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Puberté précoce

Par Andrew Calabria, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania;Division of Endocrinology & Diabetes, The Children's Hospital of Philadelphia

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La puberté précoce est l'apparition des caractères sexuels secondaires avant 8 ans chez la fille et 9 ans chez le garçon. Le diagnostic repose sur l'évaluation de la maturation osseuse par une rx de la main et du poignet gauche par comparaison avec les standards de la population et la recherche d'une accélération de la maturation osseuse par la mesure des concentrations sériques des gonadotrophines et des stéroïdes gonadiques et surrénaliens. Le traitement est celui de la cause.

Chez la fille, la première étape du développement pubertaire est généralement le développement des seins (thélarche), suivie peu après par l'apparition de la pilosité pubienne (pubarche) et axillaire et, plus tard, par la survenue des premières règles (ménarche) qui se produit traditionnellement 2-3 ans après le thélarche ( Puberté, lorsque les caractères sexuels féminins se développent).

Chez le garçon, la première étape du développement pubertaire est généralement l'augmentation du volume testiculaire, suivie de l'allongement du pénis et l'apparition de la pilosité pubienne et axillaire ( Puberté, lorsque les caractéristiques sexuelles masculines se développent.).

Dans les 2 sexes, l'apparition de la pilosité pubienne et axillaire est appelée adrénarche. Chez environ 10% des enfants, l'adrénarche peut se produire avant le gonadarche (adrénarche prématuré). Bien que les signes de la gonadarche et de l'adrénarche se chevauchent, ces processus sont régulés de façon indépendante.

La définition de puberté précoce dépend des références de la population générale concernant l'âge normal de la puberté (c.-à-d., lorsque les étapes principales de la puberté se produisent); le démarrage pubertaire semblant survenir plus tôt aux USA, en particulier chez la femme, la définition de l’âge normal de démarrage de la puberté est en cours de réévaluation. Le développement des seins est plus en plus précoce et cette tendance correspond à l'épidémie d'obésité, un indice de masse corporelle plus élevé (> 85e percentile) étant associé à un thélarche plus précoce.

Près de 8 à 10% des filles blanches, 20 à 30% des filles noires et un pourcentage intermédiaire de filles hispaniques, commencent leur puberté dès l’âge de 8 ans. La limite d'âge inférieure de la puberté normale est de 7 ans pour la fille blanche et de 6 ans pour la fille noire. L'âge moyen d'apparition des seins est d'environ 9,5 à 10 ans chez la fille blanche et de 8,5 à 9 ans chez la fille noire (pouvant s'étendre de 8 à 13 ans). Cependant, l'âge des premières règles n'a pas baissé radicalement, avec une diminution moyenne de seulement 3 mois au cours des 30 dernières années (âge moyen de 11,5 ans chez les filles noires et de 12,5 ans chez les filles blanches). L'âge moyen d'apparition de la pilosité pubienne est de 9 à 10,5 ans. Ces signes supposent que les principes d'évaluation des pathologies cause de puberté précoce soient interprétés avec plus d'élasticité si l'enfant est par ailleurs en bonne santé et devrait atteindre sa taille cible adulte.

Classification

Les pubertés précoces peuvent être classées en 2 catégories:

  • gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine) (GnRH)–dépendante (puberté centrale précoce)

  • GnRH indépendante (effets périphériques des hormones sexuelles)

La puberté précoce GnRH dépendante est plus fréquente globalement et 5 à 10 fois plus fréquente chez les filles. Dans la puberté précoce GnRH dépendante, l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique est activé, entraînant l'augmentation du volume et la maturation des gonades, l'apparition des caractères sexuels secondaires et l'acquisition de la fonction reproductive (spermatogenèse et maturation des ovocytes).

La puberté précoce GnRH indépendante (périphérique) est beaucoup moins fréquente. Les caractères sexuels secondaires résultent de taux circulants élevés des stéroïdes sexuels (androgènes ou œstrogènes) d'origine gonadique ou surrénalienne, sans activation de l'axe gonadotrope.

La puberté précoce peut également être classée selon qu’il apparaît une gonadarche ou un adrénarche. Chez les filles, la gonadarche comprend le développement mammaire, le développement de l'utérus, des modifications de la morphologie corporelle et en dernier lieu, la ménarche. Chez les garçons, la gonadarche comprend l’augmentation de volume des testicules; l’augmentation de la taille de la verge; une apparition de la pilosité pubienne, faciale et axillaire; une odeur du corps adulte; une peau du visage huileuse ou une acné. L'adrénarche, chez les filles comme chez les garçons comprend le développement de la pilosité pubienne et axillaire, la modification de l'odeur corporelle et la survenue de l'acné.

Le développement pubertaire incomplet ou non durable est fréquent, le plus souvent en tant que thélarche ou adrénarche prématurées isolées. Les filles qui ont une thélarche prématurée ont généralement un développement des seins qui se produit au cours des 2 premières années de vie, mais ces changements ne sont pas accompagnés de taux d'hormones pubertaires, d'une ménarche, d'un âge osseux avancé à la rx, d'effets androgènes, ou d'une accélération de la croissance. L'adrénarche prématuré isolé n'est pas non plus associé à un développement pubertaire progressif.

Les enfants qui ont une adrénarche prématurée peuvent présenter des signes de production surrénalienne d'androgènes (p. ex., poils pubiens, acné, odeur corps) qui progressent lentement sans accélération de la croissance linéaire. L'adrénarche prématurée peut être associée au développement ultérieur d'un syndrome des ovaires polykystiques ( Syndrome des ovaires polykystiques) à l'adolescence.

Étiologie

Puberté précoce GnRH dépendante (centrale)

Les changements physiques sont typiquement ceux de la puberté normale pour un enfant de ce sexe, à l'exception de l'âge de début. Chez la plupart des filles présentant une puberté précoce centrale, une cause spécifique n'est pas identifiée. En l'absence de symptômes ou de signes spécifiques d'une maladie du SNC, la probabilité d'une anomalie intracrânienne dépend du jeune âge de début de la puberté (< 4 ans chez les filles) et du sexe de l'enfant (plus fréquente chez les garçons). Globalement, les garçons atteints sont davantage susceptibles (jusqu'à 60%) d'avoir une lésion identifiable sous-jacente. De telles lésions comprennent les tumeurs intracrâniennes, en particulier de l'hypothalamus ou de la région pinéale, notamment hamartomes, gliomes, germinomes et adénomes. La neurofibromatose et quelques autres maladies rares ont également été associées à une puberté précoce. La puberté précoce centrale peut également avoir des causes iatrogènes (p. ex., chirurgie, radiothérapie ou chimiothérapie pour cancer).

Puberté précoce GnRH indépendante (périphérique)

L'étiologie dépend des effets prédominants des hormones sexuelles (œstrogéniques ou androgéniques), et les changements physiques sont souvent nettement discordants par rapport au développement pubertaire normal. Les effets œstrogéniques sont le plus souvent causés par des kystes folliculaires ovariens; les autres causes comprennent les tumeurs à cellules de la granulosa-thèque et le syndrome de McCune-Albright (une triade de kystes folliculaires ovariens, dysplasie fibreuse polyostotique et tâches cutanées café-au-lait). Les déficits enzymatiques surrénaliens, spécifiquement l'hyperplasie congénitale des surrénales ( Revue générale des hyperplasies congénitales des surrénales), sont la forme pathologique la plus fréquente de l'excès d'androgènes chez les enfants des deux sexes. Chez les garçons, d'autres causes spécifiques de puberté précoce périphérique ou GnRH indépendante comprennent certains la testotoxicose (puberté précoce familiale limitée aux garçons par mutation activatrice du gène du récepteur de la LH [luteinizing hormone]), des tumeurs testiculaires synthétisant de la testostérone et plus rarement le syndrome de McCune-Albright.

Symptomatologie

Chez la fille, les seins se développent, une pilosité pubienne et/ou axillaire apparaît. La fille peut présenter des métrorragies. Chez le garçon, le volume testiculaire augmente, la pilosité pubienne et axillaire apparaît, la verge s'allonge, le scrotum se développe, en fonction de l'étiologie. La modification de l'odeur corporelle, l'apparition de l'acné et les modifications de comportement s'observent dans les 2 sexes.

La poussée de croissance pubertaire est observée dans les deux sexes (avec une puberté plus précoce chez la femme), mais la soudure prématurée des épiphyses aboutit à une taille adulte réduite. L'augmentation du volume testiculaire ou ovarien, qui se produit en cas de puberté précoce centrale, est absente en cas d'adrénarche prématuré.

Diagnostic

  • Âge osseux à la rx

  • Dosages hormonaux sériques

  • Éventuellement, une échographie pelvienne et une IRM cérébrale

Le diagnostic est clinique. La rx de la main et du poignet gauche est effectuée afin de déterminer l'âge osseux à la recherche d'une accélération de la maturation osseuse due aux hormones sexuelles. Si l'anamnèse et l'examen clinique sont sans particularité, aucun bilan complémentaire n'est nécessaire chez l'enfant dont les étapes pubertaires ne diffèrent que de 1 an par rapport à celles de la population standard. Les garçons et les filles qui présentent un adrénarche précoce isolé et les filles qui présentent également une thélarche précoce ne requièrent pas de bilan approfondi tant que les rx confirment que la maturation squelettique n'est pas accélérée.

Quand une évaluation plus approfondie est nécessaire, les examens sanguins doivent être choisis en fonction des caractéristiques présentes. En cas d'effets principalement androgéniques, les premiers tests les plus utiles comprennent des mesures de la testostérone totale, du sulfate de déhydroépiandrostérone, de la 17-hydroxyprogestérone, et de l'hormone lutéinisante (LH); tous doivent être mesurés par des tests de haute sensibilité conçus pour les patients pédiatriques. En cas d'effets uniquement œstrogéniques, les tests les plus utiles chez les filles comprennent ceux de la LH ultrasensible et de l'hormone folliculo-stimulante (FSH), et de l'estradiol, et, pour les garçons, la LH, la FSH, la β-gonadotrophine chorionique humaine et l'œstradiol. L'échographie pelvienne et des surrénales peut être utile si l'un des taux de stéroïdes et élevé, et une IRM du cerveau peut être effectuée pour exclure des anomalies intracrâniennes chez les patients plus jeunes ou chez les hommes qui ont une puberté précoce centrale.

Un test de stimulation par la GnRH peut être envisagé pour confirmer la puberté précoce GnRH dépendante lorsque les premiers tests ne sont pas concluants. Auparavant, un test de stimulation de 1 h utilisant l'agoniste de la GnRH gonadoréline était utilisé, mais la gonadoréline n'étant plus disponible, d'autres agonistes de la GnRH, tels que le leuprolide sont utilisés. L'acétate de leuprolide 10 à 20 mcg/kg sc est administré et la LH, la FSH, la testostérone (chez les garçons) et l'estradiol (chez les filles) sont mesurés à 0, 1, et 2 h. 24 h après la prise de leuprolide, l'estradiol et la testostérone peuvent être mesurés ce qui améliore la sensibilité du test. Dans la puberté précoce GnRH dépendante, les réponses gonadotrophines sont pubertaires. Dans la puberté précoce indépendante de la GnRH, les réponses à la gonadotrophine leuprolide sont prépubertaires.

Traitement

  • Traitement par un agoniste de la GnRH (en cas de puberté précoce centrale ou GnRH-dépendante)

  • Traitement anti-androgénique ou anti-œstrogénique (puberté précoce périphérique ou GnRH indépendante)

  • Exérèse tumorale si besoin

Si les étapes pubertaires surviennent à distance de plus ou moins une année de celles de la population normale, rassurer et rééxaminer régulièrement sont les seules mesures nécessaires. Aucun traitement n'est nécessaire en cas d'adrénarche ou de thélarche prématurée, mais une surveillance clinique régulière est recommandée du fait du risque d'apparition ultérieure d'une véritable puberté précoce. En cas de puberté précoce GnRH-dépendante, la sécrétion hypophysaire de LH et de FSH peut être supprimée par un agoniste de GnRH, dont le leuprolide acétate 7,5 à 15 mg IM q 4 semaines ou 11,25 mg ou 30 mg IM q 12 semaines ou des implants d'histréline (changés annuellement). Les réponses au traitement doivent être surveillées, et des doses de médicaments modifiées en conséquence. Le traitement peut être poursuivi jusqu'à 11 ans chez les filles et 12 ans chez les garçons.

Chez la fille présentant un syndrome de McCune-Albright, les inhibiteurs de l’aromatase, y compris des médicaments plus anciens comme la testolactone et de nouveaux médicaments comme le létrozole et l'anastrozole, on été utilisés pour réduire le taux d’œstradiol; comme alternative, le tamoxifène, un antagoniste des œstrogènes, peut être bénéfique.

Si la puberté précoce GnRH indépendante chez le garçon est due à une précocité familiale masculine indépendante des gonadotropines ou à un syndrome de McCune-Albright, les anti-androgènes (p. ex., spironolactone) améliorent les effets de l'excès d'androgènes. Le médicament antifongique, kétoconazole, réduit les taux de testostérone chez le garçon souffrant de puberté précoce familiale masculine non liée à la gonadotrophine.

Si la puberté précoce GnRH indépendante est due à une tumeur synthétisant des androgènes ou des œstrogènes (p. ex., tumeurs de la granulosa et de la thèque chez la fille, tumeurs testiculaires chez le garçon), une telle tumeur doit être réséquée. Cependant, les filles demandent une surveillance prolongée afin de détecter une éventuelle récidive au niveau de l'ovaire controlatéral.

Points clés

  • La puberté précoce est un début de la maturation sexuelle chez les filles avant l'âge de 9 ans ou chez les garçons avant 8 ans; cependant, au cours de ces dernières années, la puberté a eu tendance commencer plus tôt, et les normes traditionnelles sont en cours de réévaluation.

  • Le plus souvent, les caractères sexuels secondaires se développent prématurément parce que l'axe hypothalamo-hypophysaire est activé (puberté précoce GnRH-dépendant); souvent la cause est idiopathique, mais certains enfants ont une tumeur du système nerveux central.

  • Moins fréquemment, des taux élevés d'œstrogènes ou d'androgènes circulants (puberté précoce GnRH-indépendante) causés par une hyperplasie congénitale des surrénales ou diverses tumeurs gonadiques sont en cause.

  • Le diagnostic est effectué par la mesure de l'âge osseux à la rx et les dosages hormonaux.

  • Traiter la puberté précoce GnRH-dépendante par des agonistes de la GnRH, tels que le leuprolide ou l'histréline.

  • Traiter la puberté précoce GnRH-indépendante en fonction de la cause, dont des antagonistes des androgènes ou des œstrogènes et l'ablation de tumeurs éventuellement présentes.