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Malaise mettant apparemment en jeu le pronostic vital (ALTE, apparent life threatening event)

Par Elizabeth J. Palumbo, MD, The Pediatric Group, Fairfax, VA

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Un malaise mettant apparemment en jeu le pronostic vital se traduit par l'apparition de symptômes mettant en jeu le pronostic vital (p. ex., apnée, changement brutal de couleur ou de tonus musculaire, toux, vomissements, étouffement). Le soignant peut craindre que l'enfant soit mort. ou que sa vie soit en danger. Il se produit généralement chez l'enfant de < 1 an avec un pic d'incidence de 10 à 12 semaines. Les causes peuvent être digestives, neurologiques, respiratoires, infectieuses, cardiaques, métaboliques ou traumatiques (p. ex., résultant de maltraitance). Le traitement doit être spécifique de la cause lorsque celle-ci est identifiée.

Un malaise grave (apparent life-threatening event, ALTE) n'est pas un diagnostic mais un groupe de symptômes qui se produisent de manière aiguë chez les jeunes enfants.

Étiologie

Les causes les plus fréquentes sont

  • Digestives: reflux gastro-œsophagien ou anomalies de la déglutition quand elles sont associées à un laryngospasme ou à une inhalation

  • Neurologiques: troubles neurologiques (p. ex., des convulsions, des tumeurs cérébrales, apnées ou anomalie de la régulation cardiorespiratoire par le tronc cérébral, l'hydrocéphalie, les malformations cérébrales)

  • Respiratoires: infections (p. ex., par le virus respiratoire syncytial, la grippe, la coqueluche)

  • Infectieuses: sepsis, méningite

Les causes moins fréquentes comprennent

  • Troubles cardiaques

  • Troubles métaboliques

  • Obstruction des voies respiratoires supérieures (p. ex., apnée obstructive du sommeil)

  • Autre (p. ex., intoxication médicamenteuse, anaphylaxie, maltraitance)

Les causes peuvent être génétiques ou acquises. Environ 50% des cas sont considérés comme idiopathiques. Si un enfant est sous la garde d'une personne et fait des épisodes répétés sans étiologie claire, une maltraitance doit être suspéctée.

Symptomatologie

Un malaise grave (ALTE, apparent life threatening event) est généralement caractérisé par un changement inattendu et aigu de l'état respiratoire de l'enfant alarme les parents ou la personne en charge de sa surveillance. Les caractéristiques d'un événement comprennent tous ou partie des signes suivants:

  • Épisode apnéique

  • Changement de couleur

  • Modification du tonus musculaire

  • Étouffement ou nausées

Beaucoup de nourrissons ont un examen normal à l'admission. Les symptômes sont inquiétants mais suggèrent une étiologie et guident le bilan.

Diagnostic

L'évaluation initiale nécessite une anamnèse complète

  • Observations du soignant qui a assisté au malaise, notamment une description des changements dans la respiration, le tonus musculaire, la couleur, et le regard; bruits émis; durée de l’épisode; et tous les signes qui ont précédé, tels qu'une détresse respiratoire ou une hypotonie

  • Interventions pratiquées (p. ex., une stimulation douce, un bouche-à-bouche, une réanimation cardiorespiratoire)

  • Consommation prénatale (maternelle) ou familiale de drogue, de tabac et/ou d'alcool

  • Informations sur la naissance de l'enfant (p. ex., âge gestationnel, complications périnatales)

  • Habitudes alimentaires (étouffements, toux, vomissements ou prise de poids insuffisante)

  • Anamnèse du développement (p. ex., les principales étapes du développement)

  • Antécédents de traumatisme récent ou de malaise grave (ALTE, apparent life threatening event)

  • Antécédents familiaux de malaise grave (ALTE, apparent life threatening event), décès prématurés, ou éventuels troubles causals

L'examen clinique recherche des malformations évidentes, des anomalies neurologiques (p. ex., postures, mauvaise tenue de la tête), et des signes d'infection ou de traumatisme (en particulier une hémorragie rétinienne au fond d'œil).

Les examens biologiques et d'imagerie (v. Examens diagnostiques en cas de malaises mettant apparemment en jeu le pronostic vital (ALTE, apparent life threatening event)) font partie du bilan étiologique. Ces tests doivent être effectués en fonction de l'anamnèse et l'examen clinique uniquement, notamment si le nourrisson est encore symptomatique ou en cas de besoin d'une intervention médicale.

Les facteurs de risque de maltraitance doivent être recherchés avec une extrême attention ( Revue générale des maltraitances à enfant). Les malaises graves récurrents (ALTE, apparent life threatening event) résultant de maltraitances sont ceux qui surviennent uniquement en présence d'un parent ou d'une personne en charge de l'enfant, mais pas en présence du personnel de l'hôpital ou quand l'enfant se trouve seul (p. ex., pendant le sommeil lorsqu'il est connecté à un scope).

Examens diagnostiques en cas de malaises mettant apparemment en jeu le pronostic vital (ALTE, apparent life threatening event)

Examens complémentaires

Causes possibles

Bilan initial habituel

Examens sanguins, comprenant généralement

  • Une NFS

  • Un ionogramme sanguin (Mg, Ca, Na, K), bicarbonate et glucose

  • Un bilan hépatique

  • Les lactates

Acidose

Anémie

Déshydratation

Infection

Troubles hépatiques

Troubles métaboliques

Rx thorax

Échocardiographie

Cardiomégalie

Infection

Cultures bactériennes (sang, selles, urine, LCR)

Infection

ECG

Surveillance cardiaque à l'hôpital

Troubles du rythme

Anomalies du QT

Ponction lombaire

Méningite

Examen du squelette

Fractures

Recherche toxicologique

Dose excessive

Analyse d'urines

Infection

Tests supplémentaires fonction de la suspicion clinique

gaz du sang artériel

Acidose

Imagerie cérébrale (TDM, IRM cérébrale)

Traumatisme, hémorragie, tumeur

EEG

Convulsions

pHmétrie œsophagienne*

Reflux gastro-œsophagien

Écouvillon nasal

Virus respiratoire syncytial

Dosages sériques et examens bactériologiques à la recherche de la coqueluche

Coqueluche

Lactate sanguin

Déficits enzymatiques héréditaires (p. ex., maladies de surcharge glycogénique (glycogénose) de type I, anomalies de l'oxydation des acides gras, déficit multiple en carboxylase, méthylmalonicacidurie)

Hypoxie

Toxines (p. ex., salicylates, éthylène glycol, éthanol, méthanol)

Partie haute du tube digestif avec scintigraphie au lait*

Reflux gastro-œsophagien

*Chez les nourrissons qui ont des antécédents de renvois, d'étouffements, de vomissements, de toux ou des difficultés d'alimentation.

Pronostic

Le pronostic dépend de la cause du malaise grave (ALTE, apparent life threatening event). Par exemple, le risque de décès est plus élevé si un trouble neurologique grave est en cause. La relation des malaises graves (ALTE, apparent life threatening event) avec le syndrome de mort subite du nourrisson ( Syndrome de mort subite du nourrisson) est incertaine. On retrouve dans environ 4 à 10% des cas de mort subite du nourrisson des antécédents de malaise grave, et le risque de mort subite est plus élevé si un enfant a eu 2 ou plus de 2 malaises graves. En outre, les enfants qui ont eu un malaise grave ont des caractéristiques communes avec les cas de mort subite du nourrisson. Cependant, l'incidence des malaises graves, contrairement à celle des morts subites du nourrisson, n'a pas diminué en réponse à la campagne de prévention sur le couchage des nourrissons, Safe to Sleep® campaign.

Il semble n'y avoir aucun effet à long terme sur le développement de l'ALTE lui-même, mais le trouble causal (p. ex., cardiaque ou neurologique) peut avoir de tels effets.

Traitement

  • Traitement de la cause

  • Parfois, dispositifs de surveillance à domicile

La cause, si elle est identifiée, est traitée. Si le nourrisson a eu besoin de manœuvres de réanimation ou si l'examen met en évidence des éléments anormaux, l'enfant est hospitalisé pour évaluation sous surveillance cardiorespiratoire et réalisation des examens complémentaires listés dans Examens diagnostiques en cas de malaises mettant apparemment en jeu le pronostic vital (ALTE, apparent life threatening event) selon les indications.

Les parents et les soignants doivent être formés à la réanimation cardiorespiratoire des nourrissons et à leurs soins.

Des dispositifs de surveillance à domicile peuvent être envisagés chez les nourrissons qui présentent les facteurs de risque de récidive

  • Un épisode de malaise grave nécessitant une réanimation cardiorespiratoire

  • Une prématurité

  • Une mort subite du nourrisson dans la fratrie

Les moniteurs doivent être équipés d'enregistreurs d'événements et utilisés pendant une période de temps prédéterminée. Les parents doivent apprendre à utiliser le moniteur sachant que la surveillance à domicile n'a pas montré de réduction de la mortalité. En outre, l'exposition à la fumée de tabac doit être éliminée.

Points clés

  • Les malaises graves peuvent avoir des origines diverses; souvent aucune cause n’est retrouvée.

  • Des affections respiratoires, des troubles neurologiques ou infectieux, cardiaques, métaboliques et gastro-intestinaux ainsi que des abus doivent être évoqués, avec des exmens indiqués en fonction des signes cliniques.

  • Le pronostic dépend de la cause; le risque de décès est augmenté en cas de troubles neurologiques, qui a eu 2 malaises graves ou plus, qui a subi des traumatismes non accidentels, ou qui est âgé de > 6 mois et qui à eu un malaise grave de plus longue durée de plus longue durée, en particulier s'il souffre d'une maladie cardiaque.

  • Tous les enfants présentants un examen clinique anormal, des examens complémentaires anormaux, qui ont nécessité des gestes de réanimation ou dont l'anamnèse est suspecte doivent être hospitalisés.

  • Le traitement dépend de la cause; le suivi à domicile peut être pratiqué, mais il n’a pas été montré qu'il diminuait la mortalité.

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