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Tuberculose périnatale

Par Mary T. Caserta, MD, Professor of Pediatrics, Division of Infectious Diseases;Attending Physician, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester Medical Center

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La TB peut être contractée pendant la période périnatale. La symptomatologie est souvent non spécifique. Le diagnostic repose sur la culture et parfois sur la rx et une biopsie. Le traitement repose sur l'isoniazide et les autres antituberculeux.

Les nourrissons peuvent être contaminés par la tuberculose par les moyens suivants:

  • Propagation transplacentaire à travers la veine ombilicale vers le foie du fœtus

  • Inhalation ou ingestion de liquide amniotique infecté

  • Inoculation aéroportée par contacts étroits (membres de la famille ou du personnel infirmier)

Environ 50% des enfants nés de mères présentant une tuberculose pulmonaire active développent la maladie dans leur première année de vie à défaut de chimioprophylaxie ou de vaccin par le BCG.

Symptomatologie

Les signes cliniques de la tuberculose néonatale ne sont pas spécifiques, mais sont habituellement remarquables par l'infection concomitante de nombreux organes. Le nouveau-né peut paraître malade de manière aiguë ou chronique et peut avoir de la fièvre, une léthargie, une détresse respiratoire ou une pneumonie qui ne répond pas aux traitements, une hépatosplénomégalie ou un retard de croissance.

Diagnostic

  • Culture des sécrétions trachéales, tubages gastriques, urine et LCR

  • Rx thorax

  • Parfois, tests cutanés,

Tous les nouveau-nés chez qui une tuberculose congénitale est suspectée et ceux de mère présentant une tuberculose active doivent bénéficier d’une rx thorax et d’une culture des aspirations trachéales, de tubages gastriques, et d'une culture des urines à la recherche de bacilles acido-résistants; une ponction lombaire doit être effectuée à des fins de numération cellulaire, pour doser le glucose et les protéines, ainsi que pour effectuer une culture du LCR. Le placenta doit être examiné et cultivé. Le test cutané n'est pas extrêmement sensible, surtout au début, mais doit être effectué. Il peut être nécessaire de pratiquer une biopsie hépatique, d'un ganglion lymphatique ou du poumon et de la plèvre, afin de confirmer le diagnostic. Le dépistage du VIH de l'enfant doit être effectué.

Les nouveau-nés semblant en bonne santé et dont la mère a un test cutané positif mais une rx thorax négative et aucun élément en faveur d'une maladie active, doivent bénéficier d'un suivi rapproché et tous les membres de la famille doivent être évalués. En l'absence d'exposition à un cas de tuberculose active, le nouveau-né ne demande pas de traitement ou de test. Si une exposition significative à un cas de tuberculose active se trouve dans l'environnement du nouveau-né après la naissance, le nouveau-né doit être évalué comme une tuberculose suspectée selon les modalités précédemment décrites.

Pièges à éviter

  • Le test cutané n'est pas extrêmement sensible à la tuberculose périnatale, surtout au début, mais il doit être effectué.

Traitement

  • L'isoniazide (INH) pour le test cutané positif ou à haut risque d'exposition

  • Association d'autres médicaments (p. ex., rifampicine, éthambutol, éthionamide, pyridoxine, pyrazinamide, un aminoside) en cas de tuberculose

La prise en charge dépend de l'existence d'une tuberculose active ou s'il s'agit seulement d'un test cutané positif (chez la mère et/ou l'enfant) qui indique une infection sans maladie.

Femme enceinte présentant un test tuberculinique positif

Chez la femme on recherche une tuberculose active. Si une maladie active est exclue, l'utilisation de l'INH peut être reportée à après la période post-partum car l'hépatotoxicité de l'INH est augmentée pendant la grossesse et parce que le risque de contracter une tuberculose d'une mère qui a un test tuberculinique positif est plus élevé pour le nouveau-né que pour le fœtus. Cependant, si la femme n'a eu aucun contact récent avec une personne atteinte de tuberculose contagieuse (dans ce cas, le bénéfice est supérieur au risque), le traitement est administré pendant 9 mois, avec une supplémentation en pyridoxine. Le traitement d'une femme enceinte exposée à une tuberculose contagieuse doit être différé jusqu'à ce le 1er trimestre soit terminé.

Nouveau-né présentant un test tuberculinique positif

S'il n'existe aucun signe clinique, biologique ou rx de maladie, le nouveau-né doit recevoir de l'INH de 10 à 15 mg/kg po 1 fois/jour pendant 9 mois, et il doit faire l'objet d'un suivi étroit. Seuls les nouveau-nés allaités doivent recevoir de la pyridoxine 1 à 2 mg/kg 1 fois/jour.

Femme enceinte atteinte de tuberculose évolutive

Il n'a pas été mis en évidence de propriétés tératogènes sur le fœtus humain de l'utilisation de l'INH, de l'éthambutol et de la rifampicine aux doses recommandées pendant la grossesse. Le protocole thérapeutique initial aux États-Unis comprend l'INH 300 mg po, l'éthambutol 15 à 25 mg/kg (maximum 2,5 g) po et la rifampicine 600 mg po. Toutes les femmes enceintes et allaitantes recevant de l'INH doivent également prendre de la pyridoxine 25 à 30 mg po. Tous ces médicaments peuvent être administrés 1 fois/jour. La durée de traitement recommandée est de 9 mois au moins; si le microrganisme est résistant, une consultation spécialisée en maladies infectieuses est recommandée et le traitement peut alors être prolongé jusqu'à 18 mois.

La streptomycine est potentiellement ototoxique pour le fœtus et ne doit donc pas être utilisée en début de grossesse, à moins qu'il existe une contre-indication à la rifampicine. Si possible, les autres agents antituberculeux doivent être évités du fait de leur tératogénicité (p. ex., l'éthionamide) ou du fait de l'absence d'information clinique au cours de la grossesse.

L'allaitement n'est pas contre-indiqué chez les mères traitées qui ne sont pas contagieuses.

Les cas confirmés de tuberculose doivent être rapportés aux autorités sanitaires. Les mères présentant une tuberculose active doivent être testées pour le VIH.

Nouveau-nés asymptomatiques dont la mère ou l'un de ses proches souffre d'une tuberculose active

Le nouveau-né doit est évalué à la recherche d'une tuberculose congénitale comme mentionné ci-dessus et il est généralement séparé de sa mère jusqu'à ce qu'un traitement efficace soit instauré à la fois pour la mère et pour l'enfant. Si une tuberculose congénitale est exclue et si le nouveau-né reçoit de l'INH, la séparation n'est pas nécessaire sauf si la mère (ou un contact familial) a des microrganismes potentiellement multirésistants ou qu'elle adhère mal au traitement (y compris ne pas porter un masque si la TB est active) et que l'on ne peut pas surveiller directement l'observance de la thérapeutique. Une enquête minutieuse à la recherche d'une tuberculose méconnue chez un membre de la famille doit être réalisée, avant que le nourrisson ne rentre à la maison.

Si on est certain d'une bonne observance au traitement et si l'environnement familial est indemne de TB (c'est-à-dire, la mère est traitée et il n'existe aucun autre risque de transmission), le nouveau-né est traité par de l'INH 10 à 15 mg/kg po 1 fois/jour et peut rentrer à domicile dans les délais normaux. Le nourrisson exclusivement nourri au sein doit recevoir de la pyridoxine, 1 à 2 mg/kg 1 fois/jour.

Un test cutané doit être effectué à l'âge de 3 ou 4 mois. Si le nouveau-né est négatif à la tuberculine et si le contact infectieux initial a observé le traitement et a une réponse positive, l'INH est arrêtée. Si le test cutané est positif, une rx thorax et des cultures à la recherche de bacilles acido-résistants sont effectuées comme précédemment décrit et si toute maladie active est exclue, le traitement par l'INH est poursuivi pendant 9 mois au total. Si les cultures deviennent positives pour la tuberculose à un moment, le nouveau-né doit être traité pour une tuberculose active.

Si on ne peut être assuré d'une bonne observance au traitement dans un environnement non tuberculeux, il faut envisager la vaccination du nouveau-né par le BCG et débuter un traitement par l'INH aussi vite que possible. (Bien que l'INH inhibe la multiplication des microrganismes du BCG, l'association de la vaccination par le BCG et de l'INH est confortée par des essais cliniques et des rapports anecdotiques.) La vaccination par le BCG ne protège pas contre l’exposition et au développement de la tuberculose, mais elle offre une protection significative contre l’infection grave et disséminée (p. ex., la méningite tuberculeuse). Le BCG ne doit être administré que si les résultats du test du VIH et du test cutané du nouveau-né sont négatifs. Les nouveau-nés doivent être surveillés pour la tuberculose, particulièrement au cours de la première année. (Attention: le BCG est contre-indiqué chez le patient immunodéprimé et chez celui chez qui on suspecte une infection par le VIH. Cependant, dans les populations à haut risque, l'OMS [contrairement à l'American Academy of Pediatrics] recommande que les nouveau-nés asymptomatiques infectés par le VIH soient vaccinés par le BCG à la naissance ou peu après.)

Nouveau-né atteint de tuberculose active

En cas de tuberculose congénitale, l'American Academy of Pediatrics recommande le traitement 1 fois/jour pour l'INH 10 à 15 mg/kg po, la rifampicine 10 à 20 mg/kg po, le pyrazinamide 30 à 40 mg/kg po, et un aminoside (p. ex., amikacine). Ce traitement doit être modifié selon les résultats des tests de résistance. De la pyridoxine est administrée si le nouveau-né est exclusivement allaité. L'éthambutol est généralement évité car il a une toxicité oculaire, qui est impossible à évaluer le nouveau-né.

Pour la tuberculose contractée après la naissance, le protocole proposé est le traitement 1 fois/jour par INH 10 à 15 mg/kg po, rifampicine 10 à 20 mg/kg po et pyrazinamide 30 à 40 mg/kg. Un quatrième médicament tel que l'éthambutol 20 à 25 mg/kg po1 fois/jour, éthionamide 7,5 à 10 mg/kg po bid (ou 5 à 6,67 mg/kg tid po), ou un aminoside doit être ajouté si une résistance aux médicaments ou une méningite tuberculeuse est suspectée ou si l'enfant vit dans une région où la prévalence du VIH chez les patients tuberculeux est ≥ 5%. Après les 2 premiers mois de traitement, l'INH et la rifampicine sont poursuivis pour compléter un cycle de 6 à 12 mois (selon le type de la maladie) et d'autres médicaments sont arrêtés. L'enfant nourri au sein doit également recevoir de la pyridoxine.

En cas d'atteinte du SNC, le traitement initial comprend également des corticostéroïdes (prednisone 2 mg/kg po 1 fois/jour [maximum 60 mg/jour] pendant 4 à 6 semaines, puis diminution progressive). Ce traitement est poursuivi jusqu'à ce que tous les signes de méningite aient disparu et que les cultures soient négatives sur 2 ponctions lombaires pratiquées au moins à 1 semaine d'intervalle. Le traitement peut alors être poursuivi avec de l'INH et de la rifampicine prescrits 1 fois/jour ou 2 fois/semaine pendant une nouvelle période de 10 mois. Les corticostéroïdes peuvent également être envisagés chez les nourrissons et les enfants atteints d'une miliaire sévère, d'épanchements pleuraux ou péricardiques, ou d'une atteinte endobronchique ou ceux qui présentent une tuberculose abdominale.

Chez le nourrisson et l’enfant, la tuberculose non congénitale ou non disséminée; n’atteint pas le SNC, les os ou les articulations; et les résultats de microrganismes sensibles aux médicaments montrent qu'ils peuvent être traités efficacement par un cycle de 6 à 9 mois (au total). Un antibiogramme est nécessaire afin de tester la sensibilité aux antibiotiques du microrganisme retrouvé chez le nourrisson ou sa mère. Les symptômes hématologiques, hépatiques et auditifs doivent être régulièrement surveillés afin de déterminer la réponse au traitement et la toxicité du médicament. Il n'est habituellement pas nécessaire de faire fréquemment des analyses de laboratoire.

Un traitement pris sous contrôle permet d'améliorer l'observance et le succès du traitement. De nombreux médicaments antituberculeux ne sont pas disponibles dans des dosages pédiatriques. Lorsque cela est possible, un personnel expérimenté doit donner ces médicaments aux enfants.

Prévention

La vaccination néonatale systématique par le BCG n'est pas indiquée dans les pays développés, mais elle peut diminuer l'incidence de la tuberculose infantile ou réduire sa gravité dans des populations à haut risque d'infection.

Points clés

  • La tuberculose peut être acquise par voie transplacentaire, par aspiration de liquide amniotique infecté, ou par transmission respiratoire après la naissance.

  • Les signes cliniques de la tuberculose néonatale ne sont pas spécifiques, mais de nombreux organes (dont poumons, foie, et/ou SNC) sont habituellement atteint.

  • Effectuer une rx thorax et une culture des sécrétions trachéales, tubages gastriques, urines et LCR à la recherche d'une tuberculose.

  • Administrer de l'INH pour le test cutané positif ou à haut risque d'exposition.

  • Associer d'autres médicaments (p. ex., rifampicine, éthambutol, pyridoxine, éthionamide, un aminoside) en cas de tuberculose active.

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