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Toux chez l'enfant

Par Deborah M. Consolini, MD, Jefferson Medical College;Alfred I. duPont Hospital for Children

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La toux est un réflexe qui aide à évacuer les sécrétions des voies respiratoires, qui protègent les voies respiratoires d'un corps étranger inhalé, et qui peut être l'un des symptômes d'une maladie. C'est un des signes les plus fréquents qui conduit les parents à consulter.

Étiologie

Les causes de la toux diffèrent selon que les symptômes sont aigus < 4 semaines) ou chroniques (v. Causes de toux chez l'enfant

La cause de toux aiguë, la plus fréquente est

  • Une infection virale des voies respiratoires supérieures

Les causes de toux chronique, les plus fréquentes sont

  • Un asthme (la plus fréquente)

  • Un reflux gastro-œsophagien-maladie

  • Un écoulement nasal postérieur

L'inhalation de corps étrangers, des maladies telles que la mucoviscidose et la dyskinésie ciliaire primitive sont moins fréquentes, bien qu'elles puissent toutes provoquer une toux persistante.

Causes de toux chez l'enfant

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Aiguë

Trachéite bactérienne (rare)

Prodrome ressemblant à une infection des voies respiratoires supérieures, stridor, toux aboyante, fièvre élevée, détresse respiratoire, aspect toxique, sécrétions purulentes

Rx antéro-postérieure et latérale du cou

Eventuellement bronchoscopie

Bronchiolite

Rhinorrhée, tachypnée, wheezing, crépitants, geignement, battement des ailes du nez, parfois toux émétisante

Chez le nourrisson jusqu'à 24 mois; le plus souvent chez les 3–6 mois

Bilan clinique

Parfois, la rx thorax

Parfois, l'écouvillon nasal pour la recherche des Ag ou pour culture viraux

Laryngite striduleuse

Prodrome ressemblant à une infection des voies respiratoires supérieures, toux aboyante (s'aggravant la nuit), stridor, battement des ailes du nez, geignement, tachypnée

Bilan clinique

Parfois rx antéro-postérieure et latérale du cou

Toxiques pulmonaires environnementaux

Exposition à la fumée de tabac, à des parfums ou à des polluants environnementaux

Bilan clinique

Épiglottite (rare)

Début brutal, fièvre élevée, irritabilité, anxiété, stridor, importante, détresse respiratoire, sialorrhée, manifestations générales

Si l'état du patient est stable et que la suspicion clinique faible, rx du cou de profil

Sinon, examen en salle d'opération avec laryngoscopie directe

Corps étranger

Apparition brutale de la toux et/ou étouffement

Pas de fièvre initialement

Aucun prodrome d'infection des voies respiratoires supérieures

Rx thorax (en inspiration et expiration)

Parfois, bronchoscopie

Pneumonie (virale, bactérienne)

Virale: prodrome d'infection des voies respiratoires supérieures, fièvre, wheezing, toux saccadée ou paroxystique, possible hypotonie musculaire ou douleur thoracique pleurale

Possible augmentation du travail respiratoire, râles diffus, râles, ou respiration sifflante

Bactérienne: fièvre, altération de l'état général, douleur thoracique, essoufflement, douleur abdominale ou vomissements possibles

Les signes de consolidation focale comprennent des râles localisés, des ronchi, une diminution des murmures vésiculaires, une égophonie, et une matité à la percussion

Rx thorax

Infection des voies respiratoires supérieures

Rhinorrhée, muqueuse nasale rouge œdémaciée, possible fièvre et maux de gorge, chapelet d'adénopathies cervicales (de nombreux petits ganglions non douloureux)

Bilan clinique

Chronique*

Lésions des voies respiratoires (trachéomalacie, fistule trachéo-œsophagienne)

Trachéomalacie: stridor ou toux aboyante congénitaux, possible détresse respiratoire

Fistule trachéo-œsophagienne: antécédents d'hydramnios (si accompagnés d'une atrésie de l'œsophage), de toux ou de détresse respiratoire lors de l'alimentation, de pneumonies récurrentes

Trachéomalacie: radioscopie des voies respiratoires et/ou bronchoscopie

Fistule trachéo-œsophagienne: tentative de passage d'une sonde dans l'estomac (aide au diagnostic de fistule trachéo-œsophagienne avec atrésie de l'œsophage)

Rx thorax

TOGD, dont l'œsophagographie

Bronchoscopie et endoscopie

Asthme

Épisodes de toux intermittente à l'effort, sous l'effet d'allergènes, d'un changement climatique ou infection des voies respiratoires supérieures

Toux nocturne

Antécédents familiaux d'asthme

Antécédents d'eczéma ou de rhinite allergique

Bilan clinique

Essai de médicaments antiasthmatiques

Épreuves fonctionnelles respiratoires

Pneumonie atypique (mycoplasme, Chlamydia)

Début progressif de la maladie

Céphalées, malaise, douleurs musculaires

Possible otalgie, rhinite et les maux de gorge

Possible wheezing et crépitants

Toux persistante en staccato

Rx thorax

PCR

Malformations congénitales des poumons (p. ex., malformation adénomatoïde congénitale)

Plusieurs épisodes de pneumonie dans la même partie des poumons

Rx thorax

Parfois, TDM ou IRM

Mucoviscidose

Antécédents d'iléus méconial, de pneumonies récurrentes ou de wheezing, de retard de croissance, de selles nauséabondes, d'hippocratisme digital ou de cyanose unguéale.

Test de la sueur

Diagnostic moléculaire avec analyse directe des mutations

Corps étranger

Anamnèse des épisodes de toux et d'étouffement sévères, suivis par une toux prolongée

Développement possible d'une fièvre

Aucun prodrome d'infection des voies respiratoires supérieures

Présence de petits objets ou jouets près de l'enfant

Rx thorax (en inspiration et expiration)

Bronchoscopie

Reflux gastro-œsophagien

Nourrissons et petits enfants: antécédents de régurgitations après les prises alimentaires, irritabilité lors des prises alimentaires, rigidité du dos et opisthotonos (syndrome de Sandifer), retard de croissance, wheezing ou pneumonies récidivants

Enfants plus âgés et adolescents: douleur thoracique ou pyrosis après les repas et en position allongée, toux nocturne, wheezing, dysphonie, halitose, nausées, douleur abdominale, régurgitation

Nourrissons: bilan clinique

Parfois, TOGD pour la détermination de l'anatomie

Essai d'anti-H2 ou d'un inhibiteur de la pompe à protons

Éventuellement étude du pH ou de l'impédance œsophagiens par sonde

Enfants plus âgés: bilan clinique

Essai d'anti-H2 ou d'inhibiteurs de la pompe à protons

Endoscopie possible

Coqueluche ou parapertussis

Phase catarrhale de 1–2 semaines de symptômes bénins d'infection des voies respiratoires supérieures, progression vers une toux paroxystique, difficultés pour manger, épisodes d'apnée chez le nourrisson, reprise inspiratoire sifflante chez l'enfant plus âgé, vomissements post-tussifs (toux émétisante)

Écouvillon intranasal pour culture bactérienne et PCR

Rhinite allergique avec rhinopharyngite

Maux de tête, prurit (picotement) oculaire, maux de gorge, cornets nasaux pâles, écoulement dans l'oropharynx postérieur, antécédents d'allergies, toux nocturne

Essai d'antihistaminiques et/ou des stéroïdes intranasaux

Éventuel essai d'un inhibiteur de leucotriènes

Après infection des voies respiratoires

Anamnèse d'infection respiratoire suivie par une toux saccadée, persistante

Bilan clinique

Dyskinésie ciliaire primitive

Antécédents d'infections répétées des voies respiratoires supérieures (otite moyenne, sinusite) et inférieures (pneumonie)

Rx thorax

Rx ou TDM des sinus

TDM du thorax

Examen microscopique du tissu vivant (typiquement des sinus ou de la muqueuse respiratoire) pour visualiser les anomalies ciliaires

Toux psychogène

Toux aboyante persistante, pouvant être importante pendant la classe et absente pendant les jeux et la nuit

Ni fièvre, ni autres symptômes

Bilan clinique

Tuberculose

Antécédents ou risque d'exposition

Immunodépression

Parfois, de la fièvre, des frissons, des sueurs nocturnes, une lymphadénopathie, une perte de poids

Tuberculine

Culture des expectorations (ou aspiration gastrique du matin pour culture chez les enfants de < 5 ans)

Test de libération de l'interféron gamma (en particulier en cas d'anamnèse de vaccination par le BCG)

Rx thorax

*Une rx thorax est nécessaire dans tous les cas où le sujet se présente pour la première fois avec une toux chronique.

MIF = micro-immunofluorescent; TEF = (fistule trachéo-œsophagienne).

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit établir la durée, la qualité de la toux (aboyante, saccadée, paroxystique) et le mode d'apparition (soudain ou asymptomatique). Le médecin doit poser des questions sur les symptômes associés. Certains de ces symptômes sont omniprésents (p. ex., rinorrhée, maux de gorge, fièvre); d'autres peuvent suggérer une cause spécifique: céphalées, yeux qui piquent, et maux de gorge (rhinorrhée postérieure); respiration sifflante et toux à l'effort (asthme); sueurs nocturnes (tuberculose); et expectoration, irritabilité ou opisthotono après les tétées chez les nourrissons (reflux gastro-œsophagien). Chez l'enfant de 6 mois à 6 ans, il faut interroger les parents sur l'absorption possible d'un corps étranger, de petits jouets appartenant à la fratrie ou à des visiteurs, ou la consommation d'aliments lisses et de petite taille (p. ex., cacahuètes, raisin).

La revue des systèmes doit rechercher les symptômes de causes possibles, y compris des douleurs abdominales (certaines pneumonies bactériennes), une perte ou une mauvaise prise de poids et des selles nauséabondes (mucoviscidose [fibrose kystique]), des douleurs musculaires (association possible avec une maladie virale ou une pneumonie atypique mais habituellement pas avec les pneumonies bactériennes).

L'interrogatoire doit rechercher des infections respiratoires récentes, des pneumonies répétées, des antécédents d'allergies ou d'asthme connus, des facteurs de risque de tuberculose (p. ex., exposition à des personnes qui présentent ou chez qui on suspecte une tuberculose, infections, passages en prisons, infection à VIH, voyage ou immigration et provenance d'un pays où l'infection est endémique) et l'exposition à des irritants respiratoires.

Examen clinique

Les signes vitaux, dont la fréquence respiratoire, la température et la saturation en O2, doivent être notés. Des signes de détresse respiratoire (p. ex., battement des ailes du nez, tirage intercostal, cyanose, geignements, stridor, angoisse importante) doivent être notés.

L'examen de la tête et du cou doit se concentrer sur la présence et l'aspect d'un écoulement nasal et l'état de la cloison nasale (pâle, œdémaciée ou inflammée). Le pharynx doit être examiné à la recherche d'un écoulement nasal postérieur.

Les aires ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires doivent être palpées à la recherche d'adénopathies.

L'examen pulmonaire se concentre sur la présence d'un stridor, d'un wheezing, de râles, de ronchi, d'une diminution du murmure vésiculaire et des signes de condensation (p. ex., égophonie, distorsion des syllabes, matité à la percussion).

L'examen abdominal recherche la présence d'une douleur abdominale, en particulier des quadrants supérieurs (témoignant d'une possible pneumonie du lobe inférieur droit ou gauche).

L'examen des extrémités doit rechercher un hippocratisme digital ou une cyanose unguéale (mucoviscidose).

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Cyanose ou hypoxie à l'oxymétrie pulsée

  • Stridor

  • Détresse respiratoire

  • Aspect toxique

  • Examen pulmonaire anormal

Interprétation des signes

Les signes cliniques orientent souvent vers une cause spécifique (v. Causes de toux chez l'enfant); la distinction entre une toux aiguë et une toux chronique est particulièrement utile, mais il est important de remarquer que de nombreux troubles cause de toux chronique commencent de manière aiguë et que les patients peuvent consulter avant que 4 semaines soient passées.

D'autres caractéristiques de la toux sont utiles mais moins spécifiques. Une toux aboyante évoque une laryngite striduleuse ou une trachéite; elle peut également être caractéristique de la toux psychogène ou post-infection respiratoire. Une toux saccadée est compatible avec une pneumonie virale ou atypique. Une toux paroxystique est caractéristique de la coqueluche ou de certaines pneumonies virales (adénovirus). Un retard de croissance ou une perte de poids peuvent se produire dans la tuberculose ou la mucoviscidose. Une toux nocturne peut indiquer un écoulement nasal postérieur ou un asthme. La toux au début du sommeil et le matin au réveil indiquent habituellement une sinusite; une toux au milieu de la nuit est plus compatible avec un asthme. Chez les jeunes enfants souffrant d'une toux soudaine et sans fièvre ou de symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures, le praticien doit suspecter fortement en premier lieu l'inhalation d'un corps étranger.

Examens complémentaires

Les enfants présentant des signes d'alarme doivent avoir une oxymétrie pulsée et une rx thorax. Tous les enfants qui ont une toux chronique nécessitent une rx thorax.

Chez les enfants présentant un stridor, une hypersialorrhée, une fièvre et une anxiété importante, une épiglottite doit être suspectée, ils doivent être conduits en salle d'opération où un ORL est prêt à mettre immédiatement en place une sonde endotrachéale ou à réaliser une trachéotomie. En cas de suspicion d'inhalation d'un corps étranger, une rx thorax en inspiration et en expiration doit être effectuée.

Les enfants qui présentent des facteurs de risque de tuberculose ou une perte de poids doivent avoir une rx thorax et une intradermo-réaction à la tuberculine.

Les enfants présentant des épisodes de pneumonie, une croissance faible ou des selles nauséabondes doivent avoir une rx thorax et un test de la sueur à la recherche d'une mucoviscidose.

Une toux aiguë chez un enfant présentant des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures et aucun signe d'alarme est habituellement due à une infection virale, et un bilan est rarement indiqué. De nombreux autres enfants sans signes d'alarme ont un diagnostic de présomption après avoir achevé l'anamnèse et l'examen clinique. Un bilan n’est pas nécessaire dans de tels cas; cependant, lorsqu'un traitement empirique a été institué sans succès, des explorations peuvent être nécessaires. Par exemple, si une sinusite allergique est suspectée et traitée par un antihistaminique qui ne soulage pas les symptômes, une TDM cérébrale peut être nécessaire pour le diagnostic. Une suspicion de reflux gastro-œsophagien traité sans succès par un H2-bloqueur et/ou un inhibiteur de la pompe à protons peut nécessiter un bilan comprenant une pHmétrie ou une impédancemétrie ou une endoscopie.

Traitement

Le traitement consiste dans la prise en charge du trouble sous-jacent. Par exemple, des antibiotiques doivent être administrés en cas de pneumonie bactérienne; des bronchodilatateurs et des anti-inflammatoires doivent être administrés en cas d'asthme. Les enfants souffrant d'infections virales doivent recevoir des soins de support, dont de l'O2 et/ou des bronchodilatateurs si nécessaire.

Il existe peu de preuves en faveur de l'utilisation des antitussifs et des agents mucolytiques. La toux est un important mécanisme d'élimination des sécrétions des bronches ce qui peut faciliter la guérison des infections respiratoires. Les médicaments antitussifs sont déconseillés chez l'enfant.

Points clés

  • Le diagnostic clinique est souvent suffisant.

  • Il faut suspecter l'inhalation d'un corps étranger si les enfants sont âgés de 6 mois à 6 ans.

  • Les antitussifs et les expectorants manquent de preuve d'efficacité dans la plupart des cas.

  • Pratiquer une rx thorax en présence de signes d'alarme ou de toux chronique.

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