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Retard de croissance

Par Elizabeth J. Palumbo, MD, The Pediatric Group, Fairfax, VA

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Un retard de croissance correspond à un poids inférieur au 3e jusqu’au 5e percentile en fonction de l’âge et du sexe, à une diminution progressive du poids en dessous du 3e au 5e percentile, ou à une baisse du percentile de 2 paramètres de croissance importants sur une courte période. La cause peut être une pathologie médicale identifiée ou être liée à des facteurs environnementaux. Les deux types se rapportent à une nutrition inadéquate. Le traitement vise à restaurer une bonne nutrition.

Étiologie

La base physiologique d'un retard de croissance quelle qu'en soit la cause est une nutrition inadéquate et est classée en

  • Retard de croissance organique

  • Retard de croissance non organique

Retard de croissance organique

Le retard de croissance est dû à un trouble aigu ou chronique qui perturbe l'apport, l'absorption, le métabolisme ou l'excrétion des nutriments ou à une augmentation des besoins en énergie (v. Quelques causes de retard de croissance organique). Une maladie de n'importe quel organe peut être une cause.

Quelques causes de retard de croissance organique

Mécanisme

Trouble

Diminution de l'apport en éléments nutritifs

Fente labiale ou palatine

Trouble du SNC (p. ex., paralysie cérébrale)

Reflux gastro-œsophagien

Parasites

Sténose du pylore

Rumination

Malabsorption

Maladie cœliaque

Mucoviscidose

Déficit en disaccharidases (p. ex., lactase),

Maladie intestinale inflammatoire

Intestin court

Troubles du métabolisme

Anomalies chromosomiques (p. ex., syndrome de Down, syndrome de Turner)

Intolérance au fructose

Déficit en galactose-1-phosphate uridyl transférase (galactosémie classique)

Anomalies congénitales du métabolisme

Augmentation de l'excrétion

Diabète sucré

Protéinurie

Besoins accrus en énergie

Dysplasie bronchopulmonaire

Mucoviscidose

Insuffisance cardiaque

Hyperthyroïdie

Infection

Retard de croissance non organique

Jusqu’à 80% des enfants présentant un retard de croissance n’ont pas de trouble (organique) visiblement à l’origine de ce désordre; le retard de croissance est dû à la négligence de l’environnement familial (p. ex., manque de nourriture) et/ou à une privation de stimulation.

Le manque de nourriture peut être dû à

  • Un appauvrissement

  • Une mauvaise compréhension des techniques d'alimentation

  • Des formules mal préparées (p. ex., trop diluée en raison de difficultés financières)

  • Une quantité insuffisante de lait maternel (p. ex., parce que la mère est stressée, épuisée, ou mal nourrie)

Le retard de croissance non organique est souvent un complexe d'interaction entre les troubles de l'enfant et le soignant. Dans certains cas, la base psychologique du retard de croissance non organique semble similaire à celle de l'hospitalisme, un syndrome observé chez les nourrissons qui souffrent de dépression secondaire à une privation de stimulations. L'enfant non stimulé devient déprimé, apathique, et, finalement, anorexique. La stimulation peut faire défaut parce que le soignant

  • Est déprimé ou apathique

  • À des compétences parentales déficientes

  • Est anxieux ou insatisfait par le rôle d'aidant

  • Ressent de l'hostilité envers l'enfant

  • Répond à des stress extérieurs réels ou perçus (p. ex., les demandes d'autres enfants dans les familles nombreuses ou chaotiques, une dysfonction conjugale, une perte importante, des difficultés financières)

Les mauvais soins ne rendent pas pleinement compte de tous les cas de retard de croissance non organique. Le tempérament, les capacités et les réponses de l'enfant permettent de définir les procédures de nutrition par la personne en charge de l'enfant. Les scénarios courants impliquent une inadéquation parent-enfant, dans laquelle les demandes de l'enfant, bien que non pathologiques, ne peuvent pas être satisfaites de façon adéquate par les parents, qui pourrait cependant bien faire avec un enfant qui aurait des besoins différents, voire avec l'enfant même dans des circonstances différentes.

Retard de croissance mixte

Dans le retard de croissance mixte, des causes organiques et non organiques peuvent s’associer; les enfants atteints de troubles organiques ont également des environnements perturbés ou des interactions parentales dysfonctionnelles. De même, les enfants qui ont une dénutrition sévère causée par un retard de croissance non organique peuvent développer des problèmes médicaux biologiques.

Diagnostic

  • Surveillance fréquente du poids

  • Anamnèse médicale, familiale et sociale approfondie

  • Anamnèse alimentaire

  • Examens complémentaires

Le retard de croissance organique peut se déclarer à tout âge, en fonction de la maladie sous-jacente. Chez la plupart des enfants souffrant de retard de croissance non organique, celui se manifeste avant l'âge de 1 an et souvent avant l'âge de 6 mois. L'âge doit être mis en relation avec le poids, la taille, les dimensions de la tête sur des courbes de croissance standard et comparées aux normes, telles que celles recommandées par l'OMS et le Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (Pour les enfants de 0 à 2 ans, v. Courbes de croissance de l'OMS; pour les enfants de 2 ans et plus, v. CDC Growth Charts.) CDC Growth Charts. Jusqu’à ce que les enfants prématurés atteignent 2 ans, l’âge doit être corrigé en fonction de la durée de la gestation.

Le poids est l'indicateur le plus sensible de l'état nutritionnel. Lorsque le retard de croissance est dû à un apport calorique insuffisant, le poids diminue par rapport aux percentiles de référence avant que la taille ne le manifeste. Une croissance linéaire réduite indique généralement une dénutrition prolongée grave. Une baisse simultanée de la taille et du poids évoque un trouble primaire de la croissance. Le cerveau étant prioritairement protégé de la malnutrition protéino-calorique ( Malnutrition protéinocalorique), le ralentissement de la croissance du périmètre crânien est tardif et indique une dénutrition sévère ou de longue durée. Les enfants qui souffrent d'insuffisance pondérale peuvent être de plus petit poids et de plus petite taille que leurs pairs et être irritables, pleurer, être léthargiques ou somnolents et constipés, lors de la présentation. Le retard de croissance est associé à des retards de développement physique (p. ex., s'asseoir, marcher), à des retards sociaux (p. ex., interaction, apprentissage), et, chez les grands enfants, à un retard pubertaire.

Habituellement, lorsqu'un retard de croissance est constaté, une anamnèse (en particulier alimentaire, Éléments essentiels de l'anamnèse d'un retard de croissance) est effectuée, un conseil diététique est fourni et le poids de l'enfant est surveillé fréquemment. Un enfant qui n'a pas pris de poids de façon satisfaisante en dépit d'une évaluation et d'une prise en charge externe est généralement hospitalisé pour que toutes les observations nécessaires puissent être effectuées et que des tests diagnostiques puissent être faits rapidement. Sans preuve historique ou clinique d'une étiologie sous-jacente spécifique d'une cause de retard de croissance, aucun signe clinique ou examen ne permet de distinguer de façon fiable un retard de croissance organique et non organique. Le retard de croissance non organique n'est pas un diagnostic d'exclusion, le médecin doit donc rechercher en parallèle un problème physique sous-jacent et des caractéristiques personnelles, familiales et de la relation enfant-famille en faveur d'une étiologie psychosociale. Idéalement, l'évaluation est multidisciplinaire, avec la participation d'un médecin, d'une infirmière, d'un assistant social, d'un nutritionniste, d'un expert en développement de l'enfant, et souvent d'un psychiatre ou d'un psychologue. Les comportements alimentaires de l'enfant avec les soignants professionnels et avec les parents doivent être respectés, en milieu hospitalier ou ambulatoire.

Faire participer les parents comme co-enquêteurs est essentiel. Ceci favorise leur estime de soi et évite de blâmer les parents qui peuvent déjà se sentir frustrés ou coupables en raison d'une incapacité apparente à nourrir leur enfant. La famille doit être encouragée à rendre visite au patient aussi souvent et aussi longtemps que possible. Les membres du personnel doivent leur faire sentir qu'ils sont les bienvenus, soutenir leurs efforts pour nourrir l'enfant, et fournir des jouets et des idées qui favorisent le jeu parent-enfant et d'autres interactions. Les membres de l'équipe doivent éviter tout commentaire mettant en avant une insuffisance, une irresponsabilité parentale, ou toute autre faute comme cause du retard de croissance. Cependant, l'adéquation des parents et le sens des responsabilités doivent être évalués. Les cas de négligence ou d'abus suspectés doivent être signalés aux services sociaux, mais dans de nombreux cas, l'orientation vers des services de prévention qui pourront répondre aux besoins de la famille en matière de soutien et d'éducation (p. ex., bons d'alimentation supplémentaires, garderies plus accessibles, formations parentales) est plus appropriée.

Pendant l'hospitalisation, l'interaction de l'enfant avec les personnes de l'environnement est étroitement observée, et les éléments de comportement d'auto-stimulation (p. ex., balancements, se cogner la tête) sont notés. Certains enfants souffrant d'un retard de croissance non organique ont été décrits comme présentant une hypervigilance et se méfiant des contacts rapprochés avec les gens, préférant les interactions avec les objets inanimés ou même évitant toute interaction. Bien qu'un retard de croissance non organique soit plus compatible avec une négligence parentale qu'avec des violences, l'enfant doit être examiné à la recherche de preuves de violences et d'abus ( Maltraitances à enfants). Un examen de dépistage du niveau de développement doit être pratiqué et, si indiqué, être suivi d'une évaluation plus sophistiquée. Les enfants hospitalisés qui commencent à prendre du poids sous l'effet de techniques d'alimentation et d'un apport en calories appropriés, sont plus susceptibles d'avoir un retard de croissance non organique.

Éléments essentiels de l'anamnèse d'un retard de croissance

Item

Commentaires

Courbe de croissance

Les mesures, y compris, si possible, celles à la naissance doivent être étudiées pour déterminer les tendances de la croissance. En raison de fortes variations normales, le diagnostic de retard de croissance ne doit pas être basé sur une mesure unique, sauf lorsque la dénutrition est évidente.

Anamnèse alimentaire (3 j)

L'anamnèse alimentaire doit être détaillée, y compris le calendrier d'alimentation et les techniques de préparation et les laits utilisés ou l'adéquation de la production du lait maternel. Dès que possible, les parents doivent être observés lorsqu'ils alimentent le nourrisson afin d'évaluer leur technique et la vigueur de l'enfant lorsqu'il tète. Un enfant qui se fatigue facilement pendant la tétée peut avoir une maladie cardiaque ou pulmonaire sous-jacente. Des rots " enthousiastes " ou bercer rapidement l'enfant pendant l'alimentation peuvent entraîner une régurgitation excessive ou même des vomissements. Un parent désintéressé peut être déprimé ou apathique, ce qui fait évoquer un environnement psychosocial insuffisamment stimulant et un manque d'interaction avec l'enfant.

Évaluation du mode d'élimination de l'enfant

Les anomalies des urines ou des selles et des vomissements fréquents doivent faire rechercher une maladie rénale, un syndrome de malabsorption, une sténose du pylore ou un reflux gastro-œsophagien.

Antécédents médicaux et obstétricaux

Doivent être considérés comme préoccupants, tous les signes de restriction de croissance intra-utérine ou de prématurité associés à un retard de croissance qui n'a pas été compensé; un retard du développement; des infections inhabituelles, prolongées ou chroniques (p. ex., tuberculose, parasites, VIH); des maladies neurologiques, cardiaques, pulmonaires ou rénales; une hospitalisation; et une possible intolérance alimentaire.

Anamnèse familiale

On recherchera des informations sur les modèles de croissance dans la famille, notamment chez les parents et la fratrie; des maladies connues pour affecter la croissance (p. ex., la mucoviscidose); et récent d'un parent maladie physique ou psychiatrique entraînant l'incapacité de fournir une stimulation constante et nurturance.

Anamnèse sociale

L'attention est concentrée sur la composition de la famille, le statut socio-économique, le désir de grossesse et l'acceptation de l'enfant, et les stress (p. ex., les changements d'emploi, les déménagements de la famille, les séparations, divorces, décès, et autres pertes).

Examens complémentaires

Les examens de laboratoire extensifs sont habituellement non contributifs. Si une anamnèse ou d'un examen clinique approfondi n'indique pas de cause particulière, la plupart des experts recommandent de limiter les tests de dépistage à

  • NFS

  • VS

  • Taux d'urée, de créatinine, et ionogramme sériques

  • Analyse d'urine (y compris la capacité de concentration et d'acidification) et la culture

  • Selles pour le pH, les substances réductrices, l'odeur, la couleur, la consistance, et le contenu en matières grasses

Selon la prévalence des troubles spécifiques dans l'environnement du patient, le dosage du taux de plomb dans le sang, le test du VIH, ou le dépistage de la tuberculose peuvent être justifiés.

D'autres examens parfois indiqués sont le dosage de la thyroxine si la croissance en taille est plus sévèrement touchée que la croissance en poids ou si la taille et le poids diminuent en même temps (dans ce cas un déficit en hormone de croissance doit également être suspecté) et un test de la sueur si l'enfant a des antécédents de maladies récurrentes des voies respiratoires supérieures ou inférieures, un goût salé quand on l'embrasse, un appétit vorace, des selles volumineuses et nauséabondes, une hépatomégalie, ou des antécédents familiaux de mucoviscidose. La recherche d'une maladie infectieuse doit être réservée aux enfants présentant des signes d'infection (p. ex., fièvre, vomissements, toux, diarrhée); cependant, un ECBU peut être utile parce que certains enfants porteurs de FTT dû à une infection urinaire n’ont pas d’autre symptomatologie. Les rx doivent être réservées aux enfants présentant des signes de troubles anatomiques ou fonctionnels (p. ex., sténose du pylore, reflux gastro-œsophagien). Cependant, si une cause endocrinienne est suspectée, l'âge osseux est parfois déterminé.

Pronostic

Le pronostic du retard de croissance non organique dépend de la cause. En cas de retard de croissance non organique, la majorité des enfants de > 1 an atteignent un poids stable au-dessus du 3e percentile. Les enfants qui développent retard de croissance avant l'âge de 1 an sont à risque élevé de retard des compétences cognitives, en particulier verbales et mathématiques. Les enfants diagnostiqués à un âge < 6 mois, alors que le taux de croissance postnatal du cerveau est maximal, sont les plus à risque. Des problèmes généraux de comportement, identifiés par les enseignants ou les professionnels de santé mentale, sont observés chez environ 50% des enfants. Les problèmes spécifiquement liés à l'alimentation (p. ex., faire des difficultés pour manger, lenteur) ou de transit ont tendance à se produire dans la même population d'enfants, le plus souvent ceux qui ont d'autres troubles du comportement ou de la personnalité.

Traitement

  • Alimentation suffisante

  • Traitement du trouble sous-jacent

  • Soutien social à long terme

Le traitement vise à fournir suffisamment de ressources de santé et d'environnement afin de permettre une croissance satisfaisante. Un régime alimentaire nutritif contenant suffisamment de calories pour permettre un rattrapage de croissance (environ 150% des besoins caloriques normaux) et un soutien médical et social individualisé sont généralement nécessaires. La capacité à prendre du poids à l’hôpital ne constitue pas toujours un élément permettant de différencier les enfants présentant un retard de croissance non organique de ceux qui présentent un retard de croissance organique; tous les enfants grandissent lorsqu'une alimentation suffisante est administrée. Cependant, certains enfants atteints de retard de croissance non organique perdent du poids à l'hôpital, soulignant la complexité de ce trouble.

Chez les enfants présentant un retard de croissance organique ou mixte, le trouble sous-jacent doit être traité rapidement. Chez les enfants présentant un retard de croissance non organique ou un retard de croissance mixte, la prise en charge comprend un suivi éducatif et un soutien affectif afin de corriger les problèmes qui perturbent la relation parent-enfant. Un support social ou psychiatrique à long terme d'aide sociale est souvent nécessaire, mais l'équipe d'évaluation peut n'être en mesure que de définir les besoins de la famille, de fournir un enseignement et un support initial, et doit donc adresser les patients vers les agences et les organismes appropriés. Les parents doivent comprendre les raisons des adressages et, si des choix sont possibles, ils doivent participer aux décisions concernant les agences ou institutions qui seront impliquées. Si l'enfant est hospitalisé dans un centre de soins spécialisés, le médecin traitant doit être consulté en ce qui concerne les agences locales et du niveau d'expertise disponible dans la ville.

Une réunion de planification avant la sortie à laquelle participerait le personnel hospitalier, les représentants des organismes qui suivront l'enfant, et le médecin traitant de l'enfant, est une solution idéale. Les domaines de responsabilité de responsabilité de chacun doivent être clairement définis, de préférence par écrit, et distribués à tous les participants. Les parents doivent être invités à une séance de synthèse après la réunion afin qu'ils puissent rencontrer les assistants sociaux, poser des questions et organiser les rendez-vous de suivi.

Dans certains cas, l'enfant doit être placé dans une famille d'accueil. Si l'enfant retourne avec ses parents biologiques, une formation aux compétences parentales et des conseils psychologiques doivent être mis à leur disposition. Les progrès de l'enfant doivent être surveillés scrupuleusement. La décision de retour chez les parents biologiques doit être fondée sur la capacité démontrée des parents à s'occuper de l'enfant de manière adéquate.

Points clés

  • Un retard de croissance doit être suspecté chez l'enfant présentant une baisse significative du percentile des paramètres de croissance ou en cas de percentile bas de manière persistante (p. ex., en dessous du 3e au 5e percentile).

  • Le retard de croissance organique est dû à un trouble médical (p. ex., une malabsorption, un trouble inné du métabolisme).

  • Le retard de croissance non organique est dû à des problèmes psychosociaux (p. ex., négligence, pauvreté).

  • Outre l'examen minutieux de l'anamnèse médicale, sociale et alimentaire, les professionnels de santé doivent observer comment les parents/tuteurs alimentent l'enfant.

  • Une hospitalisation peut être nécessaire pour évaluer l'enfant, observer sa réponse à une alimentation adéquate, et faire participer l'équipe qui assurera l'alimentation si nécessaire.

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