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Nourrisson prématuré

Par James W. Kendig, MD, Professor of Pediatrics, Penn State University College of Medicine ; Ursula Nawab, MD, Associate Medical Director, Newborn/Infant Intensive Care Unit and Attending Neonatologist, Division of Neonatology, Children’s Hospital of Philadelphia

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Un nourrisson prématuré est un nourrisson né avant 34 semaines de gestation.

La grossesse arrive à terme à 40 semaines (de 37 à 42 semaines). Les nourrissons nés avant 37 semaines sont prématurés et sont davantage à risque de complications et de mort, cette augmentation étant approximativement proportionnelle au degré de prématurité. Les nourrissons nés à < 34 semaines sont considérés comme modérément prématurés, et ceux qui sont nés à ≥ 34 semaines et à < 37 semaines de gestation sont considérés comme peu prématurés ( Nourrisson prématuré tardif). Les nourrissons nés à < 32 semaines sont considérés comme de grands prématurés, et ceux nés à < 28 semaines comme des très grands prématurés.

Le taux de naissances prématurées était de 11,7% en 2011; 8,3% étaient peu prématurés et 3,4% étaient prématurés, dont 2% très prématurés.

Antérieurement, tout enfant pesant < 2,5 kg était dit prématuré. Cette définition est incorrecte, car nombre d'enfants pesants < 2,5 kg sont en fait à terme ou post-matures, mais petits pour leur âge gestationnel; ils ont un aspect différent et différents problèmes. On considère que le nouveau-né de < 2,5 kg a un faible poids de naissance et que celui de < 1500 g a un très faible poids de naissance.

Étiologie

Chez une patiente donnée, la cause du travail et de l'accouchement prématuré, précédé ou non par la rupture prématurée des membranes ( Rupture prématurée des membranes), est habituellement inconnue. Il existe de nombreux facteurs de risque maternels connus qui peuvent comprendre

Facteurs socio-économiques

  • Bas statut socioéconomique

  • Les mères ayant suivi une scolarité moins formelle

  • Mères célibataires

  • Tabagisme

Antécédents obstétricaux

Facteurs actuels liés à la grossesse

Cependant, la plupart des femmes qui accouchent avant terme n'ont aucun facteur de risque connu.

Symptomatologie

Le nouveau-né prématuré est petit, pèse habituellement < 2,5 kg, sa peau est fine, brillante, rose et ses veines sont très visibles sous la peau. Il a peu de graisse sous-cutanée, de poils, ou de cartilage au niveau de l'oreille externe. L'activité spontanée et le tonus sont réduits et les membres ne sont pas en flexion spontanée, attitude typique du nouveau-né à terme. Chez le garçon, le scrotum peut être peu plissé et les testicules n'être pas encore descendus. Chez la fille, les grandes lèvres ne recouvrent pas encore les petites lèvres. Les réflexes se développent à différents moments de la gestation. Le réflexe de Moro commence à se développer entre la 28e et la 32e semaine et est bien en place à partir de la 37e semaine. Le réflexe palmaire débute vers la 28e semaine et est bien en place à partir de la 32e semaine. Le réflexe tonique du cou débute à la 35e semaine et est le plus développé 1 mois après le terme.

Complications

La plupart des complications sont liées à un dysfonctionnement des organes immatures. Dans certains cas, les complications se résolvent complètement; dans d’autres cas, il persiste un dysfonctionnement organique résiduel.

Cardiaque

La complication cardiaque la plus courante est

  • Persistance du canal artériel

Le canal artériel se ferme moins bien après la naissance chez les prématurés. L’incidence de la persistance du canal artériel ( Persistance du canal artériel) augmente avec l'importance de la prématurité; la persistance du canal artériel est observée chez presque la moitié des enfants de poids de naissance < 1750 g poids de naissance et chez environ 80% de ceux < 1000 g. Environ 1/3 à 1/2 de ceux présentant une persistance du canal artériel ont un certain degré d'insuffisance cardiaque. Les prématurés de 29 semaines de gestation qui ont un syndrome de détresse respiratoire ont un risque de 65 à 88% de développer une persistance du canal artériel symptomatique. Si les nourrissons sont nés à ≥ 30 semaines de gestation, le canal artériel se sera fermé spontanément dans 98% des cas au moment de la sortie de l'hôpital.

SNC

Les complications du SNC comprennent

  • Mauvais réflexes de déglutition et de succion

  • épisode apnéique

  • Hémorragie intraventriculaire

  • Retards de développement et/ou cognitifs

Les nouveau-nés nés avant 34 semaines de grossesse ont une coordination inadéquate de la succion-déglutition et doivent être alimentés en IV ou par gavage (tulipe). L’immaturité des centres respiratoires du tronc cérébral est à l’origine d’épisodes d’apnée (apnée centrale, Apnée du prématuré). L'apnée peut également être due à une obstruction hypopharyngée isolée (apnée obstructive). On peut également observer les deux phénomènes (apnée mixte).

La matrice germinative périventriculaire (une masse hautement cellulaire de cellules embryonnaires située au-dessus du noyau caudé sur la paroi latérale des ventricules latéraux du fœtus) est sujette aux hémorragies, qui peuvent s'étendre aux ventricules cérébraux (hémorragie intraventriculaire, Hémorragie intracrânienne : Hémorragie intraparenchymateuse et/ou intraventriculaire). L'infarcissement de la substance blanche périventriculaire (leucomalacie périventriculaire) peut également survenir pour des raisons mal comprises. L'hypotension, l'insuffisance ou l'irrégularité de la perfusion tissulaire cérébrale et les poussées tensionnelles (en cas de perfusion IV rapide de liquides ou de colloïdes) contribuent à l'infarcissement ou à l'hémorragie cérébrale. Les lésions de la substance blanche périventriculaire sont des facteurs de risque majeur de paralysie cérébrale et de retard neurodéveloppemental.

Les prématurés, en particulier ceux ayant des antécédents de sepsis ( Sepsis néonatal), d'entérocolite nécrosante ( Entérocolite nécrosante), d'hypoxie et d'hémorragies intraventriculaire ou périventriculaire, sont à risque de retard de développement psychomoteur et cognitif. Ces nourrissons ont besoin d'un suivi attentif pendant la première année de vie pour identifier des retards auditif, visuel et de développement neurologique. Une attention particulière doit être portée aux étapes du développement, au tonus musculaire, aux compétences linguistiques et à la croissance (poids, taille et périmètre crânien). Les nourrissons chez lesquels on a identifié un retard d'apparition des capacités visuelles doivent être adressés à un ophtalmologiste pédiatrique. Les nourrissons atteints de troubles auditifs et de retard de développement neurologique (y compris hypertonie et anomalies des réflexes de protection) doivent être adressés à des programmes d'intervention précoce comportant kinésithérapie, ergothérapie et orthophonie. Les nourrissons atteints de graves problèmes de développement neurologique doivent être adressés à un neuropédiatre.

Yeux

Les complications oculaires comprennent

  • Rétinopathie de la prématurité

  • Myopie et/ou strabisme

La vascularisation rétinienne est incomplète jusqu'aux alentours du terme. L'accouchement prématuré peut perturber le processus de vascularisation normal, aboutissant à un développement vasculaire anormal et parfois à des troubles visuels, dont la cécité (rétinopathie du prématuré, Rétinopathie de la prématurité). L'incidence de la rétinopathie de la prématurité est inversement proportionnelle à l'âge gestationnel. La maladie se manifeste généralement entre 32 et 34 semaines d'âge gestationnel.

L'incidence de la myopie et du strabisme ( Strabisme) augmente indépendamment de la rétinopathie du prématuré.

Tractus gastro-intestinal

Les complications digestives comprennent

  • Intolérance alimentaire, avec risque accru d'aspiration

  • Entérocolite nécrosante

L'intolérance alimentaire est extrêmement fréquente parce que les nourrissons prématurés ont un petit estomac, et des réflexes de déglutition et de succion immatures et une motilité gastrique et intestinale inefficace. Ces facteurs gênent la capacité à tolérer une alimentation orale ou nasogastrique et créent un risque d'inhalation. La tolérance alimentaire augmente au fil du temps, en particulier lorsque le nourrisson peut recevoir une alimentation par voie entérale.

L'entérocolite nécrosante ( Entérocolite nécrosante) se manifeste habituellement par des selles sanglantes, une intolérance alimentaire et un abdomen distendu et douloureux. L'entérocolite nécrosante est l'urgence chirurgicale la plus fréquente chez le prématuré. Les complications de l'entérocolite nécrosante néonatale comprennent la perforation intestinale avec pneumopéritoine, la formation d'abcès intra-abdominaux, la création d'une sténose, le syndrome de l'intestin court, la septicémie et la mort.

Infection

Les complications infectieuses comprennent

  • Sepsis

  • Méningite

Le sepsis ( Sepsis néonatal) ou la méningite ( Méningite bactérienne néonatale) sont environ 4 fois plus fréquents chez le prématuré, ils surviennent chez environ 25% des nourrissons de très petit poids de naissance. Cette augmentation du risque résulte de l'utilisation de cathéters intravasculaires et de sonde endotrachéale, de l'effraction de la peau et du taux nettement réduit des immunoglobulines sériques ( Physiologie périnatale : Fonction immunologique).

Rein

Les complications rénales comprennent

  • Acidose métabolique

  • Retard de croissance

La fonction rénale est limitée et le pouvoir de concentration et de dilution de l'urine est donc réduit. Une acidose métabolique tardive ( Acidose métabolique) et un retard de croissance peuvent être provoqués par l'incapacité du rein encore immature à excréter les acides liés, qui s'accumulent en cas d'alimentation par des laits artificiels très riches en protéines et du fait de la croissance osseuse. Le Na et l'HCO3 sont perdus dans les urines.

Poumons

Les complications pulmonaires comprennent

  • Syndrome de détresse respiratoire

  • Dysplasie bronchopulmonaire

La production de surfactant est souvent inadaptée pour éviter collapsus alvéolaire et atélectasie, qui aboutissent à un syndrome de détresse respiratoire ( Syndrome de détresse respiratoire chez le nouveau-né). Le traitement substitutif par surfactant est utilisé à la fois pour prévenir et traiter le syndrome de détresse respiratoire. Malgré ce traitement, de nombreux prématurés développent une forme chronique de maladie pulmonaire connue sous le nom de dysplasie ( Dysplasie bronchopulmonaire) bronchopulmonaire avec un besoin prolongé de ventilation et de supplémentation en O2 au-delà de 36 semaines.

La prophylaxie par palivizumab pour le virus respiratoire syncytial est importante pour les nourrissons atteints de pathologie pulmonaire chronique ( Infection par le virus respiratoire syncytial (VRS) et le métapneumovirus humain : Prévention).

Problèmes métaboliques

Les complications métaboliques comprennent

  • Hypoglycémie

  • Hyperbilirubinémie

L'hypoglycémie ( Hypoglycémie néonatale) et l'hyperglycémie ( Hyperglycémie néonatale) sont discutées ailleurs.

L'hyperbilirubinémie ( Hyperbilirubinémie néonatale) survient plus souvent chez le prématuré par rapport à l'enfant à terme et l'ictère nucléaire peut survenir à un taux de bilirubine sérique aussi faible que 10 mg/dL (170 μmol/L) chez les prématurés petits et malades. Des taux plus élevés de bilirubine peuvent être dus en partie à l'immaturité des mécanismes hépatiques d'excrétion de la bilirubine, incluant le défaut de réabsorption de la bilirubine sérique, de conjugaison hépatique en bilirubine conjuguée avec l'acide glucuronique et de son excrétion biliaire. Le ralentissement du péristaltisme intestinal permet la déconjugaison dans la lumière intestinale d'une quantité plus importante de diglucuronide-bilirubine par l'enzyme luminale β-glucuronidase, permettant donc une réabsorption accrue de la bilirubine non conjuguée (circulation entérohépatique de la bilirubine). À l'inverse, une alimentation précoce augmente la motricité intestinale, réduit la réabsorption de bilirubine et peut ainsi diminuer significativement l'incidence et la gravité de l'ictère physiologique. Rarement, le retard au clampage du cordon ombilical augmente le risque d'une hyperbilirubinémie en induisant une transfusion massive de globules rouges, augmentant ainsi la dégradation des globules rouges et la production de bilirubine.

Régulation thermique

La complication de régulation de température la plus courante est

  • Hypothermie

Les prématurés ont un ratio surface corporelle/volume particulièrement grand. C'est pourquoi, lorsqu'ils sont exposés à une température inférieure à la neutralité thermique ( Hypothermie chez le nouveau-né), ils perdent rapidement de la chaleur et maintiennent difficilement leur température corporelle.

Diagnostic

  • Âge gestationnel estimé par un nouveau score Ballard

  • Dépistage systématique des complications métaboliques, du système nerveux central, et oculaires

Les signes de l'examen clinique sont en relation avec l'âge gestationnel ( Évaluation de l'âge gestationnel, nouveau score de Ballard.). L'estimation de la date de l'accouchement et l'échographie prénatale, si effectuées, permettent également de déterminer l'âge gestationnel.

Examens initiaux

Outre des examens appropriés pour évaluer les problèmes ou les troubles identifiés, le bilan comprend l'oxymétrie pulsée, la calcémie et l'ionogramme sanguin, la NFS, le taux de bilirubine, l'hémoculture, de phosphatase alcaline et de phosphore sérique (pour dépister une ostéopénie de la prématurité), l'évaluation de l'audition, l'échographie crânienne pour dépister une hémorragie intraventriculaire et une leucomalacie périventriculaire et le dépistage par un ophtalmologiste de la rétinopathie du prématuré. Le poids, la taille et le périmètre crânien doivent être reportés sur une courbe de croissance appropriée à des intervalles hebdomadaires.

Examens complémentaires

Si des examens de laboratoire initiaux ont été effectués avant que l'enfant prenne une alimentation entérale complète, certains examens diagnostiques des troubles métaboliques peuvent être faussement positifs et doivent être répétés. En particulier, des tests de dépistage positifs pour la fonction thyroïdienne et l'hyperplasie congénitale des surrénales (p. ex., 17-hydroxyprogestérone) doivent être confirmés.

Les enfants prématurés doivent être surveillés sur le plan cardiorespiratoire (bradycardie et apnées) jusqu'à 34,5 à 35 semaines d'âge corrigé. Avant la sortie de l'hôpital, les prématurés doivent subir une évaluation de surveillance en siège auto par oxymétrie pulsée pour s'assurer qu'ils peuvent maintenir la perméabilité des voies respiratoires et une bonne saturation en O2 dans le siège auto. Après la sortie, le développement neurologique des prématurés doit être suivi très attentivement et ils devront être adressés précocement et de manière appropriée vers des programmes d'intervention selon les besoins comme la kinésithérapie, l'ergothérapie et l'orthophonie.

Pronostic

Le pronostic varie selon la présence et la gravité des complications, mais la survie s'améliore habituellement largement avec l'augmentation de l'âge gestationnel et du poids de naissance ( Survie et survie sans déficit grave des nourrissons de très faible poids de naissance.).

Survie et survie sans déficit grave des nourrissons de très faible poids de naissance.

Taux de survie observés et maximums potentiels (en haut) et survie sans handicap grave (en bas) chez le nourrisson de très faible poids à la naissance. (Adapté d'après Tyson JE, Parikh NA, Langer J, et al: Intensive care for extreme prematurity—moving beyond gestational age. The New England Journal of Medicine 358:1672–81, 2008.)

Taux de handicaps chez le prématuré, singleton vs naissances multiples.

Le taux d'incapacité augmente avec l'importance de la prématurité. Dans le cas des nourrissons nés avant 25 semaines d'âge gestationnel, le taux de handicaps des naissances multiples est plus élevé que pour les singletons (A) et, dans les naissances multiples, le taux d'incapacité est plus élevé pour les 2e et les naissances suivantes que pour le premier né (B). (Adapté d'après Gnanendran L, Bajuk B, Oei J, et al: Neurodevelopmental outcomes of preterm singletons, twins and higher-order gestations: a population-based cohort study. Archives of Disease in Childhood–Fetal and Neonatal Edition 0:F1–F9, 2014.)

Traitement

  • Soins de support

Les pathologies spécifiques sont traitées ailleurs dans Le Manuel. Les soins de support en général sont mieux assurés dans les USI néonatales ou dans les maternités avec soins spéciaux et impliquent une attention particulière à l'environnement thermique grâce à des incubateurs robotisés. Le respect scrupuleux de la procédure de lavage des mains avant et après tout contact avec le patient est indispensable. L'enfant est surveillé en permanence au niveau apnée, bradycardie et hypoxémie jusqu'à 34,5 ou 35 semaines de grossesse.

Les parents doivent être encouragés à rendre visite à leur enfant et à communiquer avec lui autant que possible dans les limites des contraintes liées à son état médical. Le contact peau-à-peau entre la mère et le nourrisson (soins kangourou) est bénéfique pour la santé du nourrisson et facilite le lien mère-enfant. Il est réalisable et sûr, même lorsque les nourrissons sont sous assistance respiratoire et perfusions.

Les prématurés doivent être couchés en décubitus dorsal pendant le sommeil avant la sortie de l'hôpital. Les parents doivent avoir reçu pour instruction d'éviter de mettre dans les berceaux des matériaux mous comme les couvertures, les couettes, les oreillers et les jouets en peluche, dont la présence a été associée à une augmentation du risque de mort subite du nourrisson ( Syndrome de mort subite du nourrisson).

Alimentation

L'alimentation doit se faire par voie nasogastrique jusqu'à ce que la succion, la déglutition et la respiration soient bien coordonnées, environ vers 34 semaines de grossesse, moment à partir duquel l'allaitement au sein est vivement encouragé. La plupart des prématurés tolèrent le lait maternel, qui leur fournit des facteurs immunologiques et nutritionnels absents dans les formules à base de lait de vache. Cependant, le lait maternel n'apporte pas suffisamment de Ca, de phosphore et de protéines aux enfants de très petit poids de naissance (c'est-à-dire, < 1500 g), pour lesquels il doit être enrichi avec un complément de lait maternel. Une autre solution consiste à leur donner du lait artificiel spécialement conçu pour les prématurés, qui contient 0,66 à 0,8 kcal/mL (2,8 à 3,3 joules/mL).

Dans les 1 ou 2 premiers jours de vie, lorsqu’il est impossible, compte tenu de l’état de l’enfant, de lui fournir po ou par sonde nasogastrique des apports liquidiens et caloriques suffisants, on administre des solutions en IV contenant des protéines, du glucose et des lipides afin d’éviter une déshydratation et une dénutrition. L'alimentation avec du lait maternel ou artificiel adapté aux prématurés au moyen d'une sonde nasogastrique permet d'assurer un apport calorique satisfaisant chez le petit prématuré malade, en particulier en cas de détresse respiratoire ou d'épisodes d'apnée récidivants. On débute l'alimentation par de petites quantités (p. ex., 1 à 2 mL q 3 à 6 h) afin de stimuler le tube digestif. Si cela est toléré, le volume et la concentration de l'apport sont augmentés progressivement en 7 à 10 jours. Chez le nourrisson très petit ou très malade, une hyperalimentation parentérale totale par cathéter périphérique IV ou un cathéter central posé par voie percutanée ou chirurgicale peut être nécessaire sur une longue période, jusqu'à ce qu'une alimentation entérale complète soit tolérée.

Prévention

Bien que des soins précoces et appropriés prénataux soient importants dans l'ensemble, il n'y a aucune preuve que de tels soins ou d'autres interventions diminuent l'incidence des naissances prématurées.

L'utilisation de tocolytiques pour arrêter un travail prématuré et permettre l'administration prénatale de corticostéroïdes qui accélèrent la maturation pulmonaire est traitée ailleurs ( Travail avant terme).

Points clés

  • Il existe de nombreux facteurs de risque de naissance prématurée, mais ils ne sont pas présents dans la plupart des cas.

  • Les complications comprennent l'hypothermie, l'hypoglycémie, le syndrome de détresse respiratoire, des épisodes d'apnée, des hémorragies intraventriculaires, des retards de développement, des sepsis, des rétinopathies des prématurés, une hyperbilirubinémie, une entérocolite nécrosante, et une prise alimentaire insuffisante.

  • La survie et la probabilité de complications s'améliore habituellement largement avec l'augmentation de l'âge gestationnel et du poids de naissance.

  • Traiter les troubles et maintenir la température corporelle et l'alimentation.

  • Il n'existe aucune preuve que l'amélioration des soins prénataux ou d'autres interventions diminuent l'incidence des naissances prématurées.

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