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Apnée du prématuré

Par James W. Kendig, MD, Professor of Pediatrics, Penn State University College of Medicine ; Ursula Nawab, MD, Associate Medical Director, Newborn/Infant Intensive Care Unit and Attending Neonatologist, Division of Neonatology, Children’s Hospital of Philadelphia

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L'apnée du prématuré est définie comme des pauses respiratoires > 20 s ou des pauses < 20 s associées à une bradycardie (< 80 battements/minute), à une cyanose ou à une saturation en O2< 85% chez le nouveau-né de < 37 semaines de gestation, en l'absence de troubles sous-jacents cause d'apnée. La cause peut être l'immaturité du SNC ou l'obstruction des voies respiratoires. Le diagnostic repose sur la surveillance cardiorespiratoire par monitoring. Le traitement repose sur des stimulants respiratoires en cas d'apnée d'origine centrale et sur le positionnement de la tête en cas d'apnée obstructive. Le pronostic est excellent; l’apnée disparaît chez la plupart des nouveau-nés dès l'âge de 37 semaines.

Environ 25% des prématurés Nourrisson prématuré présentent des apnées, qui débutent habituellement 2 à 3 jours après la naissance mais très rarement le premier jour. Des épisodes d'apnées qui se développent > 14 jours après la naissance, chez un nourrisson par ailleurs en bonne santé, sont synonymes d'une maladie grave qui n'est pas une apnée de la prématurité (p. ex., un sepsis [ Sepsis néonatal]). Le risque augmente avec la prématurité de l'enfant (âge gestationnel bas).

Physiopathologie

L'apnée du prématurité est un trouble du développement provoqué par l'immaturité de la fonction neurologique et/ou de la fonction mécanique du système respiratoire. L'apnée peut être caractérisée comme

  • Centrale

  • Obstructive

  • Un tableau mixte (le plus fréquent)

L'apnée centrale est causée par des centres de commande respiratoires médullaires immatures. La physiopathologie spécifique n'est pas complètement comprise, mais elle semble impliquer un certain nombre de facteurs, dont des réponses anormales à l'hypoxie et à l'hypercapnie.

L'apnée d'origine obstructive résulte de l'obstruction des voies respiratoires soit en raison d'une flexion du cou qui entraîne un décollement des tissus mous de l'hypopharynx, soit en raison d'une occlusion nasale.

L'apnée mixte est une association d'apnée obstructive et centrale.

Tous les types d'apnée peuvent entraîner une hypoxémie, une cyanose et une bradycardie si l'apnée se prolonge. On retrouve dans 18% des cas de mort subite du nourrisson ( Syndrome de mort subite du nourrisson), des antécédents de prématurité, mais l’apnée de la prématurité n'est pas un signe précurseur de la mort subite du nourrisson.

La respiration périodique consiste en des cycles répétés de respiration normale de 5 à 20 s, alternant avec de brèves périodes d'apnée (< 20 s). Ce phénomène est fréquent chez les nourrissons prématurés et a peu ou pas d'importance clinique.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Surveillance cardiorespiratoire, enregistrements des paramètres physiologiques

  • Autres causes (p. ex., hypoglycémie, sepsis, hémorragie intracrânienne) exclues

Bien que fréquemment imputables à l'immaturité des mécanismes de contrôle respiratoire, l'apnée du prématuré peut être le signe de maladies infectieuses ou métaboliques, d'une perturbation de la thermorégulation, d'atteintes respiratoires, cardiaques ou d'un dysfonctionnement du SNC. Une analyse approfondie des antécédents, une évaluation clinique, et, si nécessaire, des explorations complémentaires doivent être effectuées avant de considérer ces apnées comme liées seulement à la prématurité. Le reflux gastro-œsophagien-maladie ( Reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson) n'est plus supposé provoquer une apnée chez les prématurés, de sorte que la présence d'unreflux gastro-œsophagien-maladie ne doit pas être considérée comme une explication des épisodes apnéiques.

Le diagnostic de l'apnée est habituellement fait par observation visuelle ou par l'utilisation de moniteurs cardiorespiratoires utilisés en continu pendant l'évaluation et les soins des prématurés. Des enregistrements multicanaux de paramètres physiologiques (p. ex., mouvement de la paroi thoracique, flux aériens, saturation en O2, fréquence cardiaque, activité électrique du cerveau) enregistrés pendant 24 h peuvent être effectués pour le diagnostic, la planification et la surveillance du traitement. Cependant, ces tests plus avancés ne sont pas nécessaires pour la planification de la sortie.

Pronostic

La majorité des prématurés vont arrêter de présenter des épisodes apnéiques lorsqu'ils auront atteint l'âge gestationnel d'environ 37 semaines. Des épisodes apnéiques peuvent être observés pendant plusieurs semaines chez les nourrissons dont l'âge gestationnel est extrêmement bas (p. ex., entre 23 et 27 semaines). Les décès sont rares.

Traitement

  • Stimulation

  • Traitement du trouble sous-jacent

  • Stimulants respiratoires (p. ex., caféine)

Lorsqu’une apnée est repérée, par le biais soit de l’observation, soit des alarmes des moniteurs, le nourrisson est stimulé tactilement, ce qui peut être l’unique prise en charge thérapeutique selon les besoins; si la respiration ne reprend pas, une ventilation ballon-masque ou bouche-à-bouche-et-nez sera assurée ( Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires : Voies et appareils respiratoires). Dans le cas des nourrissons se trouvant à domicile, il faut contacter le médecin en cas de survenue et de disparition de l’apnée après la stimulation; si une intervention plus importante qu'une simple stimulation est nécessaire, le nourrisson doit être réhospitalisé et évalué.

Les épisodes fréquents ou sévères doivent être rapidement et minutieusement évalués et les causes identifiables traitées. Si aucune infection ou autre trouble sous-jacent traitable n'est trouvée, les stimulants respiratoires sont indiqués pour traiter les épisodes fréquents ou graves, caractérisés par une hypoxémie, une cyanose et/ou une bradycardie. La caféine est la substance la plus sûre et la plus souvent utilisée comme stimulant respiratoire. Elle peut être administrée en tant que caféine base (dose de charge de 10 mg/kg, puis en dose d’entretien de 2,5 mg/kg po q 24 h) ou en tant que citrate de caféine, un sel de caféine qui est composé de 50% de caféine (en posologie d’attaque de 20 mg/kg puis en posologie d’entretien de 5 à 10 mg/kg q 24 h). La caféine est choisie en priorité en raison de sa facilité d'administration, des effets indésirables peu fréquents, d'une large fenêtre thérapeutique et d'un moindre besoin de surveiller les taux sanguins. Le traitement est poursuivi jusqu'à ce que le nourrisson atteigne l'âge gestationnel de 34 à 35 semaines et ne présente plus d'apnée nécessitant une intervention physique pendant au moins 5 à 7 jours. La surveillance est poursuivie jusqu'à ce que le nourrisson ne présente plus, sur une période de 5 à 10 jours, d'épisodes apnéiques nécessitant une intervention.

Si des apnées persistent malgré les stimulants respiratoires, on peut administrer chez le nourrisson une ventilation spontanée avec pression expiratoire positive ( Support respiratoire chez le nouveau-né et le nourrisson : Ventilation spontanée avec pression expiratoire positive), en commençant à 5 et jusqu'à 8 cmH2O. Les épisodes d'apnée rebelles nécessitent une assistance respiratoire. Les procédures de sortie sont variables; certains observent le nourrisson durant les 7 jours qui suivent la fin du traitement afin de s’assurer de l’absence de nouveaux épisodes d’apnée ou de bradycardie, alors que d'autres administrent de la caféine si le traitement semble efficace.

Prévention

Surveillance à domicile

Les nourrissons hospitalisés à risque élevé qui n'ont pas eu d'événements cardiopulmonaires cliniquement significatifs (p. ex., apnée > 20 s, apnée accompagnée de cyanose centrale, apnée associée à fréquence cardiaque < 80 pendant > 5 s) pendant 3 à 10 jours de surveillance cardiorespiratoire continue peuvent être renvoyés à la maison en toute sécurité sans surveillance. Parfois, un monitorage cardiorespiratoire à domicile et/ou de la caféine po peuvent être prescrits pour raccourcir le séjour à l'hôpital dans le cas des nourrissons par ailleurs prêts à sortir mais qui présentent toujours des événements cardiopulmonaires qui s'amendent sans intervention. Cependant, les nourrissons qui présentent des événements nécessitant une intervention, dont la stimulation, ne sortent pas de l'hôpital.

Les parents doivent apprendre à utiliser correctement l'équipement, évaluer les situations d'alarme, intervenir (p. ex., réanimation cardiorespiratoire, Réanimation cardiorespiratoire du nourrisson et de l'enfant), et à tenir un journal des événements. Une assistance téléphonique 24 h/24, le suivi ambulatoire concernant la décision de cesser d'utiliser le moniteur doivent être fournis aux parents. Les moniteurs qui permettent un enregistrement des événements doivent être préférentiellement utilisés. Les parents doivent être informés que les moniteurs cardiorespiratoires domestiques n'ont pas été montrés réduire l'incidence des syndromes de mort subite du nourrisson ( Syndrome de mort subite du nourrisson) ou des événements potentiellement mortels apparents (ALTE, Malaise mettant apparemment en jeu le pronostic vital (ALTE, apparent life threatening event))

Pièges à éviter

  • Il n'a pas été démontré que les moniteurs cardiorespiratoires à domicile réduisaient l'incidence du syndrome de mort subite du nourrisson ou des malaises graves.

Positionnement

Les nourrissons doivent toujours être placés sur le dos pour dormir. Pour prévenir l'obstruction des voies respiratoires supérieures, on doit placer la tête du nourrisson dans l'axe médian et son cou en position normale ou en légère extension. Tous les nourrissons prématurés, en particulier ceux souffrant d'apnée du prématuré, sont à risque d'apnée, de bradycardie, et de désaturation en O2 lorsqu'ils se trouvent dans un siège auto et doivent donc subir un test de provocation dans un siège auto avant la sortie.

Points clés

  • L'apnée du prématuré est causée par une immaturité des fonctions neurologiques et/ou mécaniques de l'appareil respiratoire.

  • Les nourrissons font des pauses respiratoires de > 20 s ou des pauses de < 20 s associées à une bradycardie (< 80 battements/min) et/ou à une saturation en O2< 85%.

  • Diagnostiquer par l'observation et exclure d'autres causes, plus graves d'apnée (p. ex., infectieuses, métaboliques, thermorégulatoires, respiratoires, cardiaques, ou des troubles du SNC).

  • Surveiller la respiration et stimuler physiquement en cas d'apnée; si la respiration ne reprend pas, effectuer une ventilation ballon-masque ou bouche-à-bouche-et-nez.

  • Administrer de la caféine orale aux nouveau-nés qui ont des épisodes récurrents.

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