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Hyperplasie congénitale des surrénales (provoquée par un déficit en 11 β -hydroxylase)

Par Andrew Calabria, MD, Assistant Professor of Pediatrics;Attending Physician, Division of Endocrinology & Diabetes, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania;The Children's Hospital of Philadelphia

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Le déficit en 11β-Hydroxylase (CYP11B1) consiste en une production déficitaire en cortisol, avec une accumulation de précurseurs minéralocorticoïdes, aboutissant à une hypernatrémie, à une hypokaliémie t à une hypertension et à une augmentation de la production d'androgènes surrénales, entraînant une virilisation. Le diagnostic repose sur le dosage du cortisol, de ses précurseurs, des androgènes surrénaliens, et parfois des concentrations sériques du 11-désoxycortisol après stimulation par l'ACTH. On traite par un corticostéroïde.

Le déficit en 11β-hydroxylase est responsable d’environ 5 à 8% des cas d’hyperplasie congénitale des surrénales ( Revue générale des hyperplasies congénitales des surrénales). La conversion du 11-désoxycortisol en cortisol et de la désoxycorticostérone en corticostérone est partiellement bloquée, entraînant

  • Des taux accrus d'ACTH

  • Accumulation de 11-désoxycortisol (qui a une activité biologique limitée) et de désoxycorticostérone (qui a une activité minéralocorticoïde)

  • Surproduction d'androgènes surrénaliens (DHEA, l'androstènedione et la testostérone)

Symptomatologie

Les nouveau-nés de sexe féminin peuvent présenter une ambiguïté sexuelle, associant une hypertrophie clitoridienne, une fusion postérieure des grandes lèvres et un sinus urogénital. Les nouveau-nés de sexe masculin n'ont habituellement pas d'anomalie génitale, mais certains présentent une augmentation de volume de la verge. Les enfants atteints peuvent développer ultérieurement une puberté précoce, ou les femmes, des irrégularités menstruelles et un hirsutisme. La rétention sodée avec hypernatrémie, l'HTA et l'alcalose hypokaliémique peuvent résulter de l'augmentation de l'activité minéralocorticoïde due à une augmentation des taux de désoxycorticostérone.

Diagnostic

  • Taux plasmatiques de 11-désoxycortisol et d'androgènes surrénaliens

Le diagnostic anténatal n'est pas disponible. Le diagnostic des nouveau-nés est établi par l'augmentation des taux plasmatiques de 11-désoxycortisol et d'androgènes surrénaliens (DHEA, androstènedione et testostérone). L'activité rénine plasmatique est souvent supprimée en raison d'une activité minéralocorticoïde accrue; ce test peut être utile chez les enfants plus âgés, mais est moins fiable chez les nouveau-nés. Si le diagnostic est incertain, les concentrations sériques du 11-désoxycortisol et des androgènes surrénaliens sont mesurées avant et 60 min après stimulation par l'ACTH. Lorsque le diagnostic est suspecté à l'adolescence, les concentrations sériques de base peuvent être normales, la stimulation par l'ACTH est donc recommandée.

Une hypertension se produit chez environ deux tiers des patients atteints de déficit en CYP11B1 et la distingue du déficit en CYP21A2, qui provoque une hypotension. Les déficits en CYP11B1 et CYP21A2 peuvent induire une augmentation des taux de 17-hydroxyprogestérone, taux qui est mesuré lors du dépistage néonatal systématique, les patients qui ont des taux de 17-hydroxyprogestérone légèrement à modérément augmentés doivent subir une mesure des taux de 11-désoxycortisol. Une hypokaliémie peut se produire, mais pas chez tous les patients.

Pièges à éviter

  • La carence en 11β-hydroxylase provoque parfois une hypertension et une hypokaliémie, contrairement à une carence en 21-hydroxylase, qui provoque une hypotension et une hyperkaliémie.

Traitement

  • Traitement corticostéroïde substitutif

  • Éventuellement traitement antihypertenseur

  • Si besoin, chirurgie réparatrice

Le traitement repose sur la substitution du cortisol généralement par l'hydrocortisone 3,5 à 5 mg/m2 tid, avec une dose totale quotidienne généralement ≤ 20 mg/m2, qui évite une virilisation ultérieure et améliore l'hypertension en diminuant les taux de la 11-désoxycorticostérone, de la déoxycorticostérone et des androgènes surrénaliens stimulés par l'ACTH. Contrairement au déficit en CYP21A2, le remplacement des minéralocorticoïdes n'est pas nécessaire, parce que l'homéostasie du Na et du K est maintenue par les effets minéralocorticoïdes de la désoxycorticostérone.

La réponse au traitement doit être surveillée, typiquement en mesurant le 11-désoxycortisol et les androgènes surrénaliens sériques, et en surveillant la vitesse de croissance et la maturation osseuse. La PA doit être étroitement surveillée chez les patients qui ont présenté une hypertension. Les antihypertenseurs, tels que les diurétiques épargneurs du K ou les inhibiteurs calciques, peuvent être nécessaires.

Les nourrissons de sexe féminin atteints peuvent nécessiter une reconstruction chirurgicale associant une clitoroplastie de réduction et une vaginoplastie. Souvent, une nouvelle intervention chirurgicale est nécessaire à l'âge adulte, mais avec des soins et une attention appropriée apportée aux problèmes psychosexuels, une vie sexuelle et la fertilité normales peuveht être espérées.

Points clés

  • Les enfants qui ont un déficit en 11β-hydroxylase ont un excès d'activité minéralocorticoïde et des androgènes surrénaliens augmentés, ce qui provoque une hypertension, une hypokaliémie, et une virilisation.

  • Chez l'enfant de sexe féminin, l'excès d'androgène se manifeste généralement à la naissance par une ambiguïté des organes génitaux externes (p. ex., hypertrophie clitoridienne, fusion des grandes lèvres, sinus urogénital au lieu de deux orifices urétral et vaginal, distincts); plus tard, l'enfant peut présenter un hirsutisme, une oligoménorrhée et une acné.

  • Les nourrissons de sexe masculin ne présentent généralement pas d'anomalie, mais plus tard ils peuvent présenter une précocité sexuelle.

  • Diagnostiquer par les taux d'hormones stéroïdes et parfois stimulation par l'ACTH.

  • Traiter par remplacement des corticostéroïdes et parfois par des antihypertenseurs; une chirurgie reconstructive peut être nécessaire chez les femmes.

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