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Syndromes de fuite d'air pulmonaire

Par James W. Kendig, MD, Professor of Pediatrics, Penn State University College of Medicine ; Ursula Nawab, MD, Associate Medical Director, Newborn/Infant Intensive Care Unit and Attending Neonatologist, Division of Neonatology, Children’s Hospital of Philadelphia

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Les syndromes de fuite d'air impliquent la fuite d'air en dehors des espaces aériens pulmonaires normaux.

Les syndromes de fuites d'air comprennent

  • Emphysème pulmonaire interstitiel

  • Pneumomédiastin

  • Pneumothorax

  • Pneumopéricarde

  • Pneumopéritoine ou emphysème sous-cutané (rare)

Le pneumothorax et le pneumomédiastinum sont observés chez 1 à 2% des nouveau-nés normaux, probablement en raison des importantes forces intrathoraciques négatives, créées lorsque le nouveau-né commence à respirer, ce qui entraîne parfois une rupture de l’épithélium alvéolaire, qui permet à l’air de passer des alvéoles aux tissus mous ou aux espaces extra-alvéolaires.

La fuite d'air est plus fréquente et sévère chez le nouveau-né atteint d'une défaillance pulmonaire, lequel est à risque du fait de sa faible compliance pulmonaire et du besoin de maintenir de fortes pressions au niveau des voies respiratoires (p. ex., lors d'une détresse respiratoire) ou du fait de piégeage gazeux (p. ex., syndrome d'inhalation méconiale [ Syndrome d'inhalation méconiale]), qui induit une distension alvéolaire.

De nombreux nourrissons atteints sont asymptomatiques; le diagnostic est évoqué sur la clinique ou du fait de la détérioration des besoins en O2. Il est confirmé par la rx thorax. Le traitement varie selon le type de fuite d'air mais, chez le nourrisson ventilé, il implique toujours une réduction des pressions inspiratoires jusqu'au minimum toléré. Les ventilateurs à haute fréquence peuvent être utiles mais leurs bénéfices n'ont pas été démontrés.

Emphysème pulmonaire interstitiel

L'emphysème pulmonaire interstitiel correspond à une fuite d'air des alvéoles vers l'interstitium pulmonaire, les vaisseaux lymphatiques ou l'espace sous-pleural. Il est souvent observé chez les nourrissons ayant une faible compliance pulmonaire, tels que ceux qui développent un syndrome de détresse respiratoire ( Syndrome de détresse respiratoire chez le nouveau-né) et sont traités par ventilation assistée, mais il peut survenir également spontanément. L'un ou les deux poumons peuvent être atteints et l'emphysème peut être localisé ou généralisé. Si la diffusion de l'air est étendue, l'état respiratoire peut s'aggraver de manière aiguë, car la compliance pulmonaire est alors brusquement réduite.

La rx thorax montre un nombre variable d'images aréolaires ou linéaires dans les champs pulmonaires. Certains lisérés sont allongés; parfois on peut voir de volumineux kystes sous-pleuraux, ayant de quelques millimètres à plusieurs centimètres de diamètre.

L'emphysème pulmonaire interstitiel peut disparaître très rapidement en 1 à 2 jours ou persister sur la rx thorax pendant des semaines. Certains nouveau-nés présentant une maladie respiratoire grave et un emphysème pulmonaire interstitiel développent une dysplasie bronchopulmonaire, ( Dysplasie bronchopulmonaire) et les images kystiques de l'emphysème pulmonaire interstitiel ancien font alors partie du tableau rx de la dysplasie bronchopulmonaire.

Le traitement est principalement de support. Pour les nourrissons ventilés mécaniquement, abaisser les volumes courant et la pression des voies respiratoires en passant au ventilateur oscillant à haute fréquence ou au jet ventilateur à haute fréquence peut aider. Si l’un des poumons est nettement plus atteint que l’autre, le nourrisson pourra être allongé sur le côté du poumon présentant l’emphysème interstitiel pulmonaire le plus grave; ceci permettra de comprimer le poumon qui présente l’emphysème pulmonaire interstitiel, ce qui diminue les fuites d'air et peut-être améliore la ventilation du poumon normal (surélevé). Si un poumon est très gravement atteint et que l’autre l’est légèrement ou n’est pas touché, on peut également tenter une intubation bronchique sélective et une ventilation du poumon le moins atteint; une atélectasie totale du poumon non intubé s'ensuit rapidement. Un seul poumon étant à présent ventilé, les paramètres de la ventilation et la fraction d'O2 inspiré doivent être modifiés. Après 24 à 48 h, dès que la fuite d'air semble s'être arrêtée, le tube endotrachéal est retiré de la trachée.

Pneumomédiastin

Le pneumomédiastin est la dissection par de l'air du tissu conjonctif du médiastin ( Pneumomédiastin); l'air peut disséquer dans les tissus sous-cutanés du cou et du cuir chevelu. Le pneumomédiastin n'entraîne habituellement aucun symptôme ou signe, bien que l'air sous-cutané entraîne un crépitement. Le diagnostic repose sur la rx thorax; sur une vue antéropostérieure, l’air peut former une clarté autour du cœur, alors que sur le profil, l’air soulève les lobes du thymus loin de l'ombre cardiaque (signe du thymus volant ou signe du spinnaker). Aucun traitement n'est habituellement nécessaire et une évolution spontanément favorable est observée.

Pneumopéricarde

Le pneumopéricarde correspond à la diffusion d'air dans le péricarde. Cela affecte presque exclusivement le nouveau-né ventilé mécaniquement. La plupart des cas sont asymptomatiques, mais si une quantité importante d'air s'accumule, elle peut provoquer une tamponnade cardiaque ( Physiopathologie). Le diagnostic est évoqué lorsque le nouveau-né présente un collapsus circulatoire aigu. Il est confirmé par la clarté autour du cœur sur la rx thorax ou par la présence d'air à la péricardiocentèse avec aiguille épicrânienne. Le traitement consiste en la péricardiocentèse suivie de l'insertion chirurgicale d'un drain péricardiaque.

Pneumopéritoine

Le pneumopéritoine correspond à la diffusion d'air dans le péritoine. Cette diffusion n'est généralement pas importante sur le plan clinique, mais doit être distinguée du pneumopéritoine par rupture d'un viscère abdominal, qui constitue une urgence chirurgicale. Le diagnostic est établi par la rx d'abdomen sans préparation et l'examen clinique. Les symptômes cliniques qui associent une contracture abdominale, une absence de bruits intestinaux et des signes d'un sepsis suggèrent des blessures des viscères abdominaux.

Pneumothorax

Le pneumothorax correspond à la diffusion d’air dans l’espace pleural; une accumulation suffisante d'air provoque un pneumothorax compressif ( Pneumothorax). Bien que parfois asymptomatique, le pneumothorax entraîne généralement l'aggravation d'une tachypnée, un geignement expiratoire et une cyanose. Le murmure vésiculaire est moins bien perçu et le thorax est distendu du côté atteint. Le pneumothorax compressif déclenche un collapsus cardiovasculaire.

Le diagnostic est évoqué par une détérioration du statut respiratoire et/ou par une transillumination du thorax avec une sonde optique. Le diagnostic est confirmé par la rx thorax ou, dans le cas du pneumothorax compressif, par la présence d'air à la ponction pleurale.

Les pneumothorax plus petits se résorbent spontanément, mais les plus importants et suffocants nécessitent l'évacuation de l'air de la cavité pleurale. En cas de pneumothorax compressif, une petite aiguille (calibre 23 ou 25) ou un angiocathéter (calibre 18 ou 20) et une seringue peuvent être utilisés pour évacuer temporairement l'air libre de la cavité pleurale. Le traitement complet repose sur la mise en place d’un drain thoracique 8 ou 10 French, relié à un système d'aspiration continue. La surveillance par l'auscultation, la transillumination et la rx thorax confirment que le drain fonctionne correctement.