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Revue générale des maltraitances à enfant

(Maltraitance des enfants)

Par Alicia R. Pekarsky, MD, SUNY Upstate Medical University, Upstate Golisano Children's Hospital

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Il y a maltraitance à enfant dans le cas d'un comportement à l'égard d'un enfant pouvant entraîner une atteinte corporelle ou psychologique. Quatre types de maltraitance sont généralement répertoriés: maltraitance physique, maltraitance sexuelle, maltraitance émotionnelle (maltraitance psychologique) et manque de soins. Les causes des maltraitances à enfants sont multiples et mal appréhendées. Maltraitance et manque de soins sont souvent associés à des blessures physiques, une croissance et un développement retardés et des troubles mentaux. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen clinique, et parfois les examens de laboratoire et l'imagerie à visée diagnostique. La prise en charge comprend diagnostic et traitement de toutes les blessures et maladies physiques ou mentales urgentes, la déclaration aux autorités compétentes et parfois l'hospitalisation ou d'autres mesures telles qu'un placement en foyer pour assurer la sécurité de l'enfant.

En 2012, 3,4 millions d'allégations de mauvais traitements à enfants ont été adressées aux services de protection de l'enfance aux États-Unis, impliquant 6,3 millions d'enfants. Soixante-deux pour cent (2,1 millions) de ces rapports ont été étudiés en détail et environ 686 000 enfants maltraités ont été identifiés. Les deux sexes sont également concernés; plus l’enfant est jeune, plus le taux de victimisation est important.

Environ deux tiers des faits rapportés auprès des services de protection de l'enfance l'ont été par des professionnels en contact avec la population (p. ex., éducateurs, personnel de police, travailleurs sociaux, hommes de loi, personnes effectuant des soins à domicile, des soins médicaux ou psychiatriques, personnes travaillant en foyer d'accueil).

Parmi les cas confirmés aux USA en 2012, 78,3% impliquaient un manque de soins (dont le manque de soins médicaux); 18,3% de la violence physique; 9,3% des abus sexuels; et 8,5% des maltraitances psychologiques. Nombre d'enfants sont victimes de plusieurs types de maltraitances.

Environ 1640 enfants sont décédés aux USA à la suite de mauvais traitements en 2012, dont environ les 3/4 avaient < 3 ans. Près de 70% de ces enfants ont été victimes de négligence et 44% ont été victimes de violence physique avec ou non d'autres formes de mauvais traitements. Environ 80% des auteurs étaient des parents agissant seuls ou avec un autre parent, et > 25% des décès par abus ont été commis par la mère agissant seule.

Classification

Différentes formes de maltraitance coexistent souvent et les chevauchements sont nombreux.

Violences physiques

On parle de maltraitance lorsque le soignant inflige des sévices physiques ou effectue une action qui impliquent un risque important d'atteinte. Les formes les plus courantes sont les chutes, les coups, les morsures et les brûlures (p. ex., par eau bouillante ou cigarette). Les violences sont la cause la plus fréquente de blessure grave de la tête chez le nourrisson. Chez l'enfant en bas âge, les lésions abdominales sont fréquentes.

Les nourrissons et les enfants en bas âge sont les plus vulnérables parce que les stades de développement au travers desquels ils peuvent passer (p. ex., coliques, modèles anormaux de sommeil, crises de colère, apprentissage de la propreté) peuvent frustrer les soignants. Les sujets de ce groupe d'âge sont également à risque accru car ils ne peuvent pas signaler les abus dont ils sont victimes. Le risque diminue au cours des premières années d'école et augmente à nouveau à l'adolescence.

Abus sexuels

Tout acte impliquant un enfant et réalisé dans un but de satisfaction sexuelle par un adulte ou un enfant plus âgé constitue des sévices sexuels ( Trouble pédophile). Les formes de violence sexuelle comprennent les rapports sexuels par pénétration orale, anale, ou vaginale; des attentats à la pudeur, c.-à-d., des contacts génitaux sans rapports sexuels; et des formes non spécifiques, qui n’impliquent pas de contacts physiques et qui comprennent l'exhibitionnisme des organes génitaux de l'auteur, c.-à-d., le fait de montrer ses parties génitales à un enfant et de contraindre un enfant à participer à un acte sexuel avec un autre enfant ou à participer à la production de matériel pornographique.

Les sévices sexuels ne comprennent pas les jeux sexuels, dans lesquels les enfants d'âges proches se montrent ou se touchent les parties génitales sans y être forcés ou contraints. Les lignes directrices qui distinguent les abus sexuels des jeux varient d'un État à l'autre, mais en général une différence d'âge > 4 ans (chronologique ou de développement mental ou physique) fait que l'on considère qu'il s'agit d'un abus.

Maltraitance psychologique

La maltraitance psychologique consiste à infliger des sévices psychologiques par des paroles ou des actes. Les formes spécifiques comprennent le rudoiement d'un enfant par des cris ou des hurlements, le rejet méprisant de ses capacités et de ses réalisations, l'intimidation ou le fait de le terroriser par des menaces et l'exploitation ou l'encouragement à des déviances ou à des comportements délictueux. Une maltraitance psychologique peut également survenir lorsque les mots ou les actes sont omis ou retenus, devenant ainsi en fait de la négligence psychoaffective (p. ex., en ignorant ou rejetant un enfant ou en l'isolant de tout échange avec les autres enfants ou les adultes).

Abus dans un cadre médical

La maltraitance des enfants dans un cadre médical (précédemment appelé syndrome de Munchausen par procuration, à présent appelé Trouble factice imposé à une autre personne) se produit lorsque les soignants produisent ou falsifient intentionnellement des symptômes physiques ou psychologiques chez un enfant. L'aidant peut rendre l'enfant malade en lui donnant des médicaments ou d'autres produits, ajouter du sang aux urines ou les contaminer avec ds bactéries pour simuler une maladie. De nombreux enfants subissent des tests et reçoivent des traitements inutiles et dangereux ou potentiellement dangereux.

Manque de soins

Le manque de soins est l'incapacité à satisfaire les besoins physiques, psychoaffectifs, scolaires et médicaux d'un enfant. Le manque de soins diffère de la maltraitance en ce qu'il se produit habituellement sans intention de blesser. La négligence physique comprend l'incapacité à se procurer une alimentation, des vêtements, un hébergement adapté, ainsi qu'une surveillance et une protection contre des risques potentiels. La négligence psychoaffective est l'incapacité à faire preuve d'affection ou d'amour ou d'autres types de soutien psychoaffectif. La négligence éducative est l'incapacité à inscrire un enfant à l'école, à s'assurer de son assiduité ou à fournir une scolarisation à domicile. La négligence médicale est l'incapacité à s'assurer qu'un enfant reçoit des soins préventifs appropriés (p. ex., les vaccins, les examens dentaires systématiques) ou les traitements nécessaires à ses blessures ou ses troubles physiques ou mentaux.

Facteurs culturels

Des châtiments corporels sévères (p. ex., fouetter, brûler) constituent clairement des maltraitances physiques, mais des degrés moindres de châtiment physique et émotionnel, le bord entre un comportement socialement accepté et des maltraitances varie selon les différentes cultures. De même, certaines pratiques culturelles (p. ex., les mutilations génitales féminines [ Mutilations génitales féminines]) sont si extrêmes qu'elles constituent une maltraitance. Cependant, certains remèdes populaires (p. ex., ventouses, cataplasmes irritants) créent souvent des lésions (p. ex., ecchymoses, pétéchies, brûlures mineures), et la ligne entre pratiques culturelles acceptables et maltraitances peut être floue.

Les membres de certains groupes religieux et culturels n'ont parfois pu bénéficier d'un traitement vital (p. ex., dans l'acidocétose diabétique ou la méningite), ce qui a pu entraîner la mort d'un enfant. Un tel échec est généralement considéré comme une négligence quelles que soient les intentions des parents ou des soignants. De plus, aux USA, certaines personnes et certains groupes culturels sont de plus en plus enclins à refuser la vaccination de leurs enfants, invoquant un principe de précaution ( Mouvement anti-vaccination). On ne peut affirmer que ce refus de la vaccination est une vraie négligence médicale. Cependant, face à la maladie, le refus de traitement accepté scientifiquement et médicalement nécessite souvent une enquête plus approfondie et parfois une intervention juridique.

Étiologie

Mauvais traitement

En règle générale, les sévices peuvent être attribués à une disparition brutale du contrôle de l'impulsivité chez le parent ou le soignant. Plusieurs facteurs y contribuent.

Le caractère et les caractéristiques de la personnalité des parents peuvent jouer un rôle. Les parents peuvent avoir, dans leur propre enfance, manqué d'affection et de chaleur humaine, leur enfance peut ne pas avoir été favorable à un bon développement de l'estime de soi ou de la maturité émotionnelle et dans la plupart des cas, ils ont été victimes, dans leur enfance, d'autres formes de maltraitance. Les parents responsables de sévices peuvent voir leurs enfants comme source d'affection illimitée et inconditionnelle et comme le substitut affectif qu'ils n'ont jamais reçu. Par conséquent, ils peuvent concevoir des attentes irréalistes sur ce que leur enfant peut leur apporter; ils sont facilement frustrés, perdent le contrôle d’eux-mêmes; et peuvent être incapables de donner ce qu’ils n'ont jamais connu. La drogue ou l'alcool peuvent entraîner des comportements impulsifs et non contrôlés envers les enfants. Les pathologies psychiatriques des parents augmentent le risque de mauvais traitement.

Les enfants irritables, exigeants ou hyperactifs peuvent provoquer des accès de colère chez leurs parents, tout comme les enfants atteints d'un handicap mental ou physique, qui sont souvent plus dépendants qu'un enfant qui se développe de façon classique. Parfois, des liens affectifs solides ne se développent pas entre parents et enfants. Ce manque de lien se produit plus souvent chez le prématuré ou le nourrisson malade séparé de ses parents tôt au cours de la petite enfance, ou chez un enfant sans relation de parenté biologique (p. ex., beau-fils, belle-fille), ce qui augmente le risque de maltraitance.

Le stress circonstanciel peut déclencher les sévices, en particulier en l'absence de soutien affectif de la famille, des amis, des voisins ou des pairs.

La maltraitance physique et psychoaffective et le manque de soins sont souvent associés à la pauvreté et à un niveau socio-économique médiocre. Cependant, tous les types de maltraitances, dont les sévices sexuels, peuvent se produire dans tous les groupes socio-économiques. Le risque de sévices sexuels augmente chez l'enfant dont plusieurs personnes s'occupent de lui ou un parent qui a plusieurs partenaires sexuels.

Manque de soins

Le défaut de soins résulte habituellement d'une association de facteurs tels qu'une négligence parentale, de mauvaises capacités à gérer les difficultés, des systèmes familiaux non solidaires et des difficultés de la vie. Le manque de soins se manifeste souvent chez des familles socialement défavorisées, en particulier les parents souffrant également de pathologies psychiatriques (généralement dépression, trouble bipolaire ou schizophrénie), d'alcoolisme ou de toxicomanie ou qui ont une capacité intellectuelle limitée. Les enfants de familles monoparentales peuvent présenter plus de risques de négligence en raison d'un niveau faible niveau économique.

Symptomatologie

La symptomatologie dépend de la nature et de la durée des sévices et des manques de soins.

Violences physiques

Les lésions cutanées sont fréquentes et peuvent comprendre des

  • Marques de mains ou marques de doigts ovales causées par des gifles ou des secousses

  • Ecchymoses longues et en bandes causées par des coups de ceinture

  • Contusions étroites arquées causées par des coups de fouet

  • Multiples brûlures rondes de petite taille causées par les cigarettes

  • Brûlures symétriques des membres supérieurs ou inférieurs ou des fesses provoquées par des immersions volontaires

  • Marques de morsures

  • Épaississements ou cicatrices cutanés au niveau des coins de la bouche causés par un baillon

  • L'alopécie en plaques, avec des longueurs capillaires variables, causée par l'arrachement des cheveux.

Cependant, plus fréquemment, les signes cutanés sont subtils (p. ex., une petite ecchymose, des pétéchies sur le visage et/ou le cou).

Les fractures les plus souvent associées à la maltraitance comprennent les fractures des côtes, les fractures vertébrales, les fractures des os longs et des doigts chez l'enfant non ambulatoire et les fractures métaphysaires; chez l'enfant de < 1 an, environ 75% des fractures sont infligées par autrui.

La confusion et des anomalies neurologiques localisées peuvent se présenter avec des blessures du SNC. L'absence de lésions visibles de la tête n'exclut pas une lésion cérébrale traumatique, en particulier chez le nourrisson soumis à des secousses violentes. Ces nourrissons peuvent devenir comateux ou stuporeux du fait de lésions cérébrales, ne présentent pourtant pas de signes visibles de lésion (à l'exception fréquente d'hémorragies rétiniennes) ou bien, ils peuvent présenter des signes initiaux non spécifiques comme une irritabilité et des vomissements. Les traumatismes touchant les organes situés dans le thorax ou la région abdominale/pelvienne peuvent également survenir sans signes visibles.

Les enfants qui sont fréquemment maltraités sont souvent anxieux et irritables et dorment peu. Ils peuvent avoir des symptômes de dépression ( Troubles dépressifs chez l’enfant et l'adolescent), des réactions de stress post-traumatique ( Trouble de stress aigu et post-traumatique chez les enfants et les adolescents) ou de l'anxiété ( Revue générale des troubles anxieux chez l'enfant et l'adolescent). Des comportements violents ou suicidaires peuvent survenir.

Pièges à éviter

  • L'absence de lésions visibles de la tête n'exclut pas une lésion cérébrale traumatique.

Abus sexuels

Dans la plupart des cas, les enfants ne révèlent pas spontanément les sévices sexuels et en ont rarement les signes, qu'ils soient cliniques ou comportementaux. Si l'enfant se confie, cela intervient généralement de nombreux jours voire de nombreuses années après les sévices. Dans certains cas, des modifications du comportement subites ou extrêmes peuvent survenir. De l'agressivité ou une mise en retrait peuvent survenir, ainsi que des phobies ou des troubles du sommeil. Certains enfants agissent de façon sexuellement non conforme à leur âge.

Les signes cliniques d'abus sexuels avec pénétration peuvent comprendre

  • Difficulté pour marcher ou s'asseoir

  • Ecchymoses ou déchirures autour des organes génitaux, de l'anus ou de la bouche

  • Écoulement, saignement, ou prurit vaginal

D'autres manifestations comprennent des infections transmises sexuellement, et une grossesse. Quelques jours après de tels actes, les organes génitaux, de l'anus, et de la bouche peuvent apparaître normaux ou révéler des cicatrisations ou des anomalies discrètes.

Maltraitance psychologique

Dans la petite enfance, une maltraitance psychoaffective peut affecter la capacité émotionnelle et réduire l'intérêt pour l'environnement social. La maltraitance psychoaffective entraîne généralement un retard de croissance et fait porter à tort un diagnostic de handicap intellectuel ou de maladie organique. Le retard de développement concernant les aptitudes sociales et le langage résulte souvent d'une stimulation et d'interactions parentales inadéquates. Les enfants subissant des maltraitances psychoaffectives sont parfois méfiants, anxieux, passifs ou exagérément préoccupés de faire plaisir aux adultes et leurs relations interpersonnelles peuvent être superficielles. Des enfants qui sont repoussés présentent une très faible estime d'eux-mêmes. Les enfants qui sont terrorisés ou menacés peuvent sembler timorés et repliés sur eux-mêmes. L'impact sur la vie émotionnelle des enfants devient habituellement manifeste à l'âge scolaire, alors qu'apparaissent des difficultés pour établir des relations avec les professeurs et les autres enfants. Souvent, les conséquences émotionnelles ne sont décelables qu'une fois l'enfant placé dans un autre environnement ou qu'après que les comportements aberrants ont disparu et sont remplacés par des comportements plus acceptables. Les enfants exploités peuvent commettre des crimes ou tomber dans l'alcoolisme ou la toxicomanie.

Manque de soins

La dénutrition, la fatigue, le manque d'hygiène ou un habillement inadapté et le retard de croissance ( Retard de croissance) sont des signes fréquents de manque de soins, que ce soit pour la nourriture, l'habillement ou les conditions d'habitation. Un retard de croissance et la mort résultant de la privation de nourriture ou d'une exposition à des températures ou une météo extrêmes peuvent se produire. Le manque de soins impliquant une surveillance inadéquate peut entraîner des maladies ou des blessures évitables.

Diagnostic

  • Nécessite une grande attention (p. ex., anamnèse qui ne correspond pas aux constatations physiques ou dévoilant des types de blessures atypiques)

  • Questions ouvertes et de soutien

  • Parfois, l'imagerie et les examens de laboratoire

  • Signalement aux autorités pour enquête plus approfondie

Le bilan des blessures et des carences alimentaires est décrit ailleurs dans Le Manuel. L'identification de la maltraitance comme étant la cause peut être difficile à déterminer et une grande prudence doit être exercée. En raison de préjugés sociaux, la violence est souvent moins envisagée chez l’enfant vivant dans un ménage à 2 parents avec un revenu de niveau médian; la maltraitance des enfants peut être observée indépendamment de la composition de la famille ou du statut socio-économique.

Parfois, des questions directes procurent des réponses. Les enfants qui ont été maltraités peuvent décrire les événements et l'auteur de ces actes, mais certains enfants, en particulier ceux qui ont subi des sévices sexuels, peuvent être contraints au secret, menacés ou tellement traumatisés qu'ils refusent de parler (et peuvent même nier les sévices sexuels lorsqu'ils sont interrogés à ce sujet). Une anamnèse médicale, dont une anamnèse des événements, doit être obtenue auprès des enfants et de leurs aidants dans un environnement détendu. Des questions ouvertes (p. ex., " Peux-tu me dire ce qui est arrivé ? ") sont particulièrement importantes dans ces cas car les questions auxquelles on peut répondre par oui ou non (p. ex., " Papa a-t-il fait cela ? ", T’a-t-il touché ici ? ") peuvent facilement fabriquer une histoire fausse chez les jeunes enfants.

L'examen comprend l'observation des interactions entre la victime et les soignants chaque fois que possible. L'anamnèse et l'examen clinique doivent être aussi exhaustifs et précis que possible, en incluant des enregistrements des questions posées à l'enfant durant l'anamnèse et des photos des blessures.

Souvent, il n'est pas certain après la première évaluation que les faits se soient réellement produits. Dans de tels cas, une déclaration obligatoire des faits supposés de maltraitance permet aux autorités compétentes et les organismes sociaux d’enquêter en profondeur; si leurs conclusions confirment la maltraitance, des actions juridiques et sociales peuvent être engagées.

Violences physiques

L'anamnèse et l'examen clinique procurent tous les deux des indices évocateurs de mauvais traitements.

Les faits évocateurs de violences sont les suivants

  • Réticence ou l'incapacité des parents à évoquer une anamnèse de blessure

  • Histoire incompatible avec la blessure (p. ex., ecchymoses sur le dos des jambes attribué à une chute) ou le stade de cicatrisation apparent (p. ex., d'anciennes blessures décrites comme récentes)

  • Anamnèse qui varie selon la source d'information ou au fil du temps

  • Anamnèse de la blessure incompatible avec le stade de développement de l'enfant (p. ex., blessures attribuées à une chute du lit d'un nourrisson trop jeune pour se retourner, ou dans les escaliers chez un nourrisson trop jeune pour ramper)

  • Réponse inadaptée des parents devant la gravité de la blessure, soit exagérément inquiets, soit indifférents

  • Retard à faire traiter la blessure

Les principaux indicateurs de maltraitance sont les suivants

  • Blessures atypiques

  • Blessures incompatibles avec l'anamnèse déclarée

Les blessures de l'enfance résultant de chutes sont généralement uniques et localisées sur le front, le menton ou la bouche ou sur les prolongements des membres, en particulier les coudes, les genoux, les avant-bras et les tibias. Des ecchymoses sur le dos, les fesses et l'arrière des jambes sont extrêmement rares en cas de chute. Les fractures, à l'exception des fractures de la clavicule, tibiales (des petits enfants) et du radius distal (de Pouteau-Colles), sont moins fréquentes dans les chutes caractéristiques des jeux ou d'escaliers. Aucune fracture n'est spécifique de maltraitance, mais des lésions métaphysaires classiques, des fractures de côte (en particulier de la côte postérieure et la 1ère côte) et un enfoncement de la boîte crânienne ou de multiples fractures crâniennes (causées par des traumatismes apparemment mineurs), des fractures de l'omoplate, du sternum et des apophyses épineuses vertébrales doivent éveiller les soupçons de maltraitance.

Une maltraitance doit être évoquée lorsqu'un nourrisson qui ne marche pas encore présente une grave lésion. Les nourrissons qui présentent des blessures mineures à la tête ou à la face doivent également subir un examen plus poussé. Le jeune nourrisson peut sembler normal malgré un traumatisme cérébral majeur, et le traumatisme crânien aigu doit faire partie du diagnostic différentiel de tout nourrisson léthargique. Les autres signes évocateurs sont des blessures multiples à différents stades de résolution ou de développement; des lésions cutanées dont les profils évoquent des causes de blessure particulières ( Violences physiques); et des blessures répétées, évoquant des violences ou une surveillance défaillante.

Un examen de l'œil dilaté et une neuro-imagerie sont recommandés chez tous les enfants de < 1 an en cas de suspicion de maltraitance. Une hémorragie rétinienne se produit chez 85 à 90% des nourrissons secoués contre < 10% dans les traumatismes accidentels. Elle peut également survenir dès l'accouchement et persister jusqu'à 4 semaines. Quand une hémorragie rétinienne résulte d'un traumatisme accidentel, le mécanisme est habituellement évident et met en jeu le pronostic vital (p. ex., accident grave de véhicule motorisé), et les hémorragies sont habituellement peu nombreuses et confinées au pôle postérieur.

Les enfants de < 36 mois (auparavant la recommandation était de 24 mois) présentant une suspicion de maltraitance doivent subir un examen du squelette à la recherche d'éventuels antécédents de lésions osseuses (fractures à différents stades de consolidation ou surélévations sous-périostées des os longs). Des examens sont parfois pratiqués sur les enfants âgés de 3 à 5 ans mais sont généralement inutiles chez ceux d'âge > 5 ans. L'enquête standard comprend des images du

  • Squelette appendiculaire: humérus, avant-bras, mains, fémurs, jambes et pieds

  • Squelette axial: thorax (y compris des incidences obliques), bassin, colonne lombo-sacrée, colonne cervicale, et crâne

Les maladies somatiques entraînant de multiples fractures comprennent l'ostéogenèse imparfaite ( Ostéogenèse imparfaite) et la syphilis congénitale ( Syphilis congénitale).

Abus sexuels

Les infections sexuellement transmissibles chez un enfant de < 12 ans doivent rendre les praticiens extrêmement méfiants quant à l'éventualité d'abus sexuels. En cas de sévices sexuels, le changement de comportement chez l'enfant (p. ex., irritabilité, peur, insomnie) peut être, au début, le seul indice. Si des sévices sexuels sont suspectés, les régions péribuccales et anales et les organes génitaux externes doivent être examinés à la recherche de lésions. Si les faits de maltraitance sont supposés avoir récemment eu lieu (≤ 96 h), des preuves médico-légales doivent être recueillies à l'aide d'un kit approprié et elles doivent être manipulées conformément aux normes juridiques requises ( Examen médical d'une victime d'un viol : Examens complémentaires et recueil des preuves). Un examen impliquant l'utilisation d'une source lumineuse grossissante au moyen d'une caméra, comme avec un coloscope spécialement équipé, peut être utile à l'examinateur et pour la recherche de preuves à des fins légales.

Sévices psychologiques et défaut de soins

Le bilan se concentre sur l'aspect général et le comportement afin de déterminer si l'enfant ne se développe pas normalement. Les enseignants et les assistants sociaux sont souvent les premiers à reconnaître les manques de soins. Le médecin peut observer des rendez-vous manqués et des vaccinations qui ne sont pas à jour. La négligence médicale de maladies qui mettent la vie en danger, ou de maladies chroniques, telles que l'asthme ou le diabète, peuvent entraîner une augmentation ultérieure des consultations chez le médecin généraliste ou aux services d'urgences et une mauvaise observance des traitements préconisés.

Traitement

  • Traitement des blessures

  • Création d'un plan de sécurité

  • Conseil et support familial

  • Parfois, placement hors de la famille

Le traitement cible en premier lieu les urgences médicales (dont d'éventuelles MST) et la sécurité immédiate de l'enfant. La consultation d'un dermatologue compétent et spécialisé en maltraitances infantiles est recommandée. Aussi bien dans les cas de sévices que dans les cas de manque de soins, les familles doivent être abordées dans une optique d'aide plutôt que d'une manière répressive.

Sécurité immédiate

Les médecins et autres professionnels en contact avec des enfants (p. ex., infirmières, enseignants, travailleurs à domicile, policiers) sont des rapporteur mandatés légalement tenus de signaler, et ce dans tous les États, des incidents ou toute suspicion de défaut de soins ou de maltraitance (v. US Dept of Health and Human Services, Mandated Reporting). Chaque États des USA a ses propres lois dans ce domaine. Le public est encouragé à dénoncer toute suspicion de maltraitance. Toute personne qui fait une déclaration de maltraitance basée sur des faits plausibles et de bonne foi est dégagée de toute responsabilité pénale et civile. Une personne dépositaire de l'autorité qui ne dénonce pas peut être soumise à des sanctions pénales et civiles. Les compte-rendus sont faits auprès des services de protection de l'enfance ou de tout autre service de protection de l'enfance approprié ainsi qu'auprès des autorités judiciaires en cas de délits avérés. Dans la plupart des situations, les professionnels de santé doivent dire aux aidants/soignants qu'un signalement a été établi conformément à la loi et qu'ils seront interrogés et probablement visités à leur domicile. Dans certains cas, le professionnel peut estimer qu'informer le parent ou le tuteur avant que la police ou les services sociaux ne soient saisis augmente le risque de blessure pour l'enfant et/ou pour le sujet lui-même. Dans ces circonstances, le professionnel de santé peut choisir d'informer plus tard le parent ou la personne s'occupant de l'enfant.

Les représentants des services de protection de l'enfance et les assistants sociaux peuvent aider le médecin à déterminer la probabilité de lésions ultérieures et à identifier ainsi la meilleure mesure immédiate pour l'enfant. Les options comprennent

  • L'hospitalisation protectrice

  • Le placement chez des parents ou en foyer temporaire (parfois une famille entière est placée hors du domicile du partenaire violent), le placement temporaire en famille d'accueil et un retour à domicile avec une surveillance étroite des services sociaux

  • Le foyer d'accueil temporaire

  • Le retour à la maison avec suivi des services sociaux et un suivi médical

Le médecin joue un rôle important en liaison avec les services sociaux pour conseiller la meilleure et la plus sûre des solutions pour l'enfant. Les professionnels de santé aux États-Unis sont souvent invités à rédiger une déclaration d'impact; il s'agit d'une lettre généralement adressée à un assistant social des services de protection de l'enfance (qui peuvent alors alerter le système judiciaire) sur le cas d'un enfant que l'on suspecte être victime de mauvais traitements. La lettre doit contenir une explication claire des signes, de l'anamnèse et de l'examen clinique (en termes simples) et une opinion quant à la probabilité que l'enfant soit maltraité.

Suivi

L'accès à des soins médicaux de base est fondamental. Cependant, les familles des enfants victimes de sévices et de manque de soins déménagent souvent, rendant le suivi difficile. Les rendez-vous manqués sont fréquents; les visites de sensibilisation et à domicile par des assistants sociaux et/ou des infirmières du secteur public peuvent être utiles. Un centre d'aide à l'enfance peut aider les organismes de surveillance, les professionnels de santé et les instances judiciaires à travailler en équipe pluridisciplinaire d'une manière plus coordonnée, adaptée aux enfants, et d'une plus grande efficacité.

Un examen minutieux du milieu familial, des contacts préalables avec différents organismes concernés et des besoins des aidants est essentiel. Un assistant social peut effectuer ces examens et les aider par des entretiens et des conseils familiaux. Les assistants sociaux fournissent également une aide concrète aux personnels de soins en les aidant à obtenir des aides publiques, des services de garde des enfants et des services de répit (ce qui peut diminuer le stress des aidants). Ils peuvent également permettre de coordonner les services de santé mentale destinés aux aidants. Il est généralement nécessaire qu'il y ait des contacts périodiques ou un suivi assuré par les travailleurs sociaux.

Des programmes d'aide aux parents, qui emploient un personnel non médical formé pour aider les parents responsables de sévices et de négligence et fournir un exemple de bonne parentalité, sont disponibles dans certaines communautés. D'autres groupes de soutien de parents ont également donné de bons résultats.

Les sévices sexuels peuvent avoir des conséquences durables sur le développement de l'enfant et sur son adaptation sexuelle, notamment parmi les enfants plus âgés et les adolescents. Le conseil familial ou la psychothérapie aussi bien de l'enfant que de l'adulte permettent de diminuer ces effets. La maltraitance et les traumatismes crâniens particulièrement importants peuvent également avoir des effets durables sur le développement. Si les médecins ou les aidants craignent que les enfants puissent être handicapés ou aient un retard de développement, ils peuvent demander une évaluation par le système d'intervention précoce de leur Etat (v. National Dissemination Center for Children with Disabilities), c'est un programme d'évaluation et de traitement des enfants chez qui on suspecte un handicap ou des retards de développement.

Placement hors de la famille

Bien que le placement d'urgence temporaire jusqu'à ce que le bilan soit complet et la sécurité de l'enfant assurée est parfois pratiqué, le but final des services de protection de l'enfance est de maintenir l'enfant avec sa famille dans un environnement sûr et sain. Souvent, les familles se voient proposer des services pour réhabiliter les soignants, afin que les enfants qui leur ont été retirés puissent être réunis avec leur famille. Si les interventions décrites plus haut ne sont pas suffisantes, un placement à long terme voire éventuellement la déchéance de l'autorité parentale doivent être envisagés. Cette étape importante nécessite une décision de justice, sur requête du département juridique des services de santé concernés. La procédure varie d'un État à l'autre, mais elle implique habituellement le témoignage d'un médecin. Lorsque la justice décide de retirer l'enfant à ses parents, des dispositions sont prises, typiquement un placement temporaire dans une famille d'accueil. Pendant que l'enfant est en placement temporaire, le médecin généraliste ou l'équipe médicale qui s'occupe de l'enfant doit, si possible, rester en contact avec les parents et s'assurer que tout est fait pour les aider. Il n'est pas impossible que les enfants soient de nouveau victimes de sévices lorsqu'ils sont placés en famille d'accueil. Le médecin doit être conscient de cette possibilité. À mesure que l'environnement familial s'améliore, l'enfant est susceptible de pouvoir retourner sous la responsabilité de ses parents ou tuteurs originels. Cependant, les récidives de mauvais traitements sont fréquentes.

Prévention

La prévention de la maltraitance doit faire partie de toute visite d'un enfant bien portant par l'éducation des parents, des personnes ayant la responsabilité de l'enfant et des enfants, ainsi que par l'identification des facteurs de risques. Les familles à risque doivent être orientées vers des services appropriés.

Les parents qui ont été victimes de mauvais traitements ont plus de risques de maltraiter leurs propres enfants. Ces parents font souvent état de leur anxiété par rapport à leur passé de victimes de sévices et peuvent être amenés à être aidés. Les néo-parents et les parents adolescents, ainsi que les parents ayant plusieurs enfants de < 5 ans, sont également à risque augmenté de maltraitance de leurs enfants. Souvent, les facteurs de risque maternels de maltraitance sont identifiés avant la naissance de l'enfant (p. ex., une femme qui ne recherche pas de soins anténataux, qui fume, qui est toxicomane ou qui a des antécédents de violence domestique). Les problèmes médicaux survenus au cours de la grossesse, de l'accouchement ou de la petite enfance susceptibles d'altérer la santé de la mère et/ou du nourrisson peuvent affaiblir les liens psychoaffectifs parent-nourrisson ( Soins des nouveau-nés malades). C'est au cours de ces périodes qu'il est important de permettre aux parents d'exprimer ce qu'ils pensent d'eux-mêmes pour le bien-être du nourrisson. Comment peuvent-ils supporter un nourrisson et ses nombreux besoins ou exigences liés à la santé ? Existe-t-il une relation de soutien moral et physique réciproque entre les parents ? Les membres de la famille ou les amis peuvent-ils les aider en cas de besoin ? Le praticien attentif aux indices et en mesure d'apporter son aide a un rôle majeur à jouer pour la famille et éventuellement prévenir la maltraitance à enfant.

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