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Nutrition des nourrissons

Par Deborah M. Consolini, MD, Jefferson Medical College;Alfred I. duPont Hospital for Children

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En cas d'accouchement non compliqué et si le nouveau-né est vif et en bonne santé, il peut être remis immédiatement à sa mère afin qu'elle le nourrisse aussitôt. Un allaitement efficace est favorisé en mettant le nouveau-né au sein dès que possible après l'accouchement. Les régurgitations de mucus après la tétée sont courantes (du fait de l'hypotonie des muscles lisses gastro-œsophagiens) mais doivent disparaître dans les 48 h. Si les régurgitations ou les vomissements persistent après 48 h, ou si ceux-ci sont bilieux, on doit effectuer un bilan complet du tractus digestif supérieur et des voies respiratoires afin de diagnostiquer des anomalies gastro-intestinales congénitales ( Malformations digestives).

Les besoins quotidiens en eau et en calories varient avec l'âge et sont proportionnellement plus élevés chez le nouveau-né et le nourrisson que chez l'enfant plus âgé et l'adulte ( Besoins caloriques à différents âges*). Les besoins relatifs en protéines et en énergie (g ou kcal/kg de poids corporel) diminuent progressivement de la fin de l'enfance jusqu'à la fin de l'adolescence ( Apports alimentaires conseillés* pour certains macronutriments proposés par le " Food and Nutrition Board, Institute of Medicine of the National Academies " (USA)), mais ces besoins augmentent en valeur absolue. Par exemple, les besoins en protéines diminuent de 1,2 g/kg/j à 1 an à 0,9 g/kg/j à 18 ans, tandis que les besoins relatifs en énergie diminuent de 100 kcal/kg à 1 an à 40 kcal/kg à la fin de l'adolescence. Les recommandations nutritionnelles ne sont généralement pas basées sur des preuves. Les besoins en vitamines dépendent de la source d'alimentation (p. ex., lait maternel vs formule infantile standard), des facteurs alimentaires maternels et des apports alimentaires quotidiens.

Besoins caloriques à différents âges*

Âge

Besoin

kcal/lb/j (lb = 0,5 kg)

kcal/kg/j

< 6 mois

50–55

110–120

1 an

45

95–100

15 ans

20

44

*Lorsque l'énergie et les protéines sont fournies par le lait maternel c.-à-d., qu'il est complètement digéré et absorbé, les besoins entre 3 mois et 9 mois peuvent être moins importants.

Troubles de l'alimentation

Des variations mineures de consommation alimentaire d’un jour à l’autre sont fréquentes et, bien que cela soit souvent une source d’inquiétude pour les parents, il suffit de leur prodiguer des conseils et de les rassurer, à moins qu’il existe des signes de maladie ou des changements dans les paramètres de croissance, en particulier du poids (les changements de niveau de percentile sur les courbes standards de croissance ont plus de signification qu’une valeur absolue sans donnée cinétique).

Une perte > 5 à 7% du poids de naissance au cours de la première semaine traduit une sous-nutrition. Le poids de naissance doit être rattrapé en 2 semaines et une prise de poids ultérieure d'environ 20 à 30 g/j correspond à ce qui est attendu durant les premiers mois. Le nourrisson doit avoir doublé son poids de naissance à l'âge de 6 mois environ.

Allaitement

Le lait maternel est l'aliment de choix. L'American Academy of Pediatrics (AAP) recommande un allaitement exclusif au sein pendant un minimum de 6 mois et l'introduction d'aliments solides appropriés de 6 mois à 1 an. Au-delà d'1 an, l'allaitement peut continuer aussi longtemps que le nourrisson et la mère le désirent, bien qu'après l'âge d'1 an, l'allaitement doit devenir le complément d'un régime alimentaire complet comprenant aliments solides et liquides. Pour encourager l'allaitement, les médecins doivent commencer à en parler avant la naissance, en indiquant ses multiples avantages pour l'enfant:

  • Chez l'enfant: avantages nutritionnels et cognitifs et protection contre les infections, les allergies, l'obésité, la maladie de Crohn et le diabète

  • Chez la mère: diminution de la fécondité pendant l'allaitement puis un retour plus rapide à la situation normale du prépartum (p. ex., involution utérine, perte de poids), ainsi qu'une protection contre ostéoporose, l'obésité et les cancers de l'ovaire et du sein avant la ménopause

Chez les primipares, la production de lait est complètement établie en 72 à 96 h et en moins de temps chez les multipares. Le premier lait produit est le colostrum, un liquide jaune clair à forte teneur en protéines et en calories, qui est immunoprotecteur parce qu’il est riche en Ac, en lymphocytes et en macrophages; il stimule également l'élimination du méconium. Le lait maternel a les caractéristiques suivantes:

  • Il contient une grande quantité de lactose, fournissant une source énergétique très disponible, adaptée aux capacités enzymatiques du nouveau-né

  • Il contient une grande quantité de vitamine E, un antioxydant important qui permet de prévenir l'anémie en augmentant la durée de vie des GR

  • Il a un rapport Ca:P de 2:1, ce qui empêche une tétanie par carence en Ca

  • Il modifie favorablement le pH des selles et la flore intestinale, assurant ainsi une protection contre les diarrhées d'origine bactérienne

  • Il transfère des Ac protecteurs de la mère au nourrisson

  • Il contient du cholestérol et de la taurine, nutriments importants pour le développement cérébral et ceci indépendamment du régime alimentaire de la mère

  • C'est une source naturelle d'acides gras ω-3 et ω-6

Ces acides gras et leurs dérivés polyinsaturés à très longue chaîne (LC-PUFAS), acide arachidonique (ARA) et acide docosahexaénoïque (DHA) sont considérés comme favorisant le développement visuel et cognitif chez le nourrisson allaité au sein comparativement au nourrisson nourri avec des laits artificiels. La plupart des formules commerciales sont maintenant supplémentées en ARA et en DHA pour ressembler au plus près au lait maternel et réduire ces différences de développement potentielles.

Si le régime alimentaire de la mère est suffisamment diversifié, aucune supplémentation diététique ou vitaminique n'est nécessaire ni pour elle ni pour le nourrisson à terme nourri au sein. Cependant, pour éviter le rachitisme par carence en vitamine D, 200 unités de vitamine D 1 fois/j à partir des 2 premiers mois est administré à tous les nourrissons qui sont allaités exclusivement au sein. Le prématuré, le nourrisson à peau foncée et celui qui n'a qu'une exposition au soleil limitée (qui vit sous des climats nordiques) sont particulièrement à risque de déficit en vitamine D. Après 6 mois, les nourrissons allaités dans des régions où l'eau est pauvre en fluor (complémentaire ou naturelle) doivent recevoir des gouttes de fluor. Les médecins peuvent obtenir des informations sur le contenu en fluor par un dentiste local ou les services de santé.

Le nourrisson de < 6 mois ne doit pas recevoir de suppléments en eau du fait du risque d'hyponatrémie.

Technique d'allaitement

La mère doit s'installer dans la position confortable et détendue qui lui convient le mieux et doit soutenir son sein d'une main pour assurer qu'il reste centré dans la bouche du nourrisson, minimisant ainsi les risques de douleurs. Le centre de la lèvre inférieure du nourrisson doit être stimulé par le mamelon de façon à déclencher la succion et une large ouverture de la bouche. Le nourrisson doit être encouragé à prendre le sein et l'aréole autant que possible, plaçant ses lèvres à 2,5 à 4 cm de la base du mamelon. La langue du nourrisson comprime ensuite le mamelon contre le palais dur. Initialement, 2 min au moins sont nécessaires pour que s'établisse le réflexe d'éjection du lait. Le volume de lait augmente à mesure que le nourrisson grandit et que la stimulation due à la succion augmente. La durée de la tétée est habituellement déterminée par le nourrisson. Certaines femmes doivent utiliser un tire-lait pour augmenter ou maintenir la production de lait; chez la plupart des femmes, un total de 90 min/j de traite des seins réparties en 6 à 8 séances fournit suffisamment de lait pour un nourrisson qui n’est pas directement mis au sein.

Le nourrisson doit téter à un des seins jusqu'à ce que celui-ci s'amollisse et que la succion ralentisse ou s'arrête. La mère peut alors interrompre la succion avec un doigt avant d'écarter le nourrisson de ce sein pour lui présenter le deuxième. Au cours des premiers jours après la naissance, le nourrisson peut ne téter que d’un côté; dans ce cas la mère doit changer de sein à chaque tétée. Si le nourrisson tend à s'endormir avant d'avoir tété suffisamment, la mère peut retirer le nourrisson lorsque la succion se ralentit, lui faire faire son rot et le remettre à téter de l'autre côté. Ce " changement " de sein garde le nourrisson éveillé pendant les repas et stimule la production de lait au niveau des 2 seins.

Les mères doivent être encouragées à allaiter à la demande ou environ q 1½ à 3 h (8 à 12 tétées/j), fréquence qui diminue progressivement avec le temps; certains nouveau-nés de < 2500 g peuvent devoir être alimentés encore plus souvent pour prévenir une hypoglycémie. Au cours des premiers jours, le nouveau-né peut devoir être réveillé et stimulé; les nourrissons de faible poids et les nourrissons prématurés ne doivent pas être laissés dormir pendant de longues périodes la nuit. Le nourrisson à terme qui s'alimente bien (comme en témoignent les selles) peut dormir plus longtemps. Un rythme de tétées qui permet aux nourrissons de dormir le plus longtemps possible la nuit est finalement habituellement ce qui convient le mieux au nourrisson et sa famille.

Les mères qui travaillent hors du foyer peuvent tirer leur lait afin de maintenir leur production pendant les périodes où elles sont séparées de leur nourrisson. La fréquence de ces traites varie, mais doit être proche de celle des tétées du nourrisson. Le lait maternel qui a été tiré doit être aussitôt réfrigéré s'il doit être utilisé dans les 48 h et immédiatement congelé s'il doit être utilisé au-delà de 48 h. Le lait réfrigéré qui n'est pas utilisé dans les 96 h doit être jeté, du fait du risque élevé de contamination bactérienne. Le lait congelé doit être décongelé au bain-marie; le micro-ondes n’est pas recommandé.

Complications chez le nourrisson

La première complication possible est la dénutrition, qui peut induire une déshydratation et une hyperbilirubinémie ( Hyperbilirubinémie néonatale). Les facteurs de risque de dénutrition sont un petit nourrisson ou un prématuré, une mère primipare, une mère malade ou qui a subi un accouchement difficile, ou une césarienne. Une appréciation grossière de l'adéquation alimentaire peut être obtenue par le comptage des couches. À 5 j de vie, un nouveau-né normal urine au moins 6 couches/j et souille de selles au moins 4 couches/j; des chiffres inférieurs suggèrent une déshydratation et une dénutrition. De plus, les selles passent du méconium noir à la naissance à marron clair puis jaune ultérieurement. Le poids est également un paramètre d'observation important à suivre ( Troubles de l'alimentation); ne pas atteindre les points de repère de croissance suggère une dénutrition. Une irritabilité permanente avant 6 semaines (âge auquel des coliques sans rapport avec la faim ou la soif peuvent apparaître) peut également traduire une sous-alimentation. Une déshydratation doit être suspectée en cas de baisse de la vigueur du cri du nourrisson ou si la peau devient turgescente; la léthargie et la somnolence sont des signes de déshydratation très sévère et doivent faire immédiatement rechercher une hypernatrémie.

Complications maternelles

Les complications maternelles fréquentes comprennent la congestion mammaire, des mamelons douloureux, l'obstruction des canaux galactophores, la mastite et l'anxiété.

Les engorgements, qui surviennent en début d'allaitement peuvent durer 24 à 48 h, et être minimisés par l'alimentation fréquente au début. Un soutien-gorge confortable porté 24 h/24 peut être utile, de même que l'application de compresses froides après l'allaitement ou la prise d'antalgique doux (p. ex., ibuprofène). La mère peut être amenée à faire des massages, à appliquer des compresses chaudes et à tirer son lait manuellement, juste avant la tétée, afin de permettre aux nourrissons d'introduire l'aréole gonflée dans sa bouche. Des extractions manuelles excessives de lait entre les tétées favoriseraient l’engorgement; ces prélèvements doivent donc se limiter à soulager la sensation d'inconfort.

Pour les mamelons douloureux, la position de l’enfant doit être vérifiée; parfois le nourrisson tête dans une lèvre et la suce en même temps, ce qui irrite le mamelon. La mère peut faire ressortir la lèvre avec le pouce. Après les repas, elle peut tirer un peu de lait et le laisser sécher sur ses mamelons. Après l'allaitement, des compresses fraîches diminuent l'engorgement et procurent un soulagement supplémentaire.

L'obstruction des canaux se traduit par des tuméfactions légèrement sensibles dans les seins d'une femme allaitante qui ne montre aucun signe général de maladie. Un allaitement continu assure une vidange adéquate du sein. Des compresses chaudes et un massage de la région concernée avant l'allaitement permettent d'assurer ce drainage. Les femmes peuvent aussi alterner les positions, car les différentes régions du sein se vident mieux en fonction de la position du nourrisson au sein. Un bon soutien-gorge d'allaitement est utile, alors que les soutien-gorges usuels, avec baleines métalliques ou bretelles serrées, contribuent à une rétention du lait dans les zones comprimées.

Les mastites sont fréquentes et se manifestent par une zone du sein douloureuse, chaude, tuméfiée, de forme triangulaire. Elles sont favorisées par l’engorgement, le blocage ou l’obstruction canalaire dans un territoire du sein; l'infection peut survenir secondairement, le plus souvent à Staphylococcus aureus résistant à la pénicilline et plus rarement à Streptococcus sp ou Escherichia coli. En cas d'infection, une fièvre 38,5° C, des frissons et des signes pseudo-grippaux peuvent se développer. Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen clinique. Les numérations cellulaires (globules blancs > 106/mL) et les cultures du lait maternel (bactéries > 103/mL) peuvent permettre de distinguer mastites infectieuses et non infectieuses. Si les symptômes sont modérés et persistent < 24 h, une prise en charge peu agressive (tirage du lait par tétées ou tire-lait, compresses, antalgiques, soutien-gorge et diminution du stress) peut être suffisante. Si les symptômes ne s'améliorent pas dans les 12 à 24 h ou si la femme a une altération de l'état général, un traitement antibiotique sans risque pour le nourrisson allaité et efficace contre S. aureus (p. ex., dicloxacilline, cloxacilline ou céphalexine 500 mg po qid) doit être entrepris; la durée du traitement est 10 à 14 j. L'hypothèse d'un S. aureus résistant à la méthicilline contracté en ville doit être envisagée si le patient ne répond pas rapidement à ces mesures ou si un abcès est présent. Les complications d'un traitement trop tardif sont la récidive et la formation d'abcès. L'allaitement peut être poursuivi pendant le traitement.

Une anxiété, une frustration et des sentiments d'inadéquation peuvent résulter du manque d'expérience en matière d'allaitement, de difficultés mécaniques à tenir le nourrisson afin de le faire téter, de la fatigue, des difficultés à apprécier si l'enfant est suffisamment nourri et également des changements physiologiques du post-partum. Ces facteurs et ces émotions ressenties sont les raisons les plus fréquentes d'arrêt de l'allaitement. Un suivi précoce par un pédiatre ou la consultation d'un spécialiste en allaitement est utile et efficace pour éviter un arrêt prématuré de l'allaitement.

Médicaments

Les mères allaitantes doivent si possible éviter de prendre des médicaments. En cas de nécessité de traitement médicamenteux, la mère doit éviter les médicaments contre-indiqués et ceux qui empêchent l'allaitement (p. ex., bromocriptine, lévodopa, trazodone). L'US National Library of Medicine conserve une vaste base de données concernant les médicaments et l'allaitementthe Drugs and Lactation Database, qui doit être consultée en cas d'utilisation ou d'exposition à certains médicaments ou à certaines classes de médicaments. Pour certains médicaments contre-indiqués chez la mère durant l'allaitement, Médicaments contre-indiqués chez la mère durant l'allaitement.

Lorsqu’un traitement médicamenteux est nécessaire, la plus sûre alternative connue doit être utilisée; lorsque cela est possible, la majorité des médicaments doivent être pris immédiatement après l'allaitement ou avant la période de plus long sommeil du nourrisson, bien que cette stratégie soit moins efficace dans le cas des nouveau-nés qui tètent fréquemment et exclusivement. La connaissance des effets indésirables de la plupart des médicaments provient de cas rapportés et de petites études. La tolérance de certains médicaments (p. ex., paracétamol, ibuprofène, céphalosporines, insuline) a été déterminée par des études approfondies, mais d'autres ne sont considérés comme sûrs que du fait de l'absence de publications d'effets indésirables. Les médicaments utilisés depuis longtemps sont généralement plus sûrs que les médicaments récents pour lesquels peu de données existent.

Médicaments contre-indiqués chez la mère durant l'allaitement

Classe de médicament

Exemples

Préoccupations générales et effets spécifiques chez le nourrisson

Anticoagulants

Dicoumarol

Warfarine

Peut être administrée avec précaution mais, à très fortes doses, peut provoquer une hémorragie (l'héparine n'est pas excrétée dans le lait)

Médicaments cytotoxiques

Cyclophosphamide

Cyclosporine

Doxorubicine

Méthotrexate

Peut perturber le métabolisme cellulaire du nourrisson allaité, cause possible d'immunosuppression et de neutropénie

Effets sur la croissance, et association à la carcinogenèse, inconnus

Psychotropes

Anxiolytiques dont les benzodiazépines (alprazolam, diazépam, lorazépam, midazolam, prazépam, quazépam, témazépam) et perphénazine

Antidépresseurs (tricycliques, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, bupropion)

Antipsychotiques (chlorpromazine, chlorprothixène, clozapine, halopéridol, mésoridazine, trifluopérazine)

Dans la plupart des cas, les médicaments psychotropes ont un effet inconnu sur les nourrissons, mais en raison des métabolites pouvant passer dans le lait maternel puis dans le plasma du nourrisson et ses tissus, il existe des possibles altérations du SNC à court terme et à long terme

Fluoxétine: la fluoxétine est associée à des coliques, à une irritabilité, à des troubles de l'alimentation et du sommeil, et à une prise de poids ralentie

Chlorpromazine: possible somnolence et léthargie et un déclin des scores aux tests de développement

Halopéridol: déclin des scores aux tests de développement

Médicaments qui sont détectables dans le lait maternel et qui posent des risques théoriques

Amiodarone

Hypothyroïdie possible

Chloramphénicol

Possibilité d'une insuffisance idiosyncrasique de la moelle osseuse

Clofazimine

Risque potentiel si la dose maternelle est élevée

Augmentation possible de la pigmentation cutanée

Corticostéroïdes

Avec de fortes doses maternelles administrées pendant des semaines ou des mois, il peut y avoir des concentrations élevées dans le lait responsables d'une inhibition de la croissance et d'une perturbation de la production de corticostéroïdes endogènes chez le nourrisson

Lamotrigine

Risque de concentrations sériques thérapeutiques chez le nourrisson

Métoclopramide

Aucun décrit

Métronidazole

Tinidazole

Mutagènes in vitro

L'allaitement peut être interrompu pendant 12–24 h pour permettre l'excrétion de la dose lorsqu'une seule dose de 2 g est administrée à la mère

Sans danger après 6 mois

Sulfapyridine

Sulfisoxazole

Prudence nécessaire si les nourrissons ont un ictère ou un déficit en G6PD sont en situation de stress, de prématurité

Médicaments détectables dans le lait maternel et qui ont un risque documenté

Acébutolol

Hypotension, bradycardie, tachypnée

Acide aminosalicylique

Diarrhée

Aténolol

Cyanose, bradycardie

Bromocriptine

Inhibe la lactation

Peut comporter un danger pour la mère

Aspirine (salicylates)

Acidose métabolique

À fortes doses chez la mère et en cas d'utilisation prolongée, peut induire des concentrations plasmatiques susceptibles d'entraîner une hyperbilirubinémie (les salicylates entrent en compétition au niveau des sites de fixation de l'albumine) et une hémolyse seulement en cas de déficit en G6PD chez le nourisson de < 1 mois

Clémastine

Somnolence, irritabilité, refus de l'alimentation, cri aigu, raideur de la nuque

Ergotamine

Vomissements, diarrhée, convulsions (avec les doses utilisées dans le traitement de la migraine)

Œstradiol

Saignement vaginal de sevrage

Iodures

Iode

Goitre

Lithium

1/3 à 1/2 de la concentration sanguine thérapeutique chez le nourrisson

Phénobarbital

Spasmes infantiles après le sevrage, méthémoglobinémie

Phénylhydantoïne

Méthémoglobinémie

Primidone

Sédation, troubles de l'alimentation

Sulfasalazine (salicylazosulfapyridine)

Diarrhée sanglante

Nitrofurantoïne, sulfapyridine, sulfisoxazole

Hémolyse en cas de déficit en G6PD chez le nourrisson; sans danger autrement

Consommation de drogues*

Amphétamine

Irritabilité, troubles du sommeil

Alcool

Avec < 1 g/kg/j, diminution du réflexe d'éjection du lait

L'ingestion de grandes quantités provoque une somnolence du nourrisson, une transpiration, un sommeil profond, une faiblesse, une diminution de la croissance linéaire, une prise de poids anormale

Cocaïne

Intoxication par la cocaïne: irritabilité, vomissements, diarrhée, trémulations, convulsions

Héroïne

Tremblements, agitation, vomissements, prise alimentaire insuffisante

Marijuana

Composants détectables dans le lait maternel mais effets incertains

Phencyclidine

Hallucinogène

*Les effets du tabagisme sont mal compris; la nicotine est décelable dans le lait maternel et le tabagisme diminue la production de lait maternel et la prise de poids du nourrisson, mais pourrait aussi diminuer l'incidence d'affections respiratoires.

D'après les données de Committee on Drugs of the American Pediatric Association: The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 108(3):776–789, 2001.

Sevrage

Le sevrage peut être fait à tout moment lorsque la mère et le nourrisson le désirent tous les deux, mais de préférence lorsque l'enfant à au moins 12 mois. Un sevrage progressif sur des semaines ou des mois pendant la période où les aliments solides sont introduits est le plus fréquent; des mères et des nourrissons peuvent arrêter brusquement sans problème, mais d’autres continuent l'allaitement 1 fois/j ou bid pendant 18 à 24 mois ou plus. Il n'existe aucun schéma idéal.

Biberon

La seule alternative acceptable à l’allaitement maternel au cours de la première année est les préparations infantiles; l’eau peut entraîner une hyponatrémie et le lait de vache entier n'est pas complet sur le plan nutritionnel. Les avantages de l'alimentation avec les préparations infantiles sont la possibilité de connaître la quantité de nourriture absorbée et la possibilité pour les membres de la famille de participer aux repas. Mais à toutes choses égales par ailleurs, ces 2 avantages sont très secondaires par rapport aux avantages incontestables de l'allaitement maternel sur le plan de la santé.

Les préparations disponibles dans le commerce sont disponibles sous forme de poudres, de liquides concentrés ou de laits liquides (prêts à l’emploi); chacune contient des vitamines, et la plupart sont supplémentées en fer. Le lait doit être préparé avec de l’eau fluorée; des gouttes de fluor (0,25 mg/j po) doivent être administrées après l’âge de 6 mois dans les zones où l’eau n’est pas fluorée et lorsqu’on utilise une formule de lait liquide prédiluée préparée avec de l’eau non fluorée.

Le choix d'une préparation pour nourrisson est basé sur ses besoins. Le lait fait à partir de lait de vache est le choix habituel à moins que des régurgitations, une diarrhée (sanguinolente ou non), une éruption (urticaire) ou une prise de poids insuffisante ne fassent évoquer une hypersensibilité aux protéines du lait de vache ou une intolérance au lactose (très rare chez le nouveau-né); auquel cas une autre formule peut être recommandée. Aux USA, toutes les préparations à base de soja sont dépourvues de lactose, mais certains nourrissons allergiques aux protéines du lait de vache peuvent également l’être aux protéines de soja; ainsi, une formule hydrolysée est indiquée. Les formules hydrolysées sont dérivées du lait de vache, mais les protéines sont décomposées en plus petites chaînes, ce qui les rend moins allergéniques. Des formules élémentaires vraies composées d'acides aminés libres sont disponibles pour les quelques nourrissons qui ont des réactions allergiques aux formules hydrolysées.

Le nourrisson nourri au biberon est alimenté à la demande, mais le lait pour nourrisson étant digéré plus lentement que le lait maternel, on peut attendre plus longtemps entre les tétées, initialement q 3 à 4 h. Les volumes initiaux de 15 à 60 mL sont augmentés progressivement pendant la première semaine de vie jusqu'à 90 mL environ 6 fois/j, ce qui apporte environ 120 kcal/kg à un nourrisson à l'âge de 1 semaine et pesant 3 kg.

Aliments solides

L'OMS recommande un allaitement exclusif durant environ 6 mois, avec l'introduction d'aliments solides par la suite. D'autres organisations proposent d'introduire les aliments solides entre 4 et 6 mois tout en continuant l'allaitement au sein ou au biberon. Avant 4 mois, les aliments solides ne sont pas utiles nutritionellement et le réflexe de protusion, par lequel la langue repousse tout ce qui est mis dans la bouche, rend difficile l'administration d'aliments solides.

Au début, les aliments solides doivent être introduits après la tétée ou dans le biberon afin de s'assurer que l'apport alimentaire reste suffisant. La farine de riz enrichie en fer est traditionnellement la première la nourriture introduite car elle est non allergisante, facile à digérer et une source de fer nécessaire. Il est généralement recommandé de n'introduire qu'un seul aliment nouveau, à une seule composante, par semaine pour identifier une éventuelle allergie alimentaire. Les aliments n'ont pas à être introduits selon un ordre précis, bien qu'en général ils soient introduits en allant progressivement vers des textures de plus en plus épaisses, p. ex., depuis les farines de riz à des aliments mous puis aux aliments coupés. La viande, réduite en purée pour éviter une fausse route accidentelle, est une bonne source de fer et de zinc (qui peuvent tous deux être insuffisants dans le régime alimentaire d’un nourrisson exclusivement nourri au sein); il s’agit donc d’un bon complément alimentaire précoce. Le nourrisson végétarien peut recevoir une quantité suffisante de fer par des céréales enrichies en fer, des légumes verts feuillus et des haricots secs et une quantité suffisante de zinc par des pains de céréales complètes fermentées et des céréales enrichies pour nourrisson.

Les préparations faites à la maison sont équivalentes aux aliments commerciaux, mais les préparations disponibles dans le commerce de carottes, betteraves, navets, légumes verts et épinards sont préférables avant l'âge de 1 an car les concentrations de nitrates y sont contrôlées. Un taux élevé de nitrate, qui peut induire une méthémoglobinémie chez les jeunes enfants, est présent lorsque les légumes sont cultivés avec de l'eau contaminée par des engrais.

Les aliments à éviter comprennent

  • Les œufs et les cacahuètes généralement avant 1 an afin d'éviter les allergies alimentaires

  • Le miel jusqu'à 1 an parce qu'il existe un risque de botulisme infantile

  • Des aliments qui, en cas d'ingestion, pourraient obstruer les voies respiratoires de l'enfant (p. ex., noix, bonbons ronds, pop-corn, hot-dogs, la viande sauf si elle est en purée, le raisin sauf s'il est coupé en petits morceaux)

Les noix (noisettes, cacahuètes) doivent être évitées jusqu'à l'âge de 2 ou 3 ans car elles ne s'écrasent pas complètement avec la mastication et de petits morceaux peuvent être inhalés avec ou sans obstruction bronchique, ce qui peut entraîner une pneumopathie et d'autres complications.

À ou après 1 an, les enfants peuvent commencer à boire du lait de vache entier; le lait réduit en matière grasse est évité jusqu’à 2 ans alors que le reste de l'alimentation ressemble à celle de la famille. Les parents doivent être informés de limiter la consommation de lait à 480 à 600 mL/j chez l’enfant en bas âge; une consommation plus élevée peut réduire l’apport d'autres sources importantes de nutriments et contribuer à une carence martiale.

Le jus de fruit est une source nutritionnelle insuffisante et contribue aux caries dentaires; il doit être limité à 120 à 130 mL/j ou évité totalement.

Vers environ 1 an, la vitesse de croissance se ralentit habituellement. L'enfant a moins besoin de nourriture et peut la refuser à certains repas. Il faut rassurer les parents et leur conseiller d'évaluer les quantités de nourriture consommée sur une semaine plutôt que sur un seul repas ou sur un seul jour. Une consommation insuffisante d'aliments solides ne devient un problème que lorsque l'enfant n'atteint pas les poids prévus dans des délais normaux.

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