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Toxoplasmose congénitale

Par Mary T. Caserta, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester Medical Center

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La toxoplasmose congénitale est due au passage transplacentaire de Toxoplasma gondii. Les symptômes, s'ils sont présents, sont la prématurité, un retard de croissance intra-utérin, un ictère, une hépatosplénomégalie, une myocardite, une pneumopathie, une éruption, une choriorétinite, une hydrocéphalie, des calcifications intracrâniennes, une microcéphalie et des convulsions. Le diagnostic repose sur le test sérologique. Le traitement repose sur la pyriméthamine, la sulfadiazine et de leucovorine (acide folinique).

Toxoplasma gondii, un parasite ubiquitaire, est responsable d'une infection congénitale dans 1/10 000 à 80/10 000 naissances.

Étiologie

À de rares exceptions près, la toxoplasmose congénitale est due à une infection maternelle primaire acquise pendant la grossesse. L'infection par T. gondii fait principalement suite à l'ingestion de viande mal cuite contenant des kystes ou après ingestion d'oocystes provenant d'aliments ou d'eau contaminés par des excréments de chat. Le taux de transmission au fœtus est plus élevé chez la femme infectée tardivement pendant la grossesse. Cependant, les femmes infectées plus tôt au cours de la grossesse ont généralement une atteinte plus sévère. Environ 30 à 40% des femmes infectées pendant la grossesse auront un enfant porteur d’une infection congénitale.

Symptomatologie

Les femmes enceintes infectées par T. gondii n'ont généralement pas de manifestations cliniques, bien que certaines puissent présenter un syndrome mononucléose like, avec des lymphadénopathies régionales ou parfois une choriorétinite. De même, le nouveau-né infecté est habituellement asymptomatique à la naissance. La symptomatologie consiste en

  • Prématurité

  • Retard de croissance intra-utérin

  • Ictère

  • Hépatosplénomégalie

  • Myocardite

  • Pneumonie

  • Diverses éruptions

Des complications neurologiques, telles qu'une choriorétinite, une hydrocéphalie, des calcifications intracrâniennes, une microcéphalie et des convulsions, sont souvent au premier plan. La triade classique se compose de choriorétinite, hydrocéphalie et calcifications intracrâniennes.

Diagnostic

  • Série de mesure des IgG (pour infection maternelle)

  • PCR sur liquide amniotique (pour l'infection fœtale)

  • Tests sérologiques, imagerie cérébrale, analyse du LCR, bilan ophtalmologique (pour le diagnostic d'infection néonatale), et tests PCR sur les divers liquides ou tissus corporels

La sérologie est importante pour poser le diagnostic des infections maternelles et congénitales. Une infection maternelle doit être suspectée si la femme présente un syndrome mononucléosique et un test du virus Epstein-Barr et du cytomégalovirus (par Ac ou PCR) négatifs, une adénopathie régionale isolée non due à une autre cause (p. ex., VIH) ou une choriorétinite. Une infection maternelle aiguë est suspectée sur la séroconversion ou une multiplication par 4 des IgG entre les prélèvements effectués en phase aiguë et pendant la convalescence. Cependant, les Ac maternels de type IgG peuvent être décelés chez le nourrisson au cours de la première année. L'analyse du liquide amniotique par PCR est la méthode de choix pour diagnostiquer une infection fœtale. Il existe nombre de tests sérologiques, dont certains ne sont réalisés que par des laboratoires de référence. Les plus fiables sont le Dye test de Sabin et Feldman, l'immunofluorescence indirecte (IFI) et le test par agglutination directe. Les tests visant à isoler le micro-organisme comprennent l'inoculation à des souris et la culture des tissus, mais ces examens ne sont généralement pas pratiqués parce qu'ils sont coûteux, peu sensibles, et les résultats peuvent n'être disponibles qu'au bout de plusieurs semaines.

Chez le nourrisson suspect de toxoplasmose congénitale, des tests sérologiques, une imagerie cérébrale (IRM ou TDM), l'analyse du LCR et un examen ophtalmologique complet par un spécialiste doivent être effectués. Les anomalies du LCR sont une xanthochromie, une hypercytose et une hyperprotéinorachie. Le placenta est examiné à la recherche de signes caractéristiques de l'infection par T. gondii. Les signes biologiques non spécifiques comprennent une thrombopénie, une lymphocytose, une monocytose, une éosinophilie et une élévation des transaminases. Une analyse par PCR des liquides corporels, y compris du LCR, et des tissus peut également être effectuée pour confirmer l'infection.

Pronostic

Certains connaissent une évolution fulminante avec décès précoce, alors que d'autres ont des séquelles neurologiques à long terme. Parfois, des manifestations neurologiques (p. ex., choriorétinite, handicap intellectuel, surdité, convulsions) se développent des années plus tard chez un enfant qui semblait indemne à la naissance. Par conséquent, l'enfant atteint de toxoplasmose congénitale doit être suivi de près au-delà de la période néonatale.

Traitement

  • Parfois, spiramycine chez la femme enceinte

  • Pyriméthamine, sulfadiazine et acide folinique

Certaines données suggèrent que le traitement de femmes contaminées pendant la grossesse pourrait être utile pour le fœtus. La spiramycine (disponible aux USA avec une autorisation spéciale de la FDA) a été utilisée pour prévenir la transmission materno-fœtale mais ne fournit pas de traitement au fœtus. La pyriméthamine et les sulfamides ont été utilisés plus tard pendant la grossesse, pour traiter un fœtus infecté.

Le traitement du nouveau-né symptomatique et asymptomatique peut améliorer le pronostic. Par conséquent, le traitement est commencé avec la pyriméthamine (dose de charge initiale de 2 mg/kg po 1 fois/j pendant 2 j, puis 1 mg/kg, po 1 fois/j, maximum 25 mg), et la leucovorine (10 mg po q 3 fois/semaine). La sulfadiazine (50 mg/kg bid po, maximum 4 g) est commencée après résolution de l'ictère néonatal. Après les 6 mois de traitement initial, la sulfadiazine et la leucovorine sont poursuivies aux mêmes doses, tandis que la pyriméthamine est moins fréquemment administrée (seulement les lundi, mercredi et vendredi). Ce traitement doit être suivi pendant au moins 6 mois de plus. Tout traitement doit être supervisé par un médecin expert. L'utilisation des corticostéroïdes est controversée et doit être discutée au cas par cas mais pourra être considéré comme une choriorétinite active ou si les protéines du LCR sont > 1 g/dL.

Prévention

Il faut conseiller à la femme enceinte d'éviter les contacts avec les litières de chats et tout autre endroit contaminé par des excréments de chat. La viande doit être parfaitement cuite avant consommation. Il est nécessaire de se laver les mains après avoir manipulé de la viande crue ou des produits non lavés. Les femmes à risque d'infection primaire (p. ex., celles qui sont fréquemment exposées à des excréments de chats) doivent être dépistées pendant la grossesse. En cas d’infection au cours du 1er ou du 2e trimestre, la femme devra être informée de la disponibilité d’un traitement.

Points clés

  • La toxoplasmose congénitale est généralement due à une infection maternelle primaire contractée pendant la grossesse; une infection antérieure est à faible risque.

  • De nombreux organes peuvent être touchés, y compris le cœur, le foie, les poumons et le système nerveux central; la triade classique se compose de choriorétinite, hydrocéphalie et calcifications intracrâniennes.

  • Certains connaissent une évolution fulminante avec décès précoce, alors que d'autres ont des séquelles neurologiques à long terme (qui peut ne pas se développer pendant plusieurs années).

  • Effectuer une analyse PCR du liquide amniotique (pour rechercher une infection fœtale) ou des liquides corporels (y compris du LCR) ainsi que des tissus à la recherche d'une infection néonatale; des tests sérologiques peuvent également être utilisés.

  • Effectuer une IRM ou une TDM du cerveau.

  • La pyriméthamine, la sulfadiazine et l'acide folinique peuvent être utiles.

  • La femme enceinte doit éviter les contacts avec les litières de chats et tout autre endroit contaminé par des excréments de chat.

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