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Rubéole congénitale

Par Mary T. Caserta, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester Medical Center

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( Rubéole.)

La rubéole congénitale est une infection virale transmise par la mère pendant la grossesse. Les symptômes sont de multiples anomalies congénitales, qui peuvent entraîner la mort fœtale. Le diagnostic repose sur l'examen sérologique et la culture virale. Il n'y a pas de traitement spécifique. La prévention est la vaccination systématique.

La rubéole congénitale résulte habituellement d'une infection maternelle primaire. La rubéole congénitale est rare aux USA.

La rubéole débuterait par une invasion des voies respiratoires supérieures, s'en suivent une virémie et la dissémination du virus en différents sites, dont le placenta. Le fœtus a un risque très élevé de développer des anomalies si l'infection survient pendant les 16 premières sem de grossesse et particulièrement pendant les 8 à 10 premières sem de grossesse. Au début de la grossesse, on estime que le virus entraîne une infection intra-utérine chronique. Ses effets comprennent des lésions endothéliales des vaisseaux sanguins, une cytolyse cellulaire directe et une perturbation des mitoses cellulaires.

Symptomatologie

Chez une femme enceinte, la rubéole est soit asymptomatique, soit caractérisée par des symptômes des voies respiratoires supérieures, fièvre modérée, conjonctivite, une lymphadénopathie (en particulier dans les régions sous-occipitales et auriculaires postérieures) et une éruption maculopapuleuse. Il peut s'ensuivre des symptômes articulaires.

Chez le fœtus, il peut n'y avoir aucun effet, aucun décès in utero ou anomalies multiples désignés par le terme de syndrome de rubéole congénitale. Les anomalies les plus fréquentes comprennent le retard de croissance intra-utérin, une microcéphalie, une méningo-encéphalite, une cataracte, une rétinopathie, une surdité, des anomalies cardiaques (persistance du canal artériel et sténose de l'artère pulmonaire), une hépatosplénomégalie, des clartés osseuses. D'autres manifestations peuvent exister, une thrombopénie avec purpura, une érythropoïèse dermique responsable de lésions cutanées violacées, une adénopathie, une anémie hémolytique et une pneumopathie interstitielle. Une surveillance étroite est nécessaire du fait de la survenue possible d'une surdité tardive, d'un handicap intellectuel, du trouble du comportement, d'endocrinopathies (p. ex., diabète sucré), voire d'une encéphalite progressive. Les nourrissons présentant une rubéole congénitale peuvent développer des déficits immunitaires tels que l'hypogammaglobulinémie.

Diagnostic

  • Titres sériques rubéoleux maternels

  • Détection virale par culture et/ou reverse transcriptase–PCR (RT-PCR) du liquide amniotique, des prélèvements nasaux, de la gorge (préférés), urinaires, du LCR ou des prélèvements de sang

  • Titres d'Ac du nourrisson (mesurées en série) et détection virale telle que mentionnée ci-dessus

Les femmes enceintes subissent en routine une mesure des Ac IgG antirubéoliques en début de grossesse. La titration est répétée chez une femme séronégative qui présente des symptômes ou des signes de rubéole; le diagnostic est établi en cas de test sérologique positif pour les Ac de type IgM, de séroconversion des IgG ou de multiplication par 4 entre la phase aiguë et celle de convalescence. Le virus peut être mis en culture à partir des écouvillons nasopharyngés, mais est difficile à cultiver. RT-PCR peut être utilisée pour confirmer les résultats de la culture ou détecter l'ARN viral dans les prélèvements des patients directement ainsi que de permettre le génotypage et le suivi épidémiologique de la rubéole de type sauvage.

Le nourrisson suspecté d'avoir contracté le syndrome de rubéole congénitale doit bénéficier d'une sérologie rubéole et des prélèvements doivent être effectués pour rechercher une infection virale. La persistance d'Ac IgG spécifiques de la rubéole chez un nourrisson après l'âge de 6 à 12 mois évoque une infection congénitale. La détection des anticorps IgM spécifiques de la rubéole est également généralement en faveur de la rubéole, mais des résultats des IgM faux-positifs peuvent se produire. Des prélèvements du nasopharynx, des urines, du LCR, des concentrés leucocytaires et des conjonctives des nourrissons qui ont un syndrome de rubéole congénitale contiennent des virus; les prélèvements du nasopharynx offrent généralement la meilleure sensibilité pour la culture et le laboratoire doit être averti qu'une infection par le virus de la rubéole est suspectée. Dans quelques établissements, le diagnostic peut être fait en période prénatale par la détection du virus dans le liquide amniotique, par la détection d’IgM spécifiques de la rubéole dans le sang fœtal ou par l’utilisation des techniques de reverse transcriptase (RT)–PCR sur sang fœtal ou des échantillons de biopsies de villosités choriales.

D'autres examens comprennent la NFS, l'analyse du LCR et des rx osseuses pour dépister des radioclartés. Un examen ophtalmologique et un bilan cardiaque détaillés sont également utiles.

Traitement

  • Conseil

  • Éventuellement immunoglobulines pour la mère

Il n'existe aucun traitement spécifique de la rubéole maternelle ou congénitale. Une femme exposée à la rubéole en début de grossesse doit être informée des risques potentiels pour le fœtus. Certains experts recommandent l'administration d'immunoglobulines non spécifiques (0,55 mL/kg IM) en cas d'exposition en début de grossesse, mais ce traitement ne prévient pas l'infection et l'utilisation des immunoglobulines ne doit être envisagée que chez la femme qui refuse une interruption de grossesse.

Prévention

La rubéole peut facilement être prévenue par la vaccination. Aux USA, on recommande aux nourrissons une vaccination antirubéolique associée aux vaccins contre la rougeole et les oreillons à l'âge de 12 à 15 mois et à nouveau lors de l'entrée à l'école primaire ou au collège ( Calendrier vaccinal recommandé de 7 à 18 ans). Les femmes en âge de procréer qui ne sont pas immunisées contre la rubéole doivent être vaccinées. (Attention: la vaccination antirubéolique est contre-indiquée chez la femme immunodéprimée ou enceinte.) après la vaccination, les femmes doivent être informées de ne pas commencer une grossesse dans les 28 j. Des efforts doivent également être faits pour dépister et vacciner les personnes à haut risque, telles que le personnel hospitalier et des institutions de soins pour enfants, militaires, immigrants récents et étudiants. Les femmes qui sont à risque au cours du dépistage prénatal doivent être vaccinées après l'accouchement et avant la sortie de l'hôpital. Théoriquement, la vaccination des sujets non immunisés exposés à la rubéole pourrait prévenir l'infection si elle était effectuée dans les 3 j de l'exposition, mais ce traitement ne s'est pas révélé efficace.