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Bilan et soins du nouveau-né normal

Par Deborah M. Consolini, MD, Jefferson Medical College;Alfred I. duPont Hospital for Children

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Le lavage des mains est indispensable pour les soins afin de prévenir la transmission des infections.

La participation active à la naissance à la fois de la mère et de son compagnon favorise l'apprentissage de la parentalité.

Les toutes premières heures

Immédiatement après la naissance, les mouvements respiratoires, la fréquence cardiaque, la couleur, le tonus musculaire et la réactivité doivent être évalués; tous ces éléments sont importants pour établir le score d'Apgar attribué 1 min et 5 min après la naissance ( Score d'Apgar). Des scores d’Apgar entre 8 et 10 indiquent que le nouveau-né a une adaptation satisfaisante à la vie extra-utérine; des scores 7 à 5 min (en particulier au-delà de 10 min) sont liés à des mortalités et des morbidités plus élevées. Certains nouveau-nés normaux présentent une cyanose à 1 min qui disparaît à 5 min. Une cyanose qui ne s'atténue pas peut traduire une pathologie cardiopulmonaire congénitale ou une dépression du SNC.

Outre le score d'Apgar, le nouveau-né doit être examiné à la recherche de malformations visibles (p. ex., pied-bot, polydactylie) et d'autres anomalies importantes (p. ex., souffle cardiaque). L'idéal est que l'examen soit pratiqué sous un chauffage radiant, la famille restant à proximité.

Les interventions préventives comprennent l'administration dans les 2 yeux d'un produit antimicrobien (p. ex., érythromycine à 0,5% 1 cm de pommade, ou tétracycline à 1% 1 cm de pommade, ou solution de nitrate d’argent à 1% 2 gouttes; dans certains pays, il s’agit de gouttes à la povidone iodée à 2,5%) administré pour prévenir l’ophtalmopathie gonococcique et à Chlamydia et de la vitamine K 1 mg IM pour prévenir la maladie hémorragique du nouveau-né.

Ensuite, le nouveau-né est baigné, séché, habillé et amené à sa famille. Sa tête doit être couverte d'un bonnet afin de limiter les déperditions caloriques. Le nourrisson laissé dans la chambre avec sa mère ainsi que l'allaitement précoce doivent être encouragés afin que la famille puisse ainsi faire connaissance avec le nourrisson et bénéficier des conseils du personnel pendant le séjour hospitalier. L'allaitement a plus de chance d'être efficace si la famille bénéficie d'un soutien fréquent et adéquat.

Les premiers jours

Examen clinique

Un examen clinique complet doit être effectué dans les 24 h. Le fait d'effectuer l'examen en présence de la mère et des membres de la famille leur permet de poser des questions et permet au médecin d'indiquer ses constatations cliniques et de prodiguer des conseils pour l'avenir.

Les mensurations de base comprennent la taille, le poids et le périmètre crânien ( Croissance physique des nourrissons et des enfants). La taille est mesurée de la tête aux talons; les valeurs normales dépendent de l'âge gestationnel, les données doivent être reportées sur les courbes de croissance standard. Lorsque l'âge gestationnel est incertain ou lorsque le nourrisson semble trop grand ou petit pour son âge, l'âge gestationnel peut être déterminé avec précision en se basant sur l'examen clinique et neuromusculaire ( Évaluation de l'âge gestationnel, nouveau score de Ballard.). Ces méthodes sont généralement précises à ± 2 semaines près.

Évaluation de l'âge gestationnel, nouveau score de Ballard.

Les scores d'aptitude neuromusculaire et physique sont additionnés pour obtenir le score total. (Adapté d'après Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al: New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. The Journal of Pediatrics 119(3):417–423, 1991; used with permission of the CV Mosby Company.)

Le médecin commence souvent par l'examen du cœur et des poumons suivi d'un examen systématique de la tête aux pieds, notamment à la recherche de signes de traumatisme à la naissance et de malformations congénitales.

Système cardiorespiratoire

Le cœur et les poumons sont examinés quand le nourrisson est calme.

Le médecin doit préciser l'endroit où les bruits du cœur sont à leur maximum (afin d'exclure une dextrocardie). La fréquence cardiaque (normale: 100 à 160 bpm) et le rythme sont vérifiés. Le rythme doit être régulier, bien qu'un rythme cardiaque irrégulier, dû à des extrasystoles auriculaires et ventriculaires, ne soit pas rare. Un souffle entendu au cours des 24 premières heures est le plus souvent causé par une persistance du canal artériel. Un examen cardiaque quotidien confirmera la disparition de ce souffle, le plus souvent dans les 3 j. Les pouls fémoraux sont vérifiés et comparés aux impulsions brachiales. Un pouls fémoral faible ou retardé évoque une coarctation de l'aorte ou une autre obstruction sur la voie d'éjection du ventricule gauche. Une cyanose centrale évoque une cardiopathie congénitale, une maladie pulmonaire ou un sepsis.

La respiration est évaluée par la fréquence des mouvements respiratoires sur 1 min, la respiration du nouveau-né étant irrégulière; la fréquence normale est de 40 à 60/min. La symétrie de la paroi thoracique doit être contrôlée et le murmure vésiculaire doit être bilatéral. Un geignement expiratoire, un battement des ailes du nez et un tirage intercostal sont des signes de détresse respiratoire.

Tête et cou

En cas de présentation céphalique, la tête est souvent modelée, avec chevauchement des os du crâne au niveau des sutures. De plus, le scalp présente un certain degré d'œdème avec des ecchymoses (bosse sérosanguine). En règle générale, la tête est moins déformée en cas d'accouchement par le siège, l'œdème et les ecchymoses étant liés au type de présentation (c.-à-d., pour le siège, organes génitaux ou pieds). Les fontanelles varient d'une longueur d'une pulpe de doigt à plusieurs centimètres. Une grande fontanelle antérieure peut être un signe d'hypothyroïdie.

Un céphalhématome est un signe fréquent; le sang s’accumule entre le périoste et l'os, produisant un gonflement ne franchissant pas les lignes de suture. Il peut être observé sur l'un ou les deux os pariétaux et plus rarement au niveau de l'os occipital. Les céphalhématomes ne sont généralement pas évidents avant la disparition de l’œdème des tissus mous; ils disparaissent en quelques mois.

La taille de la tête et sa forme sont inspectées pour détecter une hydrocéphalie congénitale.

De nombreux syndromes génétiques peuvent provoquer des anomalies craniofaciales ( Anomalies craniofaciales congénitales). Le visage est inspecté à la recherche d'une asymétrie et d'un développement anormal, en particulier de la mâchoire, du palais, du pavillon de l'oreille et des canaux auditifs externes.

Les yeux peuvent être plus faciles à examiner le 2e j, car l’accouchement entraîne une tuméfaction autour des paupières. Les yeux doivent être examinés à la recherche du reflet rouge rétinien normal; son absence peut indiquer un glaucome, une cataracte, ou un rétinoblastome. Les hémorragies sous-conjonctivales sont fréquentes et provoquées par les pressions exercées pendant l'accouchement.

Des oreilles bas implantées peuvent indiquer des anomalies génétiques, dont la trisomie 21 (syndrome de Down). Des oreilles et/ou des conduits auditifs externes malformés peuvent être observés dans de nombreux syndromes génétiques. Le médecin doit chercher des pertuis ou des appendices anormaux au niveau de l'oreille externe, qui peuvent parfois être associés à une surdité et à des anomalies rénales.

Le médecin doit inspecter et palper le palais afin de détecter un défaut de fermeture du palais mou ou dur. Les anomalies orofaciales sont parmi les anomalies congénitales les plus courantes. Certains nouveau-nés naissent avec un épulis (hamartome bénin de la gencive) qui peut être assez grand pour entraîner des difficultés d'alimentation voire obstruer la filière respiratoire. On peut enlever ces lésions sans risque de récidive; elles ne se reproduisent pas. Le nouveau-né peut également naître avec des dents néonatales ou primaires. Les dents néonatales n'ont pas de racines et doivent être enlevées pour éviter qu'elles ne tombent et soient inhalées. Des kystes par inclusion, appelés perles d'Epstein, peuvent survenir dans la bouche.

Pour l'examen du cou, le médecin doit soulever le menton afin de chercher des anomalies telles qu'un hygroma kystique, un goitre et des résidus d'arc branchial. Un torticolis peut être causé par un hématome du sterno-cléido-mastoïdien dû au traumatisme obstétrical.

Abdomen et pelvis

L'abdomen doit être rond et symétrique. Un abdomen scaphoïde peut indiquer une hernie diaphragmatique, à travers laquelle les intestins ont pu migrer dans la cavité thoracique in utero; entraînant parfois une hypoplasie pulmonaire et une détresse respiratoire post-natale. Un abdomen asymétrique doit évoquer la possibilité d'une masse intra-abdominale. Une splénomégalie doit évoquer la possibilité d'une infection congénitale ou d'une anémie hémolytique. Les reins peuvent être perçus à la palpation profonde; le gauche est plus facilement palpé que le droit. Des reins volumineux peuvent indiquer une obstruction, une tumeur ou une maladie kystique. Le foie est normalement palpable 1 à 2 cm sous le rebord costal. Une hernie ombilicale, due à une faiblesse de l'anneau musculaire périombilical, est fréquente mais rarement importante. L'anus doit être normalement placé et sa perméabilité doit être confirmée.

Chez les garçons, le pénis doit être examiné à la recherche d'un hypospadias ou d'une épispadias. Chez les garçons à terme, les testicules doivent être dans le scrotum. Une tuméfaction scrotale peut correspondre à une hydrocèle, une hernie inguinale, ou, plus rarement, à une torsion testiculaire. Dans le cas de l'hydrocèle, le scrotum est transilluminable. La torsion, qui est une urgence chirurgicale, entraîne une ecchymose et une masse ferme.

Chez les filles à terme, les petites lèvres sont proéminentes. Des sécrétions vaginales mucoïdes et sérosanglantes (pseudo-menstruations) sont normales; elles résultent de l’exposition aux hormones maternelles in utero et au sevrage dû à la naissance. Une petite excroissance de tissu hyménéal, située au niveau de la fourchette postérieure, dont on pense qu'elle est due à la stimulation hormonale d'origine maternelle, est parfois présente mais disparaît en quelques semaines.

Des organes génitaux ambigus (intersexualité) peuvent être la conséquence de plusieurs affections rares (p. ex., hyperplasie congénitale des surrénales; déficit en 5α-réductase; syndromes de Klinefelter, de Turner ou de Swyer). Le recours à un endocrinologue est indiqué pour le bilan et pour discuter avec la famille des avantages et des risques d'une attribution immédiate ou reportée du sexe officiel (genre).

Système musculosquelettique

Les membres sont examinés à la recherche de déformations, d'amputations (membres manquants ou incomplets), de rétractions et d'anomalies du développement. Une paralysie brachiale due à un traumatisme à la naissance peut se manifester ou non par l'absence de mouvement spontané du bras atteint, parfois avec une adduction, rotation interne de l'épaule et pronation de l'avant-bras.

La colonne vertébrale est inspectée à la recherche de signes de spina bifida, en particulier d'exposition des méninges et/ou de la moelle épinière (myéloméningocèle).

L'examen orthopédique comprend la palpation des os longs à la recherche d'un traumatisme à la naissance (fracture de la clavicule en particulier), mais se concentre sur la détection d'une dysplasie de la hanche. Les facteurs de risque de dysplasie sont le sexe féminin, une présentation par le siège, une grossesse gémellaire et des antécédents familiaux similaires. Les manœuvres de Barlow et d'Ortolani sont utilisées pour rechercher la luxation. Ces manœuvres doivent être effectuées lorsque le nouveau-né est calme. La position est la même pour les deux manœuvres: le nouveau-né est placé sur le dos les hanches et les genoux fléchis à 90° (les pieds seront hors du lit), les pieds face au médecin, qui place un index sur le grand trochanter et le pouce sur le petit trochanter

Dans la manœuvre de Barlow, le médecin met la hanche en adduction (c.-à-d., le genou placé en dedans) tout en poussant la cuisse vers l'arrière. Un ressaut indique que la tête du fémur s’est déplacée hors de l’acétabulum; la manœuvre d'Ortolani confirme le diagnostic.

Dans la manœuvre d’Ortolani, la hanche est retournée à la position de départ; puis la hanche testée est mise en abduction (c.-à-d., le genou éloigné de la ligne médiane vers la table d'examen en position de jambe de grenouille) et lentement tirée vers l'avant. Un ressaut palpable de la tête fémorale lors de cette abduction traduit la rentrée dans l'acétabulum de la tête fémorale déjà luxée et constitue un test positif de dysplasie de hanche.

La manœuvre peut être faussement négative chez le nourrisson de > 3 mois du fait de muscles et de ligaments de la hanche plus rigides. Si l'examen est équivoque ou si le nourrisson est à haut risque (p. ex., fille en présentation du siège), une échographie de hanche doit être pratiquée à l’âge de 4 à 6 semaines; certains experts recommandent le dépistage échographique à 4 à 6 semaines de tous les nourrissons présentant des facteurs de risque.

Système neurologique

L'examen neurologique comprend un bilan du tonus du nouveau-né, du niveau d'éveil, des mouvements et des réflexes. Habituellement, les réflexes néonataux, comprenant le réflexe de Moro, de succion et le réflexe des points cardinaux sont recherchés:

  • Réflexe de Moro: le réflexe de Moro, réponse du nouveau-né à la mobilisation brusque, est provoqué par une traction sur les bras pour le relever légèrement du lit suivi de leur relâchement brusque. En réponse, le nouveau-né étend les bras avec les doigts en extension, fléchit les cuisses et pleure.

  • Réflexe des points cardinaux: caresser la joue ou la partie latérale de la lèvre incite le nourrisson à tourner la tête vers le côté touché et à ouvrir la bouche.

  • Réflexe de succion: un doigt ganté ou une tétine est utilisé pour susciter ce réflexe.

Ces réflexes persistent plusieurs mois après la naissance et témoignent d'un système nerveux périphérique normal.

Peau

La peau d’un nouveau-né est généralement rougeâtre; une cyanose des doigts et des orteils est généralement fréquente au cours des premières heures. Le vernix caseosa recouvre la peau de la plupart des nouveau-nés de > 24 semaines de gestation. Une sécheresse et une desquamation apparaissent souvent après quelques jours, en particulier aux plis des poignets et des chevilles.

Des pétéchies peuvent survenir dans les régions soumises aux traumatismes dus à l’accouchement, ainsi qu’au niveau du visage en cas d’accouchement en présentation de la face; cependant, chez le nouveau-né qui présente des pétéchies diffuses on doit rechercher une thrombopénie.

De nombreux nouveau-nés ont un érythème dit " toxique ", éruption bénigne de base érythémateuse surmontée de petites papules blanches ou jaunes. Cette éruption, qui apparaît habituellement 24 h après la naissance, est disséminée sur tout le corps et peut persister jusqu'à 2 semaines.

Dépistage

Les recommandations concernant le dépistage varient selon le contexte clinique et les exigences du pays.

La détermination du groupe sanguin est indiquée lorsque la mère est du groupe O, si elle est Rh négatif ou lorsque des Ag sanguins mineurs sont présents en raison du risque ( Érythroblastose fœtale (incompatibilité fœtomaternelle)) de maladie hémolytique chez le nouveau-né.

Tous les nouveau-nés sont examinés à la recherche d'un ictère durant tout le séjour hospitalier et avant la sortie. Le risque lié à une hyperbilirubinémie est évalué en utilisant les critères de risque et/ou la mesure du taux de bilirubine ( Hyperbilirubinémie néonatale). La bilirubine peut être mesurée par des dosages sériques ou transcutanés. De nombreux hôpitaux dépistent tous les nouveau-nés et utilisent un nomogramme prédictif du risque d'hyperbilirubinémie extrême. Le suivi est basé sur l'âge à la sortie, le niveau de bilirubinémie avant la sortie et le risque de développement de l'ictère.

La plupart des États des USA font le dépistage de maladies héréditaires ( Maladies héréditaires du métabolisme) spécifiques, dont la phénylcétonurie, la tyrosinémie, le déficit en biotinidase, l'homocystinurie, la maladie des urines à odeur de sirop d'érable ou leucinose, la galactosémie, l'hyperplasie congénitale des surrénales la drépanocytose et l'hypothyroïdie. Certains États pratiquent également le dépistage de la mucoviscidose, des pathologies de l'oxydation des acides gras et d'autres acidoses organiques.

Le dépistage du VIH est exigé dans certains États des USA et il est indiqué chez l'enfant de mère séropositive ou ayant des comportements à risque d'infection par le VIH.

Le dépistage toxicologique est recommandé en présence de l'un quelconque des antécédents suivants: antécédents maternels de consommation de drogues, décollement placentaire prématuré inexpliqué, travail prématuré inexpliqué, carence de soins prénatals ou signes de sevrage de médicaments ou de drogues chez le nouveau-né.

Le dépistage des maladies cardiaques congénitales critiques par l'oxymétrie pulsée fait à présent partie de l'évaluation systématique du nouveau-né. Auparavant, chez les nouveau-nés, le dépistage d'une maladie cardiaque congénitale critique se faisait par échographie prénatale et par l'examen clinique, mais cette approche n'identifiait pas de nombreux cas de maladie cardiaque congénitale critique, ce qui a induit une augmentation de la morbidité et de la mortalité. Le dépistage est effectué lorsque les nourrissons ont ≥ 24 h et est considéré comme positif si

  • Toute mesure de la saturation en O2 est < 90%.

  • Les mesures de saturation en O2 à la main droite et au pied sont < 95% à 3 mesures distinctes à 1 h d'intervalle.

  • Il y a > 3% de différence absolue entre la saturation en O2 au niveau de la main droite (preductale) et le pied (postductale) à 3 mesures distinctes à 1 h d'intervalle.

Tout nourrisson avec un dépistage positif doit subir des examens complémentaires, dont une rx thorax, un ECG et une échocardiographie. Le pédiatre de l'enfant doit être informé, et l'enfant peut devoir être évalué par un cardiologue.

Le dépistage de la surdité diffère selon les États des USA. La perte auditive est l'une des anomalies de naissance les plus fréquentes. Environ 3/1000 naissances sont concernées par une surdité légère, ou sévère à profonde. La perte d'audition est encore plus fréquente chez le nourrisson admis en unité de soins intensifs à la naissance. Actuellement, certains Etats ne dépistent que les nouveau-nés à haut risque ( Facteurs de risque élevés de déficits de l'audition chez le nouveau-né); alors que d'autres les dépistent tous. Le dépistage initial implique souvent l'utilisation d'un dispositif portable afin de tester les échos produits par des oreilles normales en réponse à de faibles clics (émissions otoacoustiques); si ce test est anormal, les potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral (PEA) sont analysés. Certaines institutions utilisent d'emblée les potentiels évoqués auditifs comme test de dépistage initial. Un examen complémentaire effectué par un ORL peut être nécessaire.

Facteurs de risque élevés de déficits de l'audition chez le nouveau-né

Facteur

Détails

Poids de naissance

< 1500 g

Score d'Apgar

7 à 5 min

Bilirubinémie

> 22 mg/dL (> 376 μmol/L) chez un nouveau-né dont le poids de naissance est > 2000 g

> 17 mg/dL (> 290 μmol/L) chez le nouveau-né dont le poids de naissance est < 2000 g

Troubles

Anoxie ou hypoxie périnatale

Sepsis ou méningite néonatale

Anomalies craniofaciales

Tachypnée et épisodes d'apnée

Infections congénitales

Rubéole

Syphilis

Infection par le virus herpes simplex

Infections à cytomégalovirus

Toxoplasmose

Exposition maternelle

Aminosides

Anamnèse familiale

Recherche d'une surdité chez un parent ou un proche parent

Soins et observation standards

Le nouveau-né peut être baigné (si les parents le souhaitent) une fois sa température stabilisée à 37° C depuis 2 h.

Le clamp du cordon ombilical peut être retiré lorsque le cordon semble sec, habituellement à 24 h. Les soins du cordon ombilical visent à réduire le risque d'infection ombilicale (omphalite). L'ombilic doit être maintenu propre et sec; les autres soins varient en fonction du lieu d'accouchement. Dans un accouchement à l'hôpital (ou dans le cas d'une naissance à domicile bien gérée) au cours de laquelle le cordon est clampé et coupé de façon aseptique, les soins du cordon à sec ou le nettoyage avec du savon et de l'eau sont suffisants; les agents topiques ne diminuent pas le risque d'infection. Cependant, lorsque le clampage et/ou la section du cordon ne sont pas aseptiques (p. ex., dans certains pays en développement, accouchement extra-hospitalier), l'application d'un antiseptique topique (p. ex., la chlorhexidine) sur le cordon réduit le risque d'omphalite et de mortalité néonatale. Le cordon doit être examiné tous les jours à la recherche d'une inflammation ou d'un écoulement.

La circoncision peut, si elle est désirée par la famille, être effectuée sans danger, sous anesthésie locale, dans les premiers jours de vie. La circoncision doit être retardée si la mère a pris des anticoagulants ou de l'aspirine, en cas d'antécédents familiaux de troubles hémorragiques, ou si le nouveau-né a une anomalie de position du méat urétral, un hypospadias, ou toute autre anomalie du gland ou du pénis (parce que le prépuce peut être utilisé plus tard dans les réparations chirurgicales plastiques). La circoncision ne doit pas être effectuée si le nouveau-né est hémophile ou souffre d'un autre syndrome hémorragique.

La plupart des nouveau-nés perdent 5 à 7% de leur poids de naissance dans les premiers jours de vie, principalement du fait des pertes liquidiennes insensibles et urinaires et secondairement du fait de l’élimination du méconium, de la disparition du vernix caseosa et de l’assèchement du cordon ombilical.

Au cours des 2 premiers jours, l'urine peut tacher les couches en orange ou en rose en raison de la présence de cristaux d'acide urique, qui sont normaux et dus à des urines concentrées. La plupart des nouveau-nés urinent dans les 24 h après la naissance; la première miction survient 7 à 9 h après la naissance et par la suite au moins 2 fois au cours des secondes 24 h de vie. Un retard de miction est plus fréquent chez le nouveau-né de sexe masculin et peut résulter d’un prépuce serré; l’incapacité d’un nouveau-né mâle à uriner peut évoquer des valves de l'urètre postérieur. La circoncision est habituellement retardée au moins jusqu’après la première miction; l’absence de miction au cours des 12 h après la procédure peut indiquer une complication.

Si le méconium n'a pas été éliminé dans les 24 h, le médecin doit rechercher des anomalies anatomiques, telles qu'une imperforation anale, une maladie d'Hirschsprung ou une mucoviscidose, pouvant entraîner un iléus méconial.

Sortie de l'hôpital

Le nouveau-né sorti tôt, avant 48 h, doit être revu dans les 2 à 3 j afin d'évaluer le bon déroulement de l'alimentation (au sein ou au biberon), l'état d'hydratation et l'ictère (pour ceux qui présentent un risque particulier). Le suivi du nouveau-né sorti après 48 h doit être basé sur les facteurs de risque, dont ceux concernant l'ictère et les difficultés d'allaitement et tout problème identifié.

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