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Sclérose tubéreuse

Par Margaret C. McBride, MD, Professor of Pediatrics;Pediatric Neurologist, NeuroDevelopmental Science Center, Northeast Ohio Medical University;Akron Children’s Hospital

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La sclérose tubéreuse est une maladie génétique de transmission dominante responsable de tumeurs (hamartomes) qui se développent dans de multiples organes. Le diagnostic nécessite l'imagerie de l'organe affecté. Le traitement est symptomatique ou, si des tumeurs du système nerveux central se développent, évérolimus. Les patients doivent bénéficier d'un suivi régulier à la recherche de complications.

La sclérose tubéreuse est un syndrome neurocutané qui se produit chez 1 enfant sur 6000; 85% des cas sont atteints de mutations dans le gène TSC1 (9q34), qui contrôle la production d'hamartine, ou du gène TSC2 (16p13.3), qui contrôle la production de tubérine. Ces protéines agissent comme des suppresseurs de croissance. Si l’un des parents est atteint de la maladie, le risque de transmission à l’enfant est de 50%. Des néomutations, cependant, rendent compte des 2/3 des cas.

Les patients atteints de sclérose tubéreuse (parfois appelée complexe de la sclérose tubéreuse) développent des tumeurs ou des anomalies qui se manifestent à des âges différents et sur de multiples organes, dont le

  • Cerveau

  • Cœur

  • Yeux

  • Reins

  • Atteinte pulmonaire

  • Peau

Les tubers du SNC interrompent les circuits neuronaux, provoquant un retard de développement et des troubles cognitifs et ils peuvent provoquer des convulsions, dont des spasmes infantiles. Parfois les tubers grossissent et obstruent la circulation du LCR à partir des ventricules latéraux, provoquant une hydrocéphalie unilatérale. Parfois les tubers subissent une dégénérescence maligne en les gliomes, en particulier en astrocytomes à cellules géantes sous-épendymaires.

Des myomes cardiaques peuvent se développer pendant la période prénatale, causant parfois une insuffisance cardiaque chez les nouveau-nés. Ces myomes ont tendance à disparaître au fil du temps et ne causent habituellement pas de symptômes plus tard au cours de l'enfance ou à l'âge adulte.

Des tumeurs rénales (angiolipomes) peuvent se développer chez l'adulte, et la maladie polykystique des reins peut se développer à tout âge. Les maladies du rein peuvent causer une hypertension.

Des lésions pulmonaires, telle que la lymphangioléiomyomatose, peuvent se développer, en particulier chez l'adolescente.

Symptomatologie

Les manifestations varient beaucoup en gravité. Des lésions cutanées sont généralement présentes.

Les nourrissons présentant des lésions du SNC peuvent présenter un type de convulsions appelé spasmes infantiles. L'enfant atteint peut également développer d'autres types de convulsions, une déficience intellectuelle, un autisme, des troubles de l'apprentissage ou du comportement.

Les phacomes rétiniens, fréquents, sont observés à l'examen du fond d'œil.

Les piqûres permanentes de l'émail dentaire sont fréquentes.

Les signes cutanés comprennent

  • Initialement des macules hypochromiques en feuille de sorbier qui apparaissent chez le nourrisson ou pendant la petite enfance

  • Des angiofibromes faciaux (adénomes sébacés), qui apparaissent plus tard au cours de l'enfance

  • Des plaques fibreuses congénitales (hamartomes, lésions surélevées ayant la consistance d'une peau d'orange) habituellement de siège lombaire

  • Des nodules sous-cutanés

  • Des taches café au lait

  • Des fibromes sous-unguéaux qui peuvent se développer à tout moment pendant l'enfance ou chez l'adulte jeune

Diagnostic

  • Identification des lésions cutanées

  • Imagerie des organes atteints

  • Tests génétiques

Une sclérose tubéreuse peut être suspectée lorsque l'échographie fœtale détecte des myomes cardiaques ou en cas de spasmes infantiles.

L'examen clinique est effectué pour rechercher les lésions cutanées fréquentes. Le fond d'œil doit être vérifié pour rechercher des patches rétiniens.

Les lésions cardiaques ou cérébrales sont parfois dépistées par l'échographie anténatale. L'IRM ou l'échographie des organes concernés s'impose à des fins de confirmation diagnostique.

Le diagnostic peut être confirmé par la biologie moléculaire.

Pronostic

Le pronostic dépend de la gravité des symptômes. Les nourrissons dont l’atteinte est légère évoluent généralement de façon favorable, avec une espérance de vie normale; alors que ceux dont l'atteinte est sévère peuvent être lourdement handicapés.

Quelle que soit la gravité de la maladie, la plupart des enfants continuent de se développer normalement.

Traitement

  • Traitement symptomatique

  • Evérolimus

Le traitement est à la fois symptomatique et spécifique:

  • Pour les convulsions: antiépileptiques (en particulier vigabatrine pour les spasmes infantiles) ou parfois chirurgie de l'épilepsie

  • Dans les lésions cutanées: dermabrasion ou techniques au laser

  • En cas de problèmes neurocomportementaux: techniques de gestion du comportement ou médicaments

  • Pour l'HTA d'origine rénale: antihypertenseurs ou exérèse chirurgicale

  • Pour les retards de développement: scolarisation adaptée ou ergothérapie

  • Pour les tumeurs malignes et certaines tumeurs bénignes: évérolimus

Le conseil génétique est indiqué pour les adolescents et les adultes en âge de procréer.

Dépistage des complications

Tous les patients doivent être contrôlés régulièrement pour détecter des complications de façon précoce.

Généralement, ce qui suit est effectué:

  • IRM de la tête pour vérifier les complications intracrâniennes au moins tous les 3 ans

  • Échographie rénale pour rechercher des tumeurs rénales tous les 3 ans chez les enfants d'âge scolaire et tous les 1 à 2 ans chez l'adulte

  • Rx thorax chez les filles en fin d'adolescence

  • Des tests neuropsychologiques périodiques chez les enfants permettent de planifier le soutien scolaire

L'utilisation du sirolimus et de son dérivé, l'évérolimus, pour éviter et traiter la plupart des complications de la sclérose tubéreuse est à l'étude.

Une surveillance clinique est également importante et incite parfois à des examens plus fréquents. Le développement de céphalées, une perte de compétences, ou de nouveaux types de crises peuvent être causées par la dégénérescence maligne ou la croissance des tubers du SNC et sont des indications pour la neuro-imagerie.

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