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Syndrome d'inhalation méconiale

Par James W. Kendig, MD, Professor of Pediatrics, Penn State University College of Medicine
Ursula Nawab, MD, Associate Medical Director, Newborn/Infant Intensive Care Unit and Attending Neonatologist, Division of Neonatology, Children’s Hospital of Philadelphia

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L'inhalation méconiale pendant la grossesse peut entraîner une pneumopathie inflammatoire et une obstruction bronchique mécanique responsable d'un syndrome de détresse respiratoire. Les signes comprennent une tachypnée, des râles crépitants, des rhonchus ainsi qu'une cyanose ou une désaturation. Le diagnostic est évoqué lorsqu'une détresse respiratoire est observée avec à l'accouchement une coloration méconiale du liquide amniotique. Elle est confirmée par la rx thorax. Le traitement consiste en une aspiration vigoureuse immédiatement après l'accouchement, avant que le nouveau-né ne prenne sa première respiration, suivie par une assistance respiratoire selon les besoins. Le pronostic dépend de la cause physiologique sous-jacente de la souffrance fœtale.

Étiologie

Le stress physiologique au moment du travail et de l'accouchement (p. ex., provenant de l’hypoxie déclenchée par la compression du cordon ombilical ou d’une insuffisance placentaire ou d’une infection) peut entraîner une émission de méconium fœtal dans le liquide amniotique avant l’accouchement; une émission de méconium est observée dans environ 10 à 15% des cas. Pendant l’accouchement, près de 5% des nouveau-nés qui excrètent du méconium l’inhalent, déclenchant une lésion pulmonaire et une détresse respiratoire, dénommée syndrome d’inhalation méconiale. Une naissance post-terme, en diminuant le volume de liquide amniotique, a plus de risque d'entraîner une atteinte sévère, car le méconium moins dilué est plus susceptible de déclencher une obstruction des voies respiratoires.

Physiopathologie

Les mécanismes par lesquels l'inhalation entraîne le syndrome clinique comprennent probablement

  • Une libération non spécifique de cytokines

  • Obstruction des voies respiratoires

  • Une inactivation du surfactant

  • Pneumopathie chimique

La cause du stress physiologique sous-jacent peut y contribuer également. En cas d’obstruction bronchique complète, une atélectasie se forme; une obstruction partielle a pour conséquence un piégeage de l’air à l’expiration, qui entraîne une distension pulmonaire et éventuellement des fuites d'air ( Syndromes de fuite d'air pulmonaire) avec pneumomédiastin ou pneumothorax. Une hypertension artérielle pulmonaire persistante en raison d'une hypoxie continue peut être associée à une inhalation de méconium et constitue une comorbidité ( Hypertension artérielle pulmonaire persistante du nouveau-né).

Le nouveau-né peut également inhaler du vernix caseosa, du liquide amniotique ou du sang d'origine maternelle ou fœtale pendant l'accouchement et peut développer une détresse respiratoire et des signes de pneumonie par inhalation bien visibles sur la rx thorax.

Symptomatologie

Les symptômes comprennent une tachypnée, un battement des ailes du nez, un tirage intercostal, une cyanose ou une désaturation, des râles crépitants et des rhonchus, une coloration jaune verdâtre du cordon ombilical, des ongles ou de la peau. La coloration du méconium peut être visible dans l'oropharynx et (en intubation) dans le larynx et la trachée. Le nouveau-né présentant un piégeage de l'air dans ses poumons a un thorax distendu et peut également présenter une symptomatologie de pneumothorax, d'emphysème pulmonaire interstitiel ou de pneumomédiastin ( Syndromes de fuite d'air pulmonaire : Pneumomédiastin).

Diagnostic

  • Émission de méconium

  • Détresse respiratoire

  • Signes rx caractéristiques

Le diagnostic est suspecté lorsqu'un nouveau-né présente une détresse respiratoire avec un liquide amniotique méconial. Le diagnostic est confirmé par la rx thorax révélant des zones variables d'atélectasie et un aplatissement diaphragmatique. Les premières constatations rx peuvent être confondues avec une tachypnée transitoire du nouveau-né ( Tachypnée transitoire du nouveau-né). Du liquide peut être mis en évidence dans les espaces scissuraux ou dans les cavités pleurales et de l'air peut être observé dans les tissus mous ou dans le médiastin. Le méconium pouvant favoriser la croissance bactérienne et le syndrome d'inhalation méconiale étant difficile à distinguer de la pneumonie bactérienne, des hémocultures et une aspiration trachéale doivent également être effectuées.

Pronostic

Le pronostic est généralement bon, bien qu’il varie selon la cause du stress physiologique sous-jacent; la mortalité globale est légèrement augmentée. Le nourrisson qui développe un syndrome d'inhalation méconiale a un risque accru d'asthme à un âge plus avancé.

Traitement

  • Aspiration à la naissance, avant la première inspiration

  • Intubation endotrachéale si nécessaire

  • Ventilation mécanique selon les besoins

  • Supplémentation en O2 selon les besoins

  • Antibiotiques IV

L'aspiration systématique des nouveau-nés dont le liquide amniotique est teinté de méconium lors de l'accouchement ne s'est pas avérée probante quant à l'amélioration des résultats. Cependant, si la respiration du nouveau-né semble obstruée, on pratique une aspiration. Si le nouveau-né n'est pas vigoureux lors de l'accouchement (c'est-à-dire, avec un mauvais ou pas de tonus musculaire ou une respiration difficile) ou s'il est bradycarde (< 100 battements/min), la trachée doit être intubée et aspirée avec un aspirateur de méconium. L'aspiration est maintenue pendant que l'on retire la sonde endotrachéale. Une réintubation et une ventilation spontanée avec pression expiratoire positive Support respiratoire chez le nouveau-né et le nourrisson : Ventilation spontanée avec pression expiratoire positive sont indiquées en cas de détresse respiratoire persistante et doivent être suivies d'une ventilation assistée Support respiratoire chez le nouveau-né et le nourrisson : Ventilation mécanique et de l'admission de l'enfant en USI de néonatalogie selon les besoins. La ventilation à pression positive augmente le risque de syndrome de fuite d'air. Une évaluation régulière (comprenant l'examen clinique et une rx thorax) est systématique pour détecter cette complication, qui doit être recherchée immédiatement chez n'importe quel nouveau-né intubé dont la PA, la perfusion ou la saturation en O2 s'aggrave soudainement. Syndromes de fuite d'air pulmonaire pour le traitement des syndromes de fuites d'air.

Les traitements complémentaires peuvent comprendre l'administration de surfactant pour le nouveau-né ventilé mécaniquement et qui a des besoins en O2 élevés, ce qui peut diminuer le recours à l'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO, Support respiratoire chez le nouveau-né et le nourrisson : Oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO)), et un antibiotique (le plus souvent, l'ampicilline et un aminoside). Les recours à l’oxyde nitrique inhalé à 20 ppm et à la ventilation à haute fréquence sont d’autres alternatives qui sont utilisées si une hypoxémie réfractaire se développe; ce qui diminue le recours à l'oxygénation par membrane extracorporelle.

Points clés

  • Près de 5% des nouveau-nés qui excrètent du méconium l’inhalent, ce qui déclenche une lésion pulmonaire et une détresse respiratoire.

  • Suspecter le diagnostic lorsqu'un nouveau-né présente une détresse respiratoire avec un liquide amniotique méconial.

  • Les nouveau-nés peuvent présenter une tachypnée, un battement des ailes du nez, un tirage intercostal, une cyanose ou une désaturation, des râles, des ronchus et une coloration par du méconium visible dans l'oropharynx.

  • Effectuer des hémocultures et une mise en culture du produit d'aspiration trachéale pour exclure une pneumonie.

  • Après l'accouchement, aspirer les nourrissons qui ont des signes d'obstruction de la respiration; en cas de faiblesse de l'effort respiratoire ou de bradycardie, insérer une sonde endotrachéale et aspirer à l'aide d'un aspirateur de méconium.

  • Les cas graves nécessitent une ventilation mécanique et parfois des antibiotiques, de l'oxyde nitrique inhalé ou une oxygénation par membrane extracorporelle.

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