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Fièvre chez le nourrisson et l'enfant

Par Deborah M. Consolini, MD, Jefferson Medical College;Alfred I. duPont Hospital for Children

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La température corporelle normale varie d'une personne à l'autre et pendant la journée. La température corporelle normale est la plus élevée chez les enfants qui sont d'âge préscolaire. Plusieurs études ont démontré que la température maximale a tendance à être l'après-midi et est la plus élevée à environ 18 à 24 mois d'âge où de nombreux enfants sains normaux ont une température de 38,3 °C. Cependant, la fièvre est habituellement définie comme une température corporelle (rectale) 38,0° C.

La signification de la fièvre repose sur le contexte clinique plutôt que sur le pic de température; certaines maladies mineures provoquent une fièvre élevée, alors que certains états graves provoquent une légère élévation de la température. Bien que l'évaluation parentale soit souvent brouillée par la crainte de la fièvre, une température prise à la maison doit être jugée comme équivalente à une température prise au cabinet.

Physiopathologie

La fièvre est la réponse à la libération de médiateurs pyogènes endogènes appelés cytokines. Les cytokines stimulent la production des prostaglandines par l'hypothalamus; les prostaglandines réadaptent et augmentent le point de consigne de la température ( Fièvre).

La fièvre joue un rôle essentiel dans la lutte contre l'infection et, bien qu'elle soit désagréable, elle ne nécessite pas de traitement chez un enfant par ailleurs sain. Certaines études indiquent même que réduire la température peut prolonger certaines maladies. Cependant, la fièvre augmente les besoins métaboliques et la sollicitation du système cardiopulmonaire. Donc, la fièvre peut être nuisible chez des enfants souffrant d'une maladie pulmonaire, cardiaque ou neurologique. Elle peut également être le catalyseur de crises convulsives fébriles, bénignes chez l'enfant (Convulsions fébriles).

Étiologie

Les causes de fièvre (v. Quelques causes fréquentes de fièvre chez l'enfant) diffèrent selon que la fièvre est aiguë ( 14 j), aiguë récurrente ou périodique (fièvre épisodique séparées par des périodes afébriles), ou chronique (> 14 j), qui est plus fréquemment appelés fièvre d'origine inconnue. La réponse aux antipyrétiques et le niveau de la température n'ont pas de relation directe avec l'étiologie ou la sévérité.

Aiguë

La plupart des fièvres aiguës chez les nourrissons et les jeunes enfants sont provoquées par une infection. Les plus fréquentes sont les suivantes

  • Les infections virales respiratoires ou digestives (causes globalement les plus fréquentes)

  • Certaines infections bactériennes (otite moyenne, pneumonie, infection urinaire)

Cependant, les causes infectieuses potentielles de fièvre aiguë varient avec l'âge de l'enfant. Les nouveau-nés (nourrissons de < 28 j) sont considérés comme fonctionnellement immunodéprimés parce que souvent ils ne peuvent contenir localement une infection et, par conséquent, ils sont plus à risque d'infections bactériennes invasives graves, le plus souvent causées par des micro-organismes acquis au cours de la période périnatale. Les agents pathogènes périnataux les plus fréquents chez les nouveau-nés sont les streptocoques du groupe B, Escherichia coli (et d'autres micro-organismes entériques gram-négatifs), Listeria monocytogenes, et le virus de l'herpès simplex. Ces micro-organismes peuvent provoquer une bactériémie, une pneumonie, une pyélonéphrite, une méningite, et/ou une septicémie.

La plupart des enfants fébriles de 1 mois à 2 ans sans foyer évident d'infection à l'examen (fièvre, sans origine) ont une maladie virale auto-limitée. Cependant, un petit nombre (peut-être < 1% dans l'ère post-vaccin conjugué) de ces patients se trouvent être au début d'une infection grave (p. ex., une méningite bactérienne). Ainsi, la principale préoccupation chez un patient présentant une fièvre sans cause est de savoir si une bactériémie occulte (présence de bactéries pathogènes dans le sang mais sans symptomatologie focale à l'examen) est présente. Les micro-organismes responsables de bactériémie occulte les plus fréquents sont Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae. L'utilisation généralisée de vaccins contre ces deux micro-organismes fait que la bactériémie occulte et beaucoup moins fréquente.

Les causes non infectieuses, de fièvres aiguës comprennent la maladie de Kawasaki, les coups de chaleur et l'ingestion de toxiques (p. ex., médicaments avec effets anticholinergiques). Certains vaccins peuvent provoquer de la fièvre soit au cours des 24 à 48 premières heures après l'administration du vaccin (p. ex., vaccination contre la coqueluche) ou 1 à 2 semaines après que le vaccin a été administré (p. ex., en cas de vaccination contre la rougeole). Ces fièvres durent généralement de quelques heures à un jour. Si l'enfant se porte bien par ailleurs, aucun bilan complémentaire n'est nécessaire. L'éruption dentaire ne provoque pas de fièvre élevée ou prolongée.

Aiguë récurrente/périodique

La fièvre aiguë récurrente ou périodique correspond à une alternance d'épisodes de fièvre et de température normale ( Quelques causes fréquentes de fièvre chez l'enfant).

Chronique

Une fièvre qui se produit tous les jours pendant ≥ 2 semaines et par laquelle les cultures initiales et d'autres examens ne parviennent pas à obtenir un diagnostic est considérée comme une fièvre d'origine inconnue ( Fièvre d'origine inconnue).

Les catégories potentielles de causes ( Quelques causes fréquentes de fièvre chez l'enfant) comprennent l'infection localisée ou généralisée, la maladie du tissu conjonctif et le cancer. Diverses causes spécifiques comprennent les maladies inflammatoires de l'intestin, le diabète insipide avec déshydratation et les troubles de la thermorégulation. La pseudo-fièvre d'origine inconnue est probablement beaucoup plus fréquente que la vraie fièvre d'origine inconnue car les maladies virales bénignes fréquentes peuvent être surintéprétées. Chez les enfants, en dépit des nombreuses causes possibles, une vraie fièvre d'origine inconnue est plus susceptible d'être une manifestation rare d'une maladie fréquente plutôt qu'une manifestation d'une maladie rare; les infections respiratoires représentent près de la moitié des cas de fièvre d'origine inconnue associée à l'infection.

Quelques causes fréquentes de fièvre chez l'enfant

Type

Exemples

Aiguë

Infections virales

< 1 mois: infections TORCH (toxoplasmose, syphilis, varicelle, virus Coxsackie, VIH, parvovirus B19), rubéole, cytomégalovirus (CMV), virus de l'herpès simplex (HSV)

≥ 1 mois: entérovirus et virus respiratoires (p. ex., virus respiratoire syncytial, virus parainfluenza, adénovirus, grippe, rhinovirus, métapneumovirus), CMV, virus d'Epstein-Barr (EBV), HSV, virus de l'herpès humain 6

Infections bactériennes (les pathogènes les plus courants varient selon l'âge)

< 1 mois: les streptocoques du groupe B, Escherichia coli et d'autres agents pathogènes entériques, Listeria monocytogenes (ces micro-organismes peuvent causer des bactériémies, des pneumonies, des pyélonéphrites, des méningites, et/ou des sepsis; de plus, Salmonella sp et Staphylococcus aureus [p. ex., dans les foyers épidémiques hospitaliers], qui outre les bactériémies et les sepsis, peuvent être cause d'infections des tissus mous, des os et des infections mixtes)

1-3 mois:Streptococcus pneumoniae, streptocoques du groupe B, Neisseria meningitidis, L. monocytogenes (ces micro-organismes peuvent être cause de bactériémies, de pneumonies, de méningites, et/ou de septicémies; d'autres infections fréquentes sont l'otite moyenne [S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis], des infections urinaires [E. coli et d'autres agents pathogènes entériques], une entérite [Salmonella sp, Shigella et d'autres], des infections des tissus mous et de la peau [S. aureus, streptocoques des groupes A et B], des infections osseuses et articulaires [S. aureus, Salmonella sp])

3-24 mois:S. pneumoniae, N. meningitidis (ces micro-organismes peuvent être cause d'une bactériémie, d'une méningite, et/ou d'une septicémie, d'autres infections sont l'otite moyenne et la pneumonie [S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis], des infections urinaires [E. coli et d'autres agents pathogènes entériques], des entérites [Salmonella sp, Shigella et d'autres], de la peau et des tissus mous [S. aureus, streptocoques du groupe A], des infections osseuses et articulaires [S. aureus, Salmonella sp, Kingella kingae])

> 24 mois:S. pneumoniae, N. meningitidis (ces micro-organismes peuvent causer une bactériémie, une méningite, et/ou une septicémie, d'autres infections fréquentes sont l'otite moyenne, la sinusite et la pneumonie [S. pneumoniae,H. influenzae, M. catarrhalis, mycoplasmes], une pharyngite ou une scarlatine [streptocoques du groupe A], des infections urinaires [E. coli et d'autres agents pathogènes entériques], une entérite [Salmonella sp, Shigella et d'autres infections des tissus mous], de la peau [S. aureus, streptocoques du groupe A], des infections osseuses et articulaires [S. aureus, Salmonella sp, K. kingae])

Mycobacterium tuberculosis, dans les populations exposées ou à risque

Rickettsioses dans des sites géographiques appropriés

Autre infection à transmission par vecteur (p. ex., la maladie de Lyme)

Non infectieuse

Maladie de Kawasaki

Rhumatisme articulaire aigu

Coup de chaleur

Troubles de la thermorégulation (p. ex., dysautonomie, diabète insipide, anhidrose)

Ingestions de produits toxiques (p. ex., anticholinergiques)

Vaccins

Médicaments

Infections mycosiques

Nouveau-nés ou hôtes immunodéprimés:Candida sp le plus souvent (infections urinaires, méningite et/ou septicémie)

Aiguës récurrentes

Infections virales

Infections virales fréquentes ou infections mineures subintrantes chez le jeune enfant

Syndromes fébriles périodiques héréditaires

Neutropénie cyclique

Le syndrome PFAPA (fièvre périodique avec stomatite aphteuse, pharyngite, adénite)

Fièvre méditerranéenne familiale

TNF receptor -associated periodic syndrome (TRAPS)

Syndrome d'hyperimmunoglobulinémie D

Chronique (fièvre d'origine inconnue).

Infectieuse*

Infections virales (p. ex., virus Epstein-Barr, virus des hépatites, arbovirus)

Sinusite

Pneumonie

Infections entériques (p. ex., Salmonella)

Abcès (intra-abdominal, hépatique, rénal)

Infections osseuses et articulaires (p. ex., ostéomyélite, arthrite septique)

Endocardite

Infection par le VIH (rare)

Tuberculose (rare)

Infections parasitaires (p. ex., paludisme, rare)

Maladie des griffes du chat

Maladie de Lyme (provoque rarement une fièvre chronique)

Non infectieuse

Maladie intestinale inflammatoire

Troubles du tissu conjonctif (p. ex., arthrite juvénile idiopathique, lupus érythémateux disséminé, rhumatisme articulaire aigu)

Cancer (le plus souvent des tumeurs malignes lymphoréticulaires telles qu'un lymphome ou une leucémie, mais aussi un neuroblastome ou des sarcomes)

Médicaments

Troubles de la thermorégulation (p. ex., dysautonomie, diabète insipide, anhidrose)

Pseudo fièvre d'origine inconnue

Fièvre factice (p. ex., syndrome de Munchausen)

*Il existe de nombreuses causes infectieuses de fièvre chronique. Cette liste n'est pas exhaustive.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit noter le degré et la durée de la fièvre, les méthodes de mesure et la dose et la fréquence des antipyrétiques donnés (si c'est le cas). Les symptômes associés qui évoquent une pathologie grave sont un manque d'appétit, une irritabilité, une léthargie et un changement des pleurs (p. ex., de durée, ou de caractère). Les symptômes associés qui peuvent indiquer la cause sont des vomissements, une diarrhée (dont la présence de sang ou de mucus), une toux, des difficultés respiratoires, l'atteinte d'un membre ou d'une articulation, et des urines odorantes ou nauséabondes. L'anamnèse médicamenteuse doit rechercher des médicaments pouvant induire une fièvre.

D'éventuels facteurs prédisposant aux infections doivent être identifiés. Chez le nouveau-né, ces facteurs comprennent la prématurité, la rupture prolongée des membranes, une fièvre maternelle et des prélèvements prénataux positifs (habituellement pour les infections streptococciques du groupe B, une infection à cytomégalovirus ou une maladie sexuellement transmissible). Chez tous les enfants, les facteurs prédisposants comprennent une exposition récente à une infection (notamment une infection dans la famille et chez les soignants), des dispositifs médicaux à demeure (p. ex., des cathéters, des valves ventriculopéritonéales), une chirurgie récente, des voyages et des expositions environnementales (p. ex. dans des régions endémiques, une exposition aux tiques, aux moustiques, aux chats, aux animaux d'élevage ou à des reptiles) et des suspicions de déficits immunitaires connus.

La revue des systèmes doit rechercher les symptômes en faveur de causes possibles, dont un écoulement nasal et une congestion (infection virale des voies respiratoires supérieures), des céphalées (sinusite, maladie de Lyme, méningite), des douleurs à l'oreille ou un réveil nocturne avec des signes d'inconfort (otite moyenne), une toux ou un wheezing (pneumonie, bronchiolite), des douleurs abdominales (pneumonie, pharyngite à streptocoques, gastro-entérite, infection des voies urinaires, abcès abdominal), des douleurs lombaires (pyélonéphrite), et une anamnèse d'augmentation de volume ou de rougeur des articulations (maladie de Lyme, ostéomyélite). Des antécédents d'infections répétées (déficit immunitaire) ou des symptômes qui suggèrent une maladie chronique, tels qu'une faible prise de poids ou une perte de poids (tuberculose, cancer), sont identifiés. Certains symptômes peuvent orienter le bilan vers des causes non infectieuses; ils comprennent des palpitations cardiaques, sueurs, l'intolérance à la chaleur (hyperthyroïdie) et des symptômes récurrents ou cycliques (vascularite rhumatoïde, maladie inflammatoire ou troubles héréditaires).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des antécédents de fièvres ou d'infections et de pathologies connues prédisposant à l'infection (p. ex., cardiopathie congénitale, drépanocytose, cancer, déficit immunitaire). familiaux de maladie auto-immune ou d'autres maladies héréditaires (p. ex., dysautonomie familiale, fièvre méditerranéenne familiale). L'anamnèse vaccinale est étudiée pour identifier les patients à risque d'infections qui peuvent être prévenues par un vaccin.

Examen clinique

Les signes vitaux sont notés, notant les anomalies de la température et de la fréquence respiratoire. En cas d'altération de l'état général, la PA doit être également mesurée. La température doit être mesurée par voie rectale chez les nourrissons pour être exacte. Tout enfant qui a une toux, une tachypnée ou une respiration difficile nécessite une oxymétrie pulsée.

L'aspect global de l'enfant et la réponse à l'examen sont importants. Un enfant fébrile apathique est plus préoccupant qu'un enfant coopérant. Cependant, un nourrisson ou un enfant irritable et inconsolable est également préoccupant. Un enfant fébrile qui semble très malade, en particulier après que sa température ait baissé, est dans une situation préoccupante qui nécessite un bilan approfondi et une observation continue. Cependant, les enfants qui semblent plus confortables après traitement antipyrétique n'ont pas toujours une affection bénigne.

Le reste de l'examen clinique recherche les signes de troubles déclencheurs (v. Examen du nourrisson fébrile).

Examen du nourrisson fébrile

Région

Signe

Causes possibles

Peau

Eruption qui ne blanchit pas (c.-à-d., pétéchies, ou purpura)

Différentes infections, dont les infections à entérovirus, la méningococcémie et la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses

Coagulation intravasculaire disséminée due à un sepsis

Lésions vésiculaires

Virus de la varicelle, virus de l'herpès simplex

Éruptions maculopapuleuses sur le tronc et les membres avec apparence giflée

érythème infectieux

Érythème focal avec tuméfaction, induration et douleur

Cellulite, abcès cutanés

Fugace érythème morbilliforme, éruption sur le tronc et la partie proximale des extrémités

Arthrite juvénile idiopathique

Éruption érythémateuse en œil de taureau, lésions isolées ou multiples

Maladie de Lyme

Éruption érythémateuse, avec aspect de papier de verre

Scarlatine (infection streptococcique du groupe A)

Érythrodermie

Syndrome de choc toxique, maladie due à des toxines

Fontanelle (nourrissons)

Bombement

Méningite ou encéphalite

Oreilles

Tympan rouge et bombé, perte des repères et de la mobilité

Otite moyenne

Nez

Congestion, écoulement

Infection des voies respiratoires supérieures

Sinusite

Battement des narines à l'inspiration

Infection des voies respiratoires inférieures

Gorge

Rougeur

Parfois, exsudat ou de tuméfaction

Parfois bavement

Pharyngite (infection des voies respiratoires supérieures ou infection streptococcique)

Abcès rétropharyngé

Abcès périamygdaliens

Cou

Adénopathie focale avec rougeur au-dessus d'elle, chaleur et douleur; torticolis possible

Lymphadénite secondaire à une infection par Staphylococcus aureus ou à un streptococcique de groupe A

Adénopathie focale avec rougeur, chaleur ou douleur, modérées ou absentes

Maladie des griffes du chat

Adénopathie cervicale généralisée

Lymphome

Infection virale (notamment EBV)

La douleur ou la résistance à la flexion (méningisme*)

Méningite

Poumons

Toux, tachypnée, crépitants, ronchi, diminution du murmure vésiculaire, wheezing

Infection des voies respiratoires inférieures (p. ex., pneumonie, bronchiolite, inhalation chronique de corps étrangers)

Cœur

Nouveau souffle, en particulier de régurgitation (insuffisance) mitrale ou aortique

Rhumatisme articulaire aigu

Endocardite

Abdomen

Douleur, distension

Absence de bruits intestinaux

Gastro-entérite

Appendicite

Pancréatite

Abcès abdominal

Masse

Tumeur

Hépatomégalie

Hépatite

Splénomégalie

Chez le nouveau-né, infection par le virus Epstein-Barr, infections TORCH

Leucémie, lymphome

Génito-urinaire

Douleur costovertébrale (moins fiable chez les jeunes enfants)

Pyélonéphrite

Douleur du testicule

Épididymite, orchite

Membres

Gonflement, érythème, chaleur, douleur, articulaires, diminution de l'amplitude de mouvement

Arthrite septique (très douloureuse)

Arthrite de Lyme

Trouble rhumatoïde ou inflammatoire

Douleur osseuse focale

Ostéomyélites

Œdème des mains et des pieds

Maladie de Kawasaki

*Un méningisme n'est pas toujours présent chez l'enfant de < 2 ans qui présente une méningite.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Âge < 1 mois

  • Léthargie, apathie ou manifestations toxiques

  • Détresse respiratoire

  • Pétéchies ou purpura

  • Inconsolable

Interprétation des signes

Bien qu'une maladie grave ne provoque pas toujours une forte fièvre et que de nombreuses fièvres élevées résultent d'infections virales, une température 39° C chez l'enfant de < 2 ans indique un risque plus élevé de bactériémie occulte.

D'autres signes vitaux sont également importants. L'hypotension doit faire suspecter une hypovolémie, une septicémie ou un dysfonctionnement myocardique. La tachycardie en l'absence d'hypotension peut être provoquée par de la fièvre (augmentation de 10 à 20 battements/min pour chaque degré au-dessus de la normale) ou une hypovolémie. Une augmentation du rythme respiratoire peut correspondre à une réponse à la fièvre, indique une source pulmonaire de la maladie, ou une compensation respiratoire de l'acidose métabolique.

Une fièvre aiguë est infectieuse dans la plupart des cas et la plupart d'entre elles sont virales. L'anamnèse et l'examen sont utilisés pour établir un diagnostic chez les enfants de > 2 ans sont bien portants et non septiques. Typiquement, ils ont une maladie virale respiratoire (contact récent avec un sujet malade, rhinite, wheezing ou toux) ou digestif (sujet contact, diarrhée et vomissements). D'autres signes indiquent également des causes spécifiques (v. Examen du nourrisson fébrile).

Cependant, chez le nourrisson de < 24 mois, la possibilité d'une bactériémie occulte, plus l'absence fréquente de signes focaux chez le nouveau-né et le jeune enfant souffrant d'infections bactériennes graves, nécessite une approche différente. Le bilan varie selon les classes d'âge. Les catégories habituelles sont les nouveau-nés ( 28 j), les petits nourrissons (1 à 3 mois), les nourrissons plus âgés et les enfants (3 à 24 mois). Indépendamment des signes cliniques, un nouveau-né fébrile exige une hospitalisation immédiate et un bilan pour éliminer une infection grave. Les jeunes nourrissons peuvent demander une hospitalisation selon les résultats du bilan complémentaire et la probabilité d'un suivi ultérieur.

Une fièvre périodique ou récurrente aiguë et une fièvre chronique exigent une grande attention diagnostique du fait des nombreuses causes potentielles. Cependant, certains signes peuvent suggérer une maladie: une stomatise aphteuse, une pharyngitte et une adénite (syndrome PFAPA); des céphalées intermittentes avec une rhinorrhée ou une congestion nasale (sinusite); une perte de poids, une exposition à haut risque et des sueurs nocturnes (tuberculose); une perte de poids ou des difficultés à prendre du poids, des palpitations et des sueurs (hyperthyroïdie); une perte de poids, une anorexie et des sueurs (cancer).

Examens complémentaires

Les examens dépendent de l'âge, de l'aspect de l'enfant et si la fièvre est aiguë ou chronique.

En cas de fièvre aiguë, le bilan étiologique dépend de l'âge de l'enfant. Généralement, les enfants de < 36 mois, même ceux qui ne semblent pas très malades et ceux qui ont une source apparente d'infection (p. ex., otite moyenne), nécessitent une recherche approfondie pour éliminer les infections bactériennes graves (p. ex., méningite, septicémie). Dans ce groupe d'âge, un suivi précoce (par téléphone et/ou consultation ambulatoire) est important pour tous ceux qui sont pris en charge à domicile.

Tous les enfants fébriles de < 1 mois doivent avoir une NFS avec formule manuelle, des hémocultures, un ECBU (sur de l'urine obtenue par cathétérisme, et non dans une poche externe) et un bilan du LCR avec culture et PCR appropriées (p. ex., pour herpès simplex, entérovirus), comme indiqué par les facteurs de risque anamnéstiques. Une rx thorax est effectuée en cas de manifestations respiratoires ainsi que des prélèvements de selles pour rechercher des globules blancs et des cultures sont effectuées en cas de diarrhée. Les nouveau-nés sont hospitalisés et on leur administre empiriquement une couverture antibiotique IV contre les agents pathogènes néonataux les plus courants (p. ex., l'ampicilline et la gentamicine ou l'ampicilline et le céfotaxime); les antibiotiques sont poursuivis jusqu'à ce que les hémocultures, les cultures d'urine, et de LCR soient négatives pendant 48 à 72 h. De l'acyclovir doit également être administré si les nouveau-nés semblent gravement malades, s'ils ont des vésicules cutanéo-muqueuses, une anamnèse maternelle d'herpès génital (HSV), ou des convulsions; l'acyclovir est arrêté si les résultats des tests PCR du HSV dans le LCR sont négatifs.

Les enfants fébriles entre 1 et 3 mois sont classés en fonction de leur température, de l'aspect clinique et des analyses biologiques. Typiquement, tous doivent avoir une NFS avec formule manuelle, des hémocultures et un ECBU (par cathétérisme et non par prélèvement dans une poche externe). Une rx thorax est effectuée en cas de manifestations respiratoires ainsi que des prélèvements de selles pour rechercher des globules blancs et des cultures sont effectuées en cas de diarrhée. La ponction lombaire avec analyse du LCR, y compris une culture, est également effectuée sauf chez les nourrissons âgés de 61 à 90 j qui semblent aller bien, ont une température rectale < 38,5 °C, une analyse d'urine normale et une numération leucocytaire normale (5000 à 15 000/μL), et qui ont des soignants/parents fiables, peuvent bénéficier de systèmes de transport et de suivis fiables; certains experts repoussent également les examens du LCR chez les nourrissons qui sont dans des situations rassurantes semblables qui sont âgés de 29 à 60 j, mais il n'existe pas de lignes directrices absolues concernant les tests minimaux nécessaires dans ce groupe d'âge.

Les nourrissons fébriles âgés de 1 à 3 mois d'aspect malade, qui ont un cri anormal, ou une température rectale ≥ 38,5 °C sont à risque élevé d'infection bactérienne grave, indépendamment des premiers résultats de laboratoire. Ces nourrissons doivent être hospitalisés et recevoir une antibiothérapie empirique par ampicilline et céfotaxime s'ils sont âgés de 29 à 60 j ou de la ceftriaxone s'ils sont âgés de 61 à 90 j, en attendant les résultats des hémocultures, des ECBU et des cultures de LCR.

Les nourrissons apparaissant en bonne santé âgés de 1 à 3 mois qui ont une pléocytose du LCR, une analyse d'urine ou une rx thorax anormale ou des globules blancs périphériques ≤ 5000/μL ou ≥ 15 000/μL doivent être hospitalisés pour un traitement empirique par des antibiotiques spécifiques de l'âge comme décrit ci-dessus. Si des antibiotiques empiriques doivent être administrés, l'analyse du LCR doit être effectué (si non déjà fait).

Les nourrissons entre 1 et 3 mois apparemment en bonne santé qui semblent fébriles et qui ont une température rectale < 38,5 °C ainsi qu'une numération leucocytaire normale et une analyse d'urine (et une analyse du LCR et une rx thorax, si elle est effectuée) n'ont qu'un faible risque d'infection bactérienne grave. Ces enfants peuvent être gérés en ambulatoire si un suivi fiable est organisé au cours des 24 h, soit par téléphone soit par visite de retour, au moment où les résultats des cultures préliminaires sont examinés. Si la situation sociale de la famille suggère que le suivi de 24 h est problématique, les nourrissons doivent être hospitalisés et surveillés. Si les nourrissons sont renvoyés chez eux, toute détérioration de l'état clinique ou aggravation de la fièvre, hémoculture positive non due à une contamination ou ECBU positif chez un enfant qui reste fébrile impose une hospitalisation immédiate avec cultures à répétition et traitement antibiotique empirique adapté à l'âge tel que décrit ci-dessus.

Les enfants fébriles entre 3 et 36 mois qui ont une source apparente de fièvre à l'examen et qui ne semblent pas malades ou toxiques peuvent être gérés en fonction de ce diagnostic clinique. Les enfants qui sont d'aspect malade doivent être pleinement évalués à la recherche d'une infection bactérienne grave avec numération des globules blancs, hémocultures, ECBU, et, en cas de suspicion de méningite, analyse du LCR. Les enfants présentant une tachypnée ou une numération leucocytaire > 20 000/μL doivent subir une rx thorax. Ces enfants doivent recevoir une antibiothérapie parentérale (généralement la ceftriaxone) ciblant les agents pathogènes probables dans ce groupe d'âge (S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, H. influenzae type b) et être hospitalisés dans l'attente des résultats des cultures.

Les enfants de ce groupe d'âge apparaissant en bonne santé qui ont une température > 39 °C et aucune source identifiable à l'examen (fièvre sans origine) et qui ne sont pas complètement vaccinés sont à risque de bactériémie occulte qui peut aller jusqu'à 5% (risque égal au risque qui existait avant que le vaccin contre le pneumocoque et H. influenzae et les vaccins conjugués n'entrent en usage). Ces enfants doivent subir une NFS, une hémoculture et un ECBU. Une rx thorax doit être effectuée si la numération des GBs est ≥ 20 000/μL. Les enfants qui ont ≥ 15 000 globules blancs/μL doivent prendre des antibiotiques par voie parentérale en attendant les résultats de l'hémoculture et de l'ECBU. La ceftriaxone (50 mg/kg IM) est préférée en raison de son large spectre antimicrobien et de sa durée d'action prolongée. Les enfants qui ont reçu des antibiotiques par voie parentérale doivent être suivis dans les 24 h par téléphone ou par visite de retour, au moment où les résultats des cultures préliminaires seront revenus. Si la situation sociale suggère que le suivi sur 24 h sera problématique, les enfants doivent être hospitalisés. Les enfants qui ne sont pas traités par antibiotiques doivent être réévalués s'ils sont encore fébriles ( 38° C) après 48 h (ou plus tôt s'ils deviennent malades ou si de nouveaux symptômes ou signes apparaissent).

Chez les enfants apparemment bien portants qui ont une température > 39 °C et une fièvre d'origine inconnue et qui sont complètement vaccinés, le risque de bactériémie est < 0,5%. À ce faible risque, la plupart des examens de laboratoire et une antibiothérapie empirique ne sont ni indiqués ni rentables. Cependant, les infections urinaires peuvent être une source d'infection occultes chez les enfants complètement vaccinés appartenant à ce groupe d'âge. Les filles de < 24 mois, les garçons circoncis de < 6 mois, et les garçons non circoncis de < 12 mois doivent avoir une analyse d'urine et un ECBU (obtenu par cathétérisme, pas depuis un sac externe) et seront traités de manière appropriée si des infections urinaires sont détectées. Pour les autres enfants complètement vaccinés, les analyses d'urine ne sont effectuées qu'en cas de symptômes ou de signes d'infection urinaire, d'anamnèse d'infections urinaires ou d'anomalies génito-urinaires, ou si la fièvre a duré > 48 h. Pour tous les enfants, les aidants ont pour instruction de revenir immédiatement si la fièvre augmente, si l'enfant a l'air de s'aggraver ou si de nouveaux symptômes ou signes se développent.

Chez les enfants fébriles de > 36 mois, les examens sont indiqués en fonction de l’histoire et de l’examen clinique. Dans ce groupe d'âge, la réponse d'un enfant aux maladies graves est suffisamment développée pour être reconnue cliniquement (p. ex., la raideur de la nuque est un signe fiable d'irritation méningée), les examens empiriques (p. ex., la recherche de globules blancs, les ECBU et les hémocultures) ne sont pas indiqués.

En cas de fièvre aiguë récurrente ou périodique, les examens de laboratoire et d'imagerie doivent être orientés vers les causes probables en se basant sur l'anamnèse et l'examen clinique. Un syndrome PFAPA (aphthous stomatitis, pharyngitis and adenitis) doit être évoqué chez les jeunes enfants qui ont une forte fièvre périodique à des intervalles d'environ 3 à 5 semaines avec les ulcères aphteux, une pharyngite, et/ou une adénite. Entre les épisodes, et même pendant les épisodes, les enfants semblent en bonne santé. Le diagnostic requiert 6 mois d'épisodes stéréotypés, des cultures de gorge négatives au cours des épisodes, et l'exclusion des autres causes (p. ex., les infections virales spécifiques). Chez les patients qui ont des accès de fièvre, des arthralgies, des lésions cutanées, des ulcères de la bouche et une diarrhée, les niveaux d'IgD doivent être mesurés pour dépister un syndrome d'hyperimmunoglobulinémie D. Les caractéristiques cliniques du syndrome d'hyperimmunoglobulinémie D comprennent une augmentation de la protéine C réactive (CRP) et de la VS et des niveaux d'IgD nettement élevés (et souvent d'IgA). Des tests génétiques sont disponibles pour les syndromes de fièvre périodiques héréditaires comme la fièvre méditerranéenne familiale, le TNF receptor–associated periodic syndrome (TRAPS) et le syndrome d'hyperimmunoglobulinémie D.

En cas de fièvre chronique (fièvre d'origine inconnue), les examens de laboratoire et d'imagerie doivent être orientés vers les causes probables de fièvre en fonction de l'âge et des signes du patient, de l'anamnèse et de l'examen clinique. Une prescription sans discernement d'examens de laboratoire sera probablement inutile et peut voir des effets indésirables (c.-à-d., en raison d'effets indésirables d'examens de confirmation inutiles de faux positifs). Le rythme de l'évaluation est dicté par l'aspect de l'enfant. Le rythme doit être rapide si l'enfant paraît malade, mais il peut être plus réfléchi si l'état de l'enfant semble satisfaisant.

Tous les enfants qui présentent une fièvre d'origine inconnue doivent subir

  • NFS avec formule manuelle

  • VS et CRP

  • Hémocultures

  • ECBU

  • Rx thorax

  • Ionogramme, urée, créatinine, albumine et enzymes hépatiques sériques

  • sérologie VIH

  • Intradermo-réaction à la tuberculine

Les résultats de ces études ajoutés aux signes d'anamnèse et de l'examen clinique peuvent indiquer d'autres tests diagnostiques.

L'anémie peut être un signe de paludisme, d'endocardite infectieuse, de maladie inflammatoire de l'intestin, de lupus érythémateux disséminé, ou de tuberculose. La thrombocytose est une réaction non spécifique de phase aiguë. Le décompte total des globules blancs et la formule sont généralement moins utiles, bien que les enfants qui ont un nombre absolu de neutrophiles > 10 000 aient un risque plus élevé d'infection bactérienne grave. Si des lymphocytes atypiques sont présents, une infection virale est probable. Les globules blancs immatures doivent inciter à une évaluation complémentaire à la recherche d'une leucémie. L'éosinophilie peut être un indice de troubles parasitaires, fongiques, néoplasiques, allergiques, ou d'un déficit immunitaire.

La VS et la CRP sont des réactifs non spécifiques de la phase aiguë qui sont des indicateurs généraux de l'inflammation; une VS ou une CRP élevée rendent une fièvre factice moins probable. Une VS ou une CRP normales peuvent ralentir le rythme du bilan. Cependant, la VS ou la CRP peuvent être normales dans les causes non inflammatoires de fièvre d'origine inconnue ( Causes de fièvre d'origine inconnue).

Des hémocultures doivent être effectuées dans tous les cas de fièvre d'origine inconnue, au moins une fois, et plus souvent en cas de suspicion forte d'infection bactérienne grave. Trois hémocultures doivent être effectuées sur 24 h chez les patients qui ont des manifestations d'endocardite infectieuse. Une hémoculture positive, en particulier à S. aureus, doit éveiller les soupçons d'infection squelettique ou viscérale occulte ou d'endocardite et conduire à effectuer une scintigraphie et/ou une échocardiographie osseuse.

L'analyse et la culture d'urine sont importantes car les infections urinaires sont parmi les causes les plus fréquentes de fièvre d'origine inconnue chez l'enfant. Les patients qui ont une fièvre d'origine inconnue doivent avoir une rx thorax pour rechercher des infiltrats et une lymphadénopathie, même si l'examen du poumon est normal. L’ionogramme, l’urée, la créatinine sériques et les enzymes hépatiques sont mesurés pour rechercher une atteinte rénale ou hépatique. Des tests sérologiques du VIH et des intradermo-réactions à la tuberculine sont pratiquées parce que l'infection primaire par le VIH ou la tuberculose peuvent se manifester comme une fièvre d'origine inconnue.

D'autres tests sont effectués de manière sélective, en fonction des résultats:

  • Examens des selles

  • Examen de la moelle osseuse

  • Sérodiagnostic des infections spécifiques

  • Examens diagnostiques des troubles du tissu conjonctif et des déficits immunitaires

  • Imagerie

Les cultures ou l'examen des selles à la recherche d'œufs et de parasites peuvent être justifiés en cas de selles molles ou de voyage récent. L'entérite à Salmonella peut rarement se manifester sous la forme d'une fièvre d'origine inconnue sans diarrhée.

L'examen de la moelle osseuse chez les enfants est très utile dans le diagnostic du cancer (en particulier des leucémies) ou d'autres troubles hématologiques (p. ex., la maladie hémophagocytaire) et peut être justifiée chez les enfants qui ont une hépatosplénomégalie, une lymphadénopathie ou des cytopénies inexpliquées.

Les examens sérologiques qui peuvent être justifiés, selon le cas, comprennent, mais ne sont pas limités à, l'infection par le virus d'Epstein-Barr, l'infection à cytomégalovirus, la toxoplasmose, la bartonellose (maladie des griffes du chat), la syphilis, et certaines infections fongiques ou parasitaires.

Une recherche d'anticorps antinucléaires (ANA) doit être effectué chez les enfants > 5 ans ayant des antécédents familiaux importants de maladie rhumatologique. Un test AAN positif suggère un trouble du tissu conjonctif sous-jacent, en particulier un lupus érythémateux disséminé. Les taux d'immunoglobulines (IgG, IgA et IgM) doivent être mesurés chez les enfants qui ont une évaluation initiale négative. Les faibles taux peuvent indiquer un déficit immunitaire. Des taux élevés peuvent se produire dans l'infection chronique ou une maladie auto-immune.

Une imagerie des sinus, des mastoïdes, du tractus gastro-intestinal ne doit être effectuée initialement que lorsque les enfants ont des symptômes ou des signes liés à ces domaines, mais peut être justifié chez les enfants chez lesquels une fièvre d'origine inconnue après un test initial reste non diagnostiquée. Les enfants qui ont une VS ou une CRP élevées, une anorexie et une perte de poids doivent subir des examens pour exclure une maladie inflammatoire de l'intestin, en particulier en cas de douleurs abdominales associées avec ou sans anémie. Cependant, une imagerie du tractus gastro-intestinal doit être effectuée par la suite chez les enfants dont les fièvres persistent sans autre explication et peut être causée par des troubles tels qu'un abcès du psoas ou une maladie des griffes du chat. L'échographie, la TDM, et l'IRM peuvent être utiles dans l'évaluation de l'abdomen et peuvent détecter des abcès, des tumeurs, et une lymphadénopathie. L'imagerie du système nerveux central n'est généralement pas utile dans l'évaluation des enfants qui ont une fièvre d'origine inconnue. Une ponction lombaire peut être justifiée chez les enfants qui ont des céphalées persistantes, des signes neurologiques, ou un shunt ventriculopéritonéal à demeure. D'autres techniques d'imagerie, dont la scintigraphie osseuse ou à l'aide de globules blancs marqués, peuvent être utiles dans le cas de certains enfants dont la fièvre persiste sans explication et en cas de suspicion qu'une source qui pourrait être détectée par ces tests existe. L'examen ophtalmologique à la lampe à fente est utile chez certains patients qui ont une fièvre d'origine inconnue pour rechercher une uvéite (p. ex., comme cela se produit dans l'arthrite juvénile idiopathique) ou une infiltration leucémique. La biopsie (p. ex., des ganglions lymphatiques ou du foie) doit être réservée aux enfants pour lesquels l'implication d'organes spécifiques a été mise en évidence.

Le traitement empirique par des médicaments anti-inflammatoires ou des antibiotiques ne doit pas être utilisé en tant que mesure diagnostique, sauf lorsqu'une arthrite juvénile idiopathique est suspectée; dans de tels cas, un essai d'AINS est le traitement de première ligne recommandé. La réponse aux médicaments anti-inflammatoires ou aux antibiotiques ne permet pas de distinguer les causes infectieuses des causes non infectieuses. En outre, les antibiotiques peuvent causer des faux négatifs lors des cultures et masquer ou retarder le diagnostic d'infections importantes (p. ex., méningite, infections paraméningées, endocardite, ostéomyélite).

Traitement

Le traitement est celui du trouble sous-jacent.

La fièvre chez un enfant par ailleurs en bonne santé ne nécessite aucun traitement. Bien que les antipyrétiques puissent améliorer le confort, ils ne modifient pas l'évolution d'une infection. En fait, la fièvre est une partie intégrante de la réponse inflammatoire à l'infection et elle peut aider l'enfant à combattre l'infection. Cependant, la plupart des médecins utilisent des antipyrétiques pour soulager l'inconfort et pour réduire le stress physiologique chez l'enfant qui souffre de problèmes cardiorespiratoires, de maladies du système nerveux ou qui a des antécédents de convulsions fébriles.

Les médicaments antipyrétiques habituellement utilisés sont les suivants

  • Paracétamol

  • Ibuprofène

Le paracétamol est préférable car l'ibuprofène diminue l'effet protecteur des prostaglandines dans l'estomac et, s'il est utilisé de façon chronique, il peut induire une gastrite. Cependant, des études épidémiologiques récentes ont montré une association entre la prise de paracétamol et la prévalence de l'asthme chez les enfants et les adultes; de sorte que certains médecins suggèrent que les enfants souffrant d'asthme ou qui ont des antécédents familiaux d'asthme doivent éviter d'utiliser le paracétamol. La posologie du paracétamol est de 10 à 15 mg/kg po, IV, ou par voie rectale q 4 à 6 h. La posologie de l'ibuprofène est de 10 mg/kg po q 6 h. L'utilisation d'un seul antipyrétique à la fois est préférée. Certains médecins alternent les 2 médicaments pour traiter une fièvre élevée (p. ex., paracétamol à 6 h, 0 h et 18 h et ibuprofène à 9 h, 15 h et 21 h). Cette approche n'est pas recommandée parce que les personnes s'occupant de l'enfant peuvent se tromper et dépasser la dose quotidienne recommandée. L'aspirine doit être évitée chez les enfants parce qu'elle augmente le risque de syndrome de Reye (Syndrome de Reye) si certains virus tels que la grippe et la varicelle sont responsables de la fièvre.

Les approches non médicamenteuses pour la fièvre de l'enfant sont un bain chaud ou tiède, des compresses froides et un déshabillage de l'enfant. Les soignants ne doivent pas à utiliser de bain froid, qui est mal supporté en induisant des frissons et qui peut paradoxalement élever la température corporelle. Aussi longtemps que la température de l'eau est légèrement plus faible que la température de l'enfant, le bain entraîne une amélioration temporaire.

Choses à éviter

Essuyer le corps avec de l'alcool isopropylique est fortement déconseillé parce que l'alcool peut être résorbé à travers la peau et provoquer une intoxication. De nombreux remèdes populaires existent, soit inoffensifs (p. ex., mettre des oignons ou des pommes de terre dans les chaussettes) soit inconfortables (p. ex., ventouses).

Points clés

  • La principale cause de fièvre aiguë est une infection virale.

  • Les causes et l'évaluation d'une fièvre aiguë diffèrent en fonction de l'âge de l'enfant.

  • Un certain nombre rare mais réel d'enfants de < 24 mois ont de la fièvre sans signes de localisation (principalement ceux qui sont incomplètement vaccinés) et peuvent avoir des bactéries pathogènes dans le sang (bactériémie occulte) et être au début d'une infection potentiellement mortelle.

  • L'éruption dentaire ne provoque pas de fièvre importante.

  • Les antipyrétiques ne modifient pas l'évolution finale mais peuvent favoriser le confort de l'enfant.

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