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Macrosomie fœtale

Par James W. Kendig, MD, Professor of Pediatrics, Penn State University College of Medicine ; Ursula Nawab, MD, Associate Medical Director, Newborn/Infant Intensive Care Unit and Attending Neonatologist, Division of Neonatology, Children’s Hospital of Philadelphia

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L'enfant dont le poids est > 90e percentile pour l'âge gestationnel est considéré comme macrosome pour l'âge gestationnel. La macrosomie correspond à un poids de naissance > 4000 g chez un nourrisson à terme. Le facteur prédominant est le diabète maternel. Les complications comprennent les traumatismes à la naissance, l'hypoglycémie, l'hyperviscosité et l'hyperbilirubinémie.

Les courbes de croissance de Fenton fournissent une évaluation plus précise de la croissance par rapport à l'âge gestationnel ( Graphique de Fenton de la croissance pour garçons prématurés et Graphique de Fenton de la croissance des filles prématurées).

Étiologie

Outre le diabète sucré maternel la taille génétiquement déterminée est la principale cause de macrosomie fœtale. La macrosomie résulte des effets anabolisants du taux élevé d'insuline fœtale produite en réponse à une glycémie excessive pendant la grossesse. Moins le diabète maternel est bien contrôlé pendant la grossesse, plus la macrosomie fœtale est sévère. Les causes rares de macrosomie sont le syndrome de Beckwith-Wiedemann (caractérisé par une macrosomie, une omphalocèle, une macroglossie, et une hypoglycémie) et les syndromes de Sotos, Marshall, et Weaver.

Symptomatologie et traitement

Le nouveau-né macrosome est grand, obèse et pléthorique. Le score d'Apgar à 5 min ( Réanimation néonatale : Bilan) peut être bas. Ces enfants peuvent être apathiques et hypotoniques et s'alimenter avec difficultés. Des complications de l'accouchement peuvent survenir chez tout nouveau-né macrosome. Les complications congénitales et certaines complications métaboliques et cardiaques sont spécifiques aux nouveau-nés macrosomes de mère diabétique.

Complications de l'accouchement:

Du fait de la taille excessive de l'enfant, l'accouchement par voie basse peut être difficile et entraîner un traumatisme obstétrical ( Traumatismes obstétricaux), qui comprend en particulier

  • Dystocie des épaules

  • Fracture de la clavicule ou des membres

  • Asphyxie périnatale

Par conséquent, l'accouchement par césarienne doit être envisagé lorsque le fœtus est considéré comme trop gros pour le pelvis (disproportion fœto-pelvienne).

D'autres complications surviennent lorsque le poids est > 4000 g. L'augmentation proportionnelle de la morbidité et de la mortalité est due aux éléments suivants:

Nouveau-nés de mère diabétique:

Les nouveau-nés de mère diabétique sont à risque de

Une hypoglycémie est très probable dans les premières heures suivant l'accouchement du fait de l'hyperinsulinisme et de l'arrêt brutal de l'apport de glucose maternel au moment du clampage du cordon. L’hypoglycémie néonatale peut être diminuée grâce à une surveillance prénatale stricte du diabète maternel et une alimentation fractionnée précoce. Il faut surveiller étroitement la glycémie au lit du patient de la naissance et les 24 premières heures. En cas d'hypoglycémie persistante, du glucose IV est administré.

Une hypocalcémie et une hypomagnésémie peuvent se produire, mais sont généralement transitoires et asymptomatiques; les taux sériques doivent être contrôlés dans les 72 premières heures après la naissance. Un bon contrôle glycémique prénatal diminue le risque d'hypocalcémie néonatale. L'hypocalcémie ne nécessite généralement pas de traitement, sauf en présence de signes cliniques d'hypocalcémie ou d'un taux < 7 mg/dL chez les nourrissons à terme. Le traitement est généralement administré avec une supplémentation IV en gluconate de Ca. L'hypomagnésémie peut perturber la sécrétion de l'hormone parathyroïdienne, ainsi l'hypocalcémie peut ne pas répondre au traitement jusqu'à ce que la teneur en Mg soit corrigée.

La polyglobulie est légèrement plus fréquente chez les nouveau-nés de mère diabétique. Les taux élevés d'insuline augmentent le métabolisme du fœtus et donc la consommation d'O2. Si le placenta ne peut répondre à l'augmentation des besoins en O2, une hypoxémie fœtale se produit, provoquant une augmentation de l'érythropoïétine et donc de l'hématocrite.

L'hyperbilirubinémie peut avoir plusieurs causes. Les nouveau-nés de mère diabétique ont une tolérance moindre à l'alimentation orale (en particulier en cas de naissance prématurée) lors des premiers jours, ce qui accroît la circulation entérohépatique de la bilirubine. En cas de polyglobulie, la charge de bilirubine augmente.

Un syndrome de détresse respiratoire peut se produire parce que des taux élevés d'insuline diminuent la production de surfactant; la maturation pulmonaire peut donc être retardée jusqu'à la fin de la gestation. Le syndrome de détresse respiratoire peut se développer même si l'enfant est accouché avant terme tardif ou à terme. Le rapport lécithine/sphingomyéline et en particulier la présence de phosphatidyl glycérol dans le liquide amniotique obtenu par amniocentèse permettent d'évaluer le degré de maturité du poumon fœtal et ainsi déterminer le moment optimum de l'accouchement. La maturité pulmonaire ne peut être obtenue que si le phosphatidyl glycérol est présent. Un bon contrôle glycémique prénatal diminue le risque de syndrome de détresse respiratoire. Les traitements sont abordés ailleurs ( Syndrome de détresse respiratoire chez le nouveau-né : Traitement). La tachypnée transitoire du nouveau-né ( Tachypnée transitoire du nouveau-né) est 2 à 3 fois plus probable chez le nouveau-né de mère diabétique en raison d'un retard d'élimination du liquide pulmonaire fœtal.

Les anomalies congénitales sont plus fréquentes chez les nouveau-nés de mère diabétique parce l'hyperglycémie maternelle au moment de l'organogenèse est préjudiciable. Les anomalies spécifiques comprennent

  • Maladie congénitale cardiaque (cardiomyopathie hypertrophique, communication interventriculaire, transposition des gros vaisseaux, et sténose aortique)

  • Syndrome de régression caudale

  • Spina bifida ( Spina bifida)

  • Syndrome du petit côlon gauche

Des taux d'insuline élevés persistants peuvent également conduire à une augmentation des dépôts de glycogène et de graisse dans les cardiomyocytes. Ce dépôt peut causer une cardiomyopathie hypertrophique transitoire, principalement du septum.

Points clés

  • Le diabète sucré maternel est la principale cause de macrosomie fœtale.

  • Une grande taille augmente en elle-même le risque de traumatisme obstétrical (p. ex., fracture de la clavicule ou des os longs des membres) et d'asphyxie périnatale.

  • Les nouveau-nés de mère diabétique peuvent aussi présenter des complications métaboliques immédiatement après l'accouchement, dont une hypoglycémie, une hypocalcémie et une polyglobulie.

  • Les nouveau-nés de mère diabétique sont également à risque de syndromes de détresse respiratoire et d'anomalies congénitales.

  • Un bon contrôle de la glycémie maternelle minimise les risques de complications.