Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Réanimation néonatale

Par James W. Kendig, MD, Penn State University College of Medicine ; Ursula Nawab, MD, Thomas Jefferson University/Nemours

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

Environ 10% des nouveau-nés nécessitent une assistance respiratoire à la naissance. Moins de 1% ont besoin d'une réanimation complexe. Les étiologies sont nombreuses ( Troubles chez les nouveau-nés pouvant nécessiter une réanimation), mais la plupart impliquent une anoxie ou un trouble respiratoire. L'incidence augmente de façon significative si le poids de naissance est < 1500 g.

Troubles chez les nouveau-nés pouvant nécessiter une réanimation

Problèmes

Causes possibles

Défaillance respiratoire

Mécanisme anténatal

Diabète

Retard de croissance intra-utérin

Toxémie maternelle

HTA rénovasculaire

Asphyxie intrapartum récente

Compression médullaire

Procidence du cordon

Exsanguination fœtale

Hypotension maternelle

Placenta praevia

Décollement placentaire

Tétanie utérine

Dépression du SNC

Anomalies congénitales du tronc cérébral

Hémorragie intracérébrale

Lésion de la moelle épinière

Médicaments

Antalgiques ou hypnotiques

Anesthésiques

Mg

Opiacés, toxicomanie maternelle

Incapacité des poumons à se développer

Obstruction des voies respiratoires

Sang

Méconium

Mucus

Prématurité (syndrome de détresse respiratoire)

Malformations impliquant les voies respiratoires

Agénésie

Hernie diaphragmatique

Hypoplasie

Sténose ou atrésie

Bilan

Le score d'Apgar est utilisé à la naissance pour évaluer l'état d'un nouveau-né et la nécessité éventuelle de réanimation; il n'a pas été initialement destiné à déterminer le pronostic neurologique à long terme. Le score d’Apgar attribue 0 à 2 points à chacun des 5 items mesurant l’état vital du nouveau-né (aspect, pouls, grimace, activité, respiration, Score d'Apgar). Le score dépend de la maturité physiologique, des thérapeutiques maternelles périnatales et de l'état cardiorespiratoire et neurologique du fœtus. Un score de 7 à 10 à 5 min est considéré comme normal; 4 à 6, intermédiaire; et 0 à 3, bas. Un score d'Apgar bas ne constitue pas en lui-même un diagnostic d'asphyxie périnatale, mais est associé à un risque de trouble du développement neurologique à long terme. Un score d'Apgar faible persistant (de 0 à 3 à 5 min) est associé à une augmentation de la mortalité néonatale.

Score d'Apgar

Score*

Critères

Mnémotechnique

0

1

2

Couleur

Aspect

Tout bleu, pâle

Corps rose, extrémités bleues

Tout rose

Fréquence cardiaque

Pouls

Absente

< 100 bpm

> 100 bpm

Réponse réflexe à la désobstruction nasale/stimulation tactile

Grimace

Non

G rimace

Éternuements, toux

Tonus musculaire

Activité

Apathie

Une certaine flexion des extrémités

Actif

Respiration

Respiration

Absente

Irrégulière, lente

Satisfaisante, pleurs

*Un score total de 7–10 à 5 min est considéré comme normal; 4–6, intermédiaire; et 0–3, bas.

Le premier signe d'asphyxie est une cyanose suivie d'une dépression respiratoire, d'une diminution du tonus, de la réactivité et de la fréquence cardiaque. Une réanimation efficace aboutit d'abord à une augmentation de la fréquence cardiaque, suivie d'une amélioration de la réactivité, de la coloration, de la respiration et du tonus musculaire. L'existence d'une souffrance fœtale pendant l'accouchement, la persistance d'un score d'Apgar entre 0 à 3 pendant > 5 min; un pH artériel au sang du cordon < 7; et un syndrome neurologique néonatal durable associant hypotonie, coma, convulsions et signes de défaillance multiviscérale témoignent d'une encéphalopathie hypoxique ischémique. La gravité et le pronostic de l'encéphalopathie anoxo-ischémique peuvent être estimés par la classification de Sarnat ( Classification clinique par stades de l'encéphalopathie anoxo-ischémique) en association avec l'EEG, l'imagerie neuroradiologique et les potentiels évoqués auditifs et corticaux.

Classification clinique par stades de l'encéphalopathie anoxo-ischémique

Facteur

Stade I (Minime)

Stade II (Modéré)

Stade III (Grave)

Durée

< 24 h

2–14 j

Heures ou semaines

Niveau de conscience

" Hypervigilance " et irritabilité

Léthargie

Hypersomnie ou coma profond

Tonus musculaire

Normal

Hypotonie ou diminution de la mobilité périphérique

Flaccidité

Réflexes tendineux

Augmenté

Augmenté

Déprimés ou absents

Myoclonies

Présent

Présent

Absente

Réflexes complexes

Succion

Actif

Faible

Absente

Réflexe de Moro

Exagéré

Incomplet

Absente

Grasping

Normal à exagéré

Exagéré

Absente

Oculocéphalique (œil de poupée)

Normal

Hyperactive

Réduit ou absent

Fonction végétative

Pupilles

Dilatées

Constriction

Variables ou fixe

Respiration

Régulière

Variable en rythme et en amplitude, périodique

apnée irrégulière

Fréquence cardiaque

Normale ou tachycardie

Bas au repos < 120 bpm

Bradycardie

Convulsions

Non

Fréquentes (70%)

Rare

EEG

Normal

Bas voltage, périodiques ou paroxystiques, activité épileptiforme

Périodique ou isoélectrique

Risque de décès

< 1%

5%

> 60%

Risque de handicap sévère

< 1%

20%

> 70%

Adapté d'après Sarnat HB, Sarnat MS: Neonatal encephalopathy following fetal distress. Archives of Neurology 33:696–705, 1975.

Réanimation

Les premières mesures pour tous les nouveau-nés comprennent l'apport de chaleur, le séchage, la stimulation de la respiration (p. ex., en effleurant la plante des pieds, en frottant le dos). En présence d'obstruction évidente à la respiration spontanée, les voies respiratoires sont libérées à l'aide d'une poire d'aspiration ou d'un cathéter d'aspiration. Aspiration ne s'est pas avérée bénéfique chez les nourrissons sans obstruction évidente, même si le liquide amniotique est tachée de méconium (l'aspiration a été précédemment recommandée chez ces nourrissons). En cas de nécessité d'aspiration, des cathéters de taille appropriée et des limites de pression d'aspiration de 100 mmHg (136 cm H2O) doivent être utilisés. Les nourrissons ne répondant pas aux stimulations par une respiration et une fréquence cardiaque adaptées peuvent bénéficier d'une ventilation mécanique sous pression positive, d'un traitement par O2 et, plus rarement, de compressions thoraciques.

L'enfant est rapidement séché et placé dans un incubateur préchauffé dans la salle d'accouchement. Le cou est soutenu en position neutre (position de reniflement) pour maintenir les voies respiratoires ouvertes.

En l'absence de respiration spontanée, si le nourrisson étouffe ou si la fréquence cardiaque est < 100 bpm, une ventilation est effectuée en pression positive au masque, ou parfois au masque laryngé ou par sonde endotrachéale. Noter que les nourrissons qui ont un abdomen creux, convexe (scaphoïde) peuvent avoir une hernie diaphragmatique congénitale, dans ce cas, la ventilation au masque peut être dangereuse; si ces nourrissons ont besoin d'une assistance ventilatoire, ils doivent subir une intubation endotrachéale. La saturation en O2 est contrôlée par oxymétrie de pouls mesurant la saturation précanalaire (généralement à la main ou au poignet droit). La réanimation doit être débutée en air ambiant ou par un mélange d'O2 et d'air et titrée pour atteindre une saturation en O2 qui soit dans la fourchette cible, laquelle augmente au cours des 10 premières minutes de la vie ( Objectifs de saturation en oxygène néonatal). Les pressions inspiratoires et de fin d'expiration doivent être surveillées et maintenues au niveau du plus bas taux nécessaire pour maintenir la fréquence cardiaque > 100 battements/min. Il est particulièrement important de garder une pression basse chez les nourrissons extrêmement prématurés et/ou d'extrêmement faible poids de naissance, car leurs poumons sont facilement lésés par la ventilation en pression positive.

Objectifs de saturation en oxygène néonatal

Temps après l'accouchement

SpO2 préductale*

1 min

60–65%

2 min

65–70%

3 min

70–75%

4 min

75–80%

5 min

80–85%

≥ 10 min

85–95%

*L'extrémité supérieure droite reçoit le sang précanalaire.

SpO2 = saturation en O2.

Une bradycardie (fréquence cardiaque < 60) chez un enfant en état de choc est un signe annonciateur d’arrêt cardiaque imminent; les nouveau-nés tendent à développer une bradycardie avec hypoxémie. Si la bradycardie persiste > 90 sec, la concentration en O2 est augmentée à 100% jusqu'à la récupération. Si la fréquence cardiaque est < 60, malgré une ventilation adéquate pendant 30 s, commencer les compressions thoraciques en utilisant un rapport 3:1 de compression:ventilation ( Algorithme pour la réanimation des nouveau-nés). Les techniques de réanimation avancées, dont l'intubation endotrachéale et le choix de la taille du matériel, des médicaments, des doses et les paramètres de réanimation cardiorespiratoire sont abordés ailleurs ( Réanimation cardiorespiratoire du nourrisson et de l'enfant).

Algorithme pour la réanimation des nouveau-nés

*Ventilation en pression positive: débuter la réanimation en air ambiant. Si les objectifs de SpO2 ne sont pas atteints, augmenter la concentration de l'O2 inhalé. Si la fréquence cardiaque est < 60 battements/min après 90 s de réanimation avec une concentration d'O2 inférieure, augmenter la concentration d'O2 à 100% jusqu'à ce que la fréquence cardiaque revienne à la normale.

Pour les objectifs de surveillance de SpO2.

Ratio compression:ventilation de 3:1 avec un total de 90 compressions et 30 respirations/min. Les compressions et les ventilations sont délivrées de manière séquentielle, pas simultanément. Ainsi, effectuer 3 compressions à un rythme de 120/min, puis effectuer une ventilation toutes les 1/2 sec.

SpO2 = saturation en O2.

Adapté d'après Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, et al: American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science, part 15: neonatal resuscitation. Circulation122(supplement 2):S516–38, 2010.

Ressources dans cet article