont connus. Les résultats de la coloration de Gram ne doivent pas être utilisés pour modifier la couverture avant que les résultats des cultures ne soient disponibles.

Traitement antibiotique spécifique du micro-organisme

La dose initiale recommandée pour le traitement de la méningite à streptocoques du groupe B chez le nouveau-né de < 1 semaine de vie est la pénicilline G 100 000 à 150 000 unités/kg IV q 8 h ou l’ampicilline 100 à 150 mg/kg IV q 8 h. En outre, la gentamicine 3 mg/kg IV 1 fois/j est administrée en vue d'obtenir une synergie si les nouveau-nés ont < 35 semaines d'âge gestationnel ou 4 mg/kg IV 1 fois/j sont administrés si les nouveau-nés ont > 35 semaines d'âge gestationnel. La gentamicine peut être arrêtée en cas d'amélioration clinique ou de stérilisation documentée du LCR.

Pour les entérocoques ou L. monocytogenes, le traitement est généralement l'ampicilline associée à la gentamicine durant toute l'évolution.

Le traitement des méningites à bacille Gram négatif est difficile. Avec le protocole habituel, qui associe l’ampicilline et un aminoside, la mortalité est de 15 à 20% avec un taux élevé de séquelles chez les survivants. Au lieu de cela, une céphalosporine de 3e génération (p. ex., céfotaxime) doit être utilisée chez le nouveau-né qui présente une méningite à Gram négatif documentée . En cas de risque de résistance aux antibiotiques un aminoside et une céphalosporine de 3e génération ou une β-lactamine à large spectre (p. ex., méropénème) peuvent être utilisés jusqu'à ce que l'on ait les résultats de l'antibiogramme.

Le traitement parentéral de la méningite à Gram positifs est administré pour au moins 14 j, et, en cas de méningite Gram positif compliquée ou de méningite Gram négative, pour un minimum de 21 j.

Mesures adjuvantes

La méningite pouvant être considérée comme le continuum d'un sepsis néonatal, les mesures adjuvantes établies afin de traiter le sepsis néonatal ( Sepsis néonatal : Autre traitement) doivent également être utilisées dans la méningite néonatale. Les corticostéroïdes ne sont pas utilisés dans le traitement des méningites néonatales. Le patient doit être suivi étroitement au cours de la petite enfance du fait de la survenue possible de complications neurologiques, dont la surdité neurosensorielle.

Points clés

  • Les causes les plus fréquentes sont les streptocoques du groupe B, E. coli, et L. monocytogenes.

  • Les manifestations sont souvent non spécifiques (p. ex., instabilité thermique, détresse respiratoire, ictère, apnée).

  • Bien que des signes du système nerveux central (p. ex., léthargie, convulsions, vomissements, irritabilité) puissent être présents, les signes classiques comme un bombement de la fontanelle et une raideur de la nuque ne sont pas fréquents.

  • La culture du LCR est essentielle parce que certains nouveau-nés atteints de méningite ont des paramètres du LCR normaux (p. ex., numération des globules blancs, taux de glucose et protéines).

  • Le traitement empirique commence par l'ampicilline plus gentamicine et/ou la céfotaxime, suivi d'une adaptation à la culture.

  • Les corticostéroïdes ne sont pas utilisés dans le traitement des méningites néonatales.

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