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Diarrhée chez l'enfant

Par Deborah M. Consolini, MD, Jefferson Medical College;Alfred I. duPont Hospital for Children

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La diarrhée est l'émission de selles fréquentes molles ou aqueuses différentes des selles habituelles.

La diarrhée peut être accompagnée d'une anorexie, de vomissements, d'une perte de poids aiguë, de douleurs abdominales, de fièvre ou de passage de sang. Lorsque la diarrhée est sévère ou prolongée, une déshydratation est probable. Même en l'absence de déshydratation, une diarrhée chronique entraîne habituellement une perte de poids ou une absence de prise de poids.

La diarrhée est un problème très fréquent en pédiatrie et provoque environ 1,5 millions de décès/an dans le monde. Elle représente environ 9% des hospitalisations aux USA des enfants de < 5 ans.

En cas de diarrhée chez l'adulte, Diarrhée.

Physiopathologie

Les mécanismes de la diarrhée peuvent être les suivants:

  • Osmotique

  • Sécrétoire

  • Inflammatoires

  • Malabsorption

Une diarrhée osmotique résulte de la présence d'éléments non absorbables dans le tube digestif, comme dans l'intolérance au lactose. Le jeûne pendant 2 à 3 j arrête la diarrhée osmotique.

Les diarrhées sécrétoires résultent de la présence de substances (p. ex., toxines bactériennes) qui augmentent la sécrétion d'ions Cl et d'eau dans la lumière intestinale. Les diarrhées sécrétoires ne sont pas arrêtées par le jeûne.

Une diarrhée inflammatoire est associée aux maladies qui provoquent une inflammation ou des ulcérations de la muqueuse intestinale (p. ex., maladie de Crohn, rectocolite hémorragique). L'exsudation secondaire du plasma, de protéines sériques, de sang et de mucus augmente la masse des selles et leur contenu liquidien.

La malabsorption peut résulter de mécanismes osmotiques ou sécrétoires ou de troubles qui entraînent une réduction de la surface de l'intestin. Des maladies telles que l'insuffisance pancréatique et le syndrome du grêle court et les pathologies qui augmentent le transit peuvent provoquer une diarrhée par baisse de l'absorption.

Étiologie

Les causes et l'interprétation de la diarrhée sont (v. Causes de diarrhée) différentes selon qu'elle est aiguë (< 2 semaines) ou chronique (> 2 semaines). La plupart des cas de diarrhée sont aigus.

Une diarrhée aiguë est habituellement causée par

  • Une gastro-entérite

  • Prise d'antibiotiques

  • Des allergies alimentaires

  • Intoxication alimentaire

La plupart des gastro-entérites sont provoquées par un virus; cependant, tout pathogène entérique peut provoquer une diarrhée aiguë.

Une diarrhée chronique est habituellement causée par

  • Facteurs diététiques

  • Une infection

  • Maladie cœliaque

  • Maladie intestinale inflammatoire

Une diarrhée chronique peut être également causée par des anomalies anatomiques et des troubles qui perturbent l'absorption ou la digestion.

Causes de diarrhée

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Aiguë

Antibiotiques (p. ex., antibiotiques à large spectre, association de plusieurs antibiotiques)

La relation temporelle entre le début d'une diarrhée et la prise d'antibiotiques

Bilan clinique

Bactéries (p. ex., Campylobacter sp, Clostridium difficile, Escherichia coli [peuvent provoquer le syndrome hémolytique et urémique], Salmonella sp, Shigella sp, Yersinia enterocolitica)*

Fièvre, selles sanglantes, douleurs abdominales

Peut-être pétéchies ou pâleur (en cas de syndrome hémolytique et urémique)

Antécédents de contact avec des animaux (E. coli) ou des reptiles (Salmonella)

Notion de prise d'aliments mal cuits (Salmonella)

Prise récente d'antibiotiques (< 2 mois) (C. difficile)

Épidémie en crèches

Coproculture

Leucocytes fécaux

Si les patients semblent malades, NFS, tests de la fonction rénale, et hémoculture

Si des antibiotiques ont récemment été, la recherche de la toxine de C. difficile est nécessaire

Nourriture (allergie ou intoxication)

Allergie: éruption urticarienne, lèvres gonflées, douleurs abdominales, vomissements, diarrhée, difficultés respiratoires en quelques minutes à plusieurs heures après l'ingestion

Empoisonnement: nausées, vomissements, crampes abdominales, diarrhée plusieurs heures après l'ingestion des aliments contaminés.

Bilan clinique

Parasites (p. ex., Giardia intestinalis [lamblia], Cryptosporidium parvum)*

Une distension abdominale et des douleurs, selles nauséabondes, anorexie

Rechercher des antécédents de voyages, d'utilisation des sources d'eau contaminée

L'examen microscopique des selles pour recherche des œufs et des parasites est nécessaire

Tests antigéniques sur les selles

Virus (p. ex., astrovirus, calicivirus, adénovirus entérique, rotavirus)*

< 5 j de diarrhée avec absence de sang

Souvent, vomissements

Eventuellement fièvre

Contact avec les personnes infectées

Saison favorisante pour l'infection

Bilan clinique

Chronique

Entérocolite d’Hirschsprung

Retard d'évacuation des selles > 48 h après la naissance

Éventuellement anamnèse de constipation de longue date

Vomissements bilieux, distension abdominale, aspect maladif

Rx abdominale

Lavement baryté

Biopsie rectale

Syndrome du grêle court

Antécédents de résection intestinale (p. ex., pour entérocolite nécrosante, volvulus, ou maladie de Hirschsprung)

Bilan clinique

Intolérance au lactose

Une distension abdominale, flatulence, avec diarrhée profuse

La diarrhée après ingestion de produits laitiers

Bilan clinique

Parfois, breath test à l'hydrogène

Parfois test de recherche de substances réductrices dans les selles (pour vérifier les glucides) et selles pH (< 6,0 indique la présence de glucides dans les selles)

Intolérance aux protéines du lait de vache (allergie au protéines du lait)

Vomissements

Diarrhée ou constipation

Hématochézie

Fissures anales

Retard de croissance

Résolution des symptômes lorsque la protéine du lait de vache est éliminé

Parfois, endoscopie ou coloscopie

Consommation excessive de jus

Notion de prise excessive de sucre ou boisson sucrée (120 à 180 mL/j)

Bilan clinique

Diarrhée chronique non spécifique de l'enfance (la diarrhée du bébé)

Âge 6 mois-5 ans

Entre 3 et 10 selles molles/j, généralement pendant la journée, lorsque le sujet est éveillé, et parfois immédiatement après avoir mangé

Parfois, nourriture non digérée visible dans les selles

Croissance, prise de poids, activité, et appétit normaux

Bilan clinique

Immunodéficience (p. ex., infection à VIH, déficit en IgA ou IgG)

Histoire d'infections récurrentes de la peau, des voies respiratoires ou des intestins

Perte de poids ou faible prise de poids

Test du VIH

NFS

Taux d'immunoglobulines

Maladie intestinale inflammatoire (p. ex., maladie de Crohn, rectocolite hémorragique)

Selles sanglantes, douleurs abdominales, perte de poids, anorexie

Possible polyarthrite, ulcérations orales, lésions cutanées, fissures rectales

Coloscopie

Gastro-entérite à éosinophiles

Douleurs abdominales, nausées, vomissements, perte de poids

NFS et éosinophilie du sang périphérique

Parfois taux d'IgE

Endoscopie et/ou coloscopie

Maladie cœliaque (entéropathie au gluten)

Apparition des symptômes après l'introduction de blé dans l'alimentation (généralement après l'âge de 4-6 mois)

Retard de croissance

Douleurs abdominales récurrentes

Ballonnements

Diarrhée ou constipation

NFS

Dépistage sérologique de la maladie cœliaque (anticorps IgA à la transglutaminase tissulaire)

Endoscopie pour biopsie duodénale

Mucoviscidose

Retard de croissance

Épisodes répétés de pneumonie ou de wheezing

Selles grasses et nauséabondes

Météorisme, flatulence

Excrétion fécale des graisses sur 72 h

Test de la sueur

Tests génétiques

Acrodermatite entéropathique

Parfois, exanthèmes psoriasiformes, perlèche

Taux de zinc

Constipation avec encoprésie

Antécédents de selles dures

Incontinence fécale

Rx abdominale

*Peut également causer une diarrhée chronique.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle se concentre sur la qualité, la fréquence et la durée des selles, ainsi que sur tout signe associé tels qu'une fièvre, des vomissements, des douleurs abdominales ou du sang dans les selles. Il faut demander aux parents si l'enfant prend actuellement ou a pris récemment (en 2 mois) des antibiotiques. Les médecins doivent établir les éléments de l'alimentation (p. ex., les quantités de jus de fruit, les aliments riches en sucres ou le sorbitol). Tout antécédent de selles dures ou de constipation doit être noté. Les médecins doivent également évaluer les facteurs de risque d’infection (p. ex., voyages récents; exposition à des sources alimentaires suspectes; contact récent avec des animaux dans des zoos, des reptiles ou avec un sujet présentant des symptômes semblables).

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes en faveur de complications et de causes de diarrhées. Les symptômes de complications comprennent une perte de poids et une diminution de la fréquence des mictions et des apports de liquidiens (déshydratation). Les symptômes en rapport avec une cause sont une éruption urticarienne associée à une prise alimentaire (allergie alimentaire); des polypes nasaux, une sinusite et une croissance inadéquate (mucoviscidose [fibrose kystique]); et une arthrite, des lésions cutanées, des fissures anales (maladie intestinale inflammatoire).

L'anamnèse doit rechercher des causes (p. ex., immunodépression, mucoviscidose, maladie cœliaque, maladie intestinale inflammatoire) chez le patient et les membres de la famille.

Examen clinique

Les signes vitaux doivent être évalués à la recherche d'une déshydratation (p. ex., tachycardie, hypotension) et d'une fièvre.

Le bilan général comprend la recherche de signes de léthargie ou de souffrance. Les paramètres de croissance doivent être notés.

L'examen abdominal pouvant être désagréable pour l'enfant, il est conseillé de commencer l'examen par la tête. L'examen doit se concentrer sur les muqueuses pour vérifier si elles sont humides ou sèches. La présence de polypes nasaux, d'une dermatite psoriasiforme autour des yeux, du nez et de la bouche et d'ulcérations buccales doit être notée.

L'examen des membres se concentre sur l'élasticité de la peau, le temps de remplissage capillaire, et la présence de pétéchies, purpura, d'autres lésions cutanées (p. ex., érythème noueux, pyoderma gangrenosum), des éruptions cutanées et érythémateuses, un gonflement des articulations.

L'examen abdominal se concentre sur la distension, la sensibilité et de la qualité des bruits (p. ex., augmentés, normaux, absents). L'examen des organes génitaux se concentre sur la présence d'éruptions et de signes de fissures anales ou de lésions ulcérées.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Tachycardie, hypotension et léthargie (déshydratation significative)

  • Selles sanglantes

  • Vomissements bilieux

  • Douleurs et/ou distensions abdominales sévères

  • Pétéchies et/ou pâleur

Interprétation des signes

Les diarrhées liées aux antibiotiques, post-infectieuses et de cause anatomique sont évoquées par l'anamnèse. La détermination du début des signes aide à établir si la diarrhée est aiguë ou chronique. Établir le niveau d'acuité est également important. La plupart des cas de diarrhée aiguë ont une étiologie virale, et provoquent de la fièvre et une diarrhée non sanglante. Cependant, une diarrhée bactérienne peut avoir des conséquences importantes; les manifestations comprennent une fièvre, une diarrhée sanglante et éventuellement une éruption pétéchiale ou un exanthème.

Les symptômes associés à une diarrhée chronique peuvent être variables et la symptomatologie de différentes maladies peut se chevaucher. Par exemple, la maladie de Crohn et la maladie cœliaque peuvent provoquer des ulcérations, de nombreuses pathologies peuvent provoquer des éruptions et tout état peut entraîner un retard de croissance. Si la cause est incertaine, des examens sont effectués en se basant sur la symptomatologie (v. Causes de diarrhée).

Examens complémentaires

Un bilan n'est pas nécessaire dans la plupart des cas de diarrhée aiguë isolée. Cependant, lorsque le bilan est en faveur d'une autre étiologie qu'une gastro-entérite virale, le bilan doit être réalisé en fonction de l'étiologie suspectée (v. Causes de diarrhée).

Traitement

Les causes spécifiques sont traitées (p. ex., régime sans gluten en cas de maladie cœliaque).

Le traitement général doit être centré sur l’hydratation, qui peut habituellement être effectuée oralement. L'hydratation IV est rarement indispensable. (Attention: les antidiarrhéiques [p. ex., le lopéramide] ne sont pas recommandés chez le nourrisson et le jeune enfant.)

Réhydratation

La solution de réhydratation orale doit contenir des glucides complexes ou 75 mEq/L de glucose et 75 mEq/L de Na (total 245 mOsm/L de solution). Les boissons énergétiques, les sodas, les jus de fruits et les boissons similaires ne répondent pas à ces critères et ne doivent pas être utilisés. Ils contiennent généralement trop peu de Na et trop de glucides pour tirer avantage du co-transport Na/glucose et l'effet osmotique d'un excès de glucides peut entraîner une perte de liquide supplémentaire.

Les solutions de réhydratation orale sont recommandées par l'OMS et sont largement disponibles aux USA sans prescription. Les solutions prémixées sont également disponibles dans la plupart des pharmacies et supermarchés.

Des volumes faibles et fréquemment proposés sont utilisés, en débutant avec 5 mL q 5 min et en augmentant progressivement en fonction de la tolérance ( Réhydratation orale). Généralement, 50 mL/kg sont administrés en 4 h pour les déshydratations légères et 100 mL/kg en 4 h pour les cas modérés. À chaque selle diarrhéique, 10 mL/kg supplémentaires (jusqu'à 240 mL) sont administrés. Après 4 h, le patient est réévalué. Si des signes de déshydratation persistent, le même volume est redonné.

Alimentation et nutrition

L'enfant présentant une diarrhée aiguë doit reprendre un régime alimentaire approprié pour son âge dès qu'il a été réhydraté et qu'il ne vomit plus. Le nourrisson peut reprendre l'allaitement au sein ou artificiel.

Dans le cas de la diarrhée chronique non spécifique de l'enfance (la diarrhée du bébé), les graisses alimentaires et les fibres doivent être augmentées, et l'apport liquidien (surtout les jus de fruits) doivent être diminués.

Pour les autres causes de diarrhée chronique, une nutrition adéquate doit être assurée, en particulier en ce qui concerne les vitamines liposolubles.

Points clés

  • La diarrhée est fréquente en pédiatrie.

  • La gastro-entérite est la cause la plus fréquente.

  • Les examens sont rarement nécessaires chez l'enfant présentant des maladies diarrhéiques aiguës.

  • Une déshydratation est probable si la diarrhée est sévère ou prolongée.

  • La solution de réhydratation est efficace dans la plupart des cas.

  • Les antidiarrhéiques (p. ex., lopéramide) ne sont pas recommandés chez le nourrisson et le jeune enfant.

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