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Revue générale des troubles d'apprentissage

Par Stephen Brian Sulkes, MD, Professor of Pediatrics, Division of Neurodevelopmental and Behavioral Pediatrics, Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

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Les troubles de l'apprentissage sont des pathologies qui entraînent une discordance entre le niveau potentiel de l'enfant, et ses performances scolaires réelles. Les troubles de l'apprentissage comportent les déficiences ou les difficultés de concentration ou d'attention, de développement du langage et de traitement des informations visuelles et auditives. Le diagnostic comporte des évaluations cognitives, éducatives, de la parole, du langage, ainsi que des bilans médicaux et psychologiques. Le traitement repose principalement sur une prise en charge éducative et, parfois, sur une thérapie médicale, comportementale et psychologique.

Les troubles de l'apprentissage sont considérés comme un type de troubles du développement neurologique. Les troubles du développement neurologique sont des affections neurologiques qui apparaissent tôt dans l'enfance, généralement avant l'entrée à l'école. Ces troubles altèrent le développement du fonctionnement personnel, social, scolaire et/ou professionnel et comportent généralement des difficultés dans l'acquisition, la conservation ou l'application des compétences ou des ensembles d'informations spécifiques. Les troubles peuvent comporter un dysfonctionnement de l'attention, de la mémoire, de la perception, du langage, de la résolution des problèmes ou des interactions sociales. D'autres troubles du développement neurologique fréquents sont le trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel, les troubles du spectre autistique, et les déficiences intellectuelles.

Des troubles d'apprentissage spécifiques affectent la capacité à

  • Comprendre ou utiliser le langage oral

  • Comprendre ou utiliser le langage écrit

  • Effectuer des calculs mathématiques

  • Coordonner ses mouvements

  • Focaliser son attention sur une tâche

Ces handicaps comportent des problèmes en lecture, mathématiques, orthographe, expression écrite ou écriture, compréhension ou utilisation du langage verbal et non verbal ( Troubles d'apprentissage spécifiques fréquents). La plupart des troubles d'apprentissage sont complexes ou mixtes, avec des déficits affectant plus d'un domaine.

Bien que le nombre d’enfants ayant des troubles d’apprentissage soit inconnu, près de 5% de la population d’âge scolaire aux États-Unis bénéficient d’un service éducatif spécial du fait de troubles d’apprentissage. Parmi ces enfants, le nombre de garçons dépasse celui des filles à raison de 5:1.

Les troubles d'apprentissage peuvent être congénitaux ou acquis. Aucune cause unique n'a pu être définie, mais des déficits neurologiques sont évidents ou supposés. Des facteurs génétiques sont souvent mis en cause. D'autres causes possibles comprennent

  • Maladie maternelle ou prise de médicaments toxiques pendant la grossesse

  • Complications pendant la grossesse ou l'accouchement (p. ex., petites pertes de sang, toxémie, travail prolongé, accouchement trop rapide)

  • Problèmes néonataux (p. ex., prématurité, faible poids de naissance, ictère sévère, asphyxie périnatale, post-maturité, détresse respiratoire)

Les facteurs postnataux potentiels comprennent l'exposition à des toxiques environnementaux (p. ex., plomb), les infections du SNC, les cancers et leurs traitements, les traumatismes, la dénutrition et les précarités et isolements sociaux sévères.

Troubles d'apprentissage spécifiques fréquents

Trouble

Manifestation

Dyslexie (troubles de la lecture)

Difficultés de lecture

Dyslexie phonologique

Problèmes avec l'analyse des sons et des problèmes de mémoire

Dyslexie de surface

Problèmes avec la reconnaissance visuelle des formes et des structures de mots

Dysgraphie (trouble de l'expression écrite)

Problèmes avec l'orthographe, l'expression écrite ou l'écriture

Dyscalculie (trouble des apprentissages numériques)

Problèmes avec les mathématiques et les difficultés à résoudre des problèmes

Agéométrie (agéométrésie)

Problèmes dus à des perturbations dans le raisonnement mathématique

Anarithmie

Perturbations dans la formation des concepts de base et l'incapacité à acquérir des compétences informatiques

Aphasie anomique (dysnomie)

Difficulté à se souvenir des mots et des informations de la mémoire sur demande

Symptomatologie

Les enfants qui présentent des troubles de l'apprentissage ont généralement au moins une intelligence moyenne, bien que ces troubles soient également observées chez des enfants qui ont des fonctions cognitives plus faibles. La symptomatologie en cas de troubles sévères peut s'exprimer très tôt, mais la plupart des difficultés d'apprentissage légères à modérées ne sont pas reconnues avant la scolarisation, lorsque l'enfant est confronté aux exigences de l'apprentissage scolaire.

Difficultés scolaires

Les enfants atteints peuvent éprouver des difficultés pour apprendre l'alphabet et peuvent avoir du retard dans l'apprentissage associatif apparié (p. ex., nommer les couleurs, étiqueter, compter, nommer les lettres). La compréhension du langage peut être limitée, son apprentissage peut être plus lent et le vocabulaire peut être insuffisant. Les enfants atteints peuvent ne pas comprendre ce qui est lu, avoir une écriture chaotique ou tenir maladroitement leur crayon, avoir des difficultés à organiser ou débuter des tâches ou répéter une histoire dans l'ordre, de façon séquentielle ou à confondre les symboles mathématiques et à mal lire les nombres.

Troubles des fonctions d'exécution

Les troubles ou les retards dans l'expression ou la compréhension du langage sont des facteurs prédictifs de difficultés scolaires ultérieures. La mémoire peut être défaillante, notamment les mémoires à court ou à long terme, l'usage de la mémoire (p. ex., répétition) et le rappel ou la remémoration des mots. Des difficultés de conceptualisation, d'abstraction, de généralisation, de raisonnement, d'organisation et de planification des informations pour la résolution de problèmes peuvent survenir.

Des troubles de la perception visuelle et auditive peuvent survenir; ils comprennent des difficultés de l’organisation et de l'orientation spatiales (p. ex., localisation des objets, mémoire spatiale, conscience de la position et de la place), d'attention et de mémoire visuelles et de discrimination et d'analyse des sons.

Problèmes de comportement

Certains enfants qui présentent des difficultés d'apprentissage peuvent avoir des difficultés à suivre les conventions sociales (p. ex., ils tournent le dos, se tiennent trop près de leur auditeur, ne comprennent pas les blagues); ces difficultés sont également souvent des composantes de formes légères de troubles du spectre autistique.

Une attention de courte durée, une agitation motrice, de légers problèmes de motricité (p. ex., écriture et recopiage médiocres) et une variabilité dans les performances et le comportement sont d'autres signes précoces.

Des difficultés peuvent apparaître, un mauvais contrôle pulsionnel, un comportement non orienté vers un objectif avec hyperactivité, des problèmes de discipline, de l'agressivité, des comportements d'évitement ou d'isolement, de timidité et de peur excessive. Les difficultés d'apprentissage et le trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel sont souvent associés.

Diagnostic

  • Évaluations cognitives, éducationnelles, médicales et psychologiques

  • Critères cliniques

Les enfants qui présentent des troubles d'apprentissage sont généralement identifiés lorsqu'on remarque une discordance entre leur potentiel et leurs performances scolaires. Des évaluations de la parole et du langage, de l'intelligence, des bilans éducatifs, médicaux et psychologiques sont nécessaires afin de déterminer les déficiences dans les compétences et dans les processus cognitifs. Des évaluations du comportement social et affectif sont également nécessaires pour planifier le traitement et surveiller l'évolution.

Bilan

Le bilan intellectuel comprend habituellement des tests d'intelligence verbale et non verbale et est habituellement effectué par le personnel scolaire. Les tests psychoéducatifs peuvent être utiles pour définir la façon de traiter l'information que privilégie l'enfant (p. ex., de façon holistique ou analytique, visuelle ou orale). Une évaluation neuropsychologique est particulièrement utile chez l'enfant atteint d'une lésion ou d'une maladie connue du SNC afin de situer les aires du cerveau qui correspondent aux points forts et aux déficits fonctionnels spécifiques. Les évaluations de la parole et du langage apprécient l'intégrité de la compréhension et de l'utilisation du langage, le processus phonologique et la mémoire verbale.

Le bilan éducationnel et les observations des enseignants sur le comportement en classe et les performances scolaires sont essentielles. Les tests de lecture évaluent les facultés de décodage et de reconnaissance des mots, la compréhension et la fluidité de la lecture. Des textes écrits doivent être obtenus afin d'évaluer l'orthographe, la syntaxe et l'expression des idées. Les capacités en mathématiques doivent être établies en termes d'aptitude à compter, de connaissance des différentes opérations, de compréhension des concepts et interprétation des "problèmes de mots."

Le bilan médical comprend une anamnèse familiale détaillée, l'anamnèse de l'enfant, un examen clinique et un examen neurologique et neurodéveloppemental à la recherche de pathologies sous-jacentes. Bien que rarement, des anomalies physiques et neurologiques peuvent orienter vers des causes de difficultés d'apprentissage accessibles à un traitement médical. Des problèmes de coordination motrice peuvent indiquer des déficits neurologiques ou un retard du développement. Le niveau de développement est évalué selon des critères standardisés.

Le bilan psychologique aide à identifier le trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel, le trouble des conduites, l'anxiété, la dépression et la mauvaise estime de soi, qui accompagnent souvent les difficultés d'apprentissage et doivent en être différenciés. L'attitude vis-à-vis de l'école, les motivations, les relations avec les camarades et la confiance qu'a l'enfant en lui-même sont évaluées.

Critères cliniques

Le diagnostic est clinique et il se fonde sur les critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), il exige la preuve qu'au moins un des éléments suivants ait été présent pendant ≥ 6 mois malgré une intervention ciblée:

  • Lecture imprécise, lente et/ou qui nécessite un effort

  • Difficulté à comprendre la signification de documents écrits

  • Difficulté à épeler

  • Difficulté à écrire (p. ex., plusieurs erreurs de grammaire et de ponctuation, les idées ne sont pas exprimées clairement)

  • Difficulté de maîtrise du sens des nombres (p. ex., la compréhension de l'importance relative et de la relation des nombres; chez les enfants plus âgés, la difficulté à faire des calculs simples)

  • Difficulté de raisonnement mathématique (p. ex., à utiliser des concepts mathématiques pour résoudre des problèmes)

Les compétences doivent être sensiblement en dessous du niveau attendu par rapport à l'âge de l'enfant et nuire aussi considérablement aux performances scolaires ou aux activités quotidiennes.

Traitement

  • Prise en charge éducative

  • Thérapies médicales, comportementale et psychologique

  • Traitement médicamenteux occasionnel

Le traitement est centré sur la prise en charge éducative, mais peut également comprendre un traitement médical, comportemental et psychologique. Les programmes d'enseignement efficaces peuvent adopter une approche de rattrapage, de compensation ou une approche stratégique (c'est-à-dire, en enseignant à l'enfant comment apprendre). Une incompatibilité de la méthode d'enseignement et de trouble d'apprentissage d'un enfant avec les préférences d'apprentissage aggrave le handicap.

Certains enfants ne demandent d'enseignement spécialisé que dans un seul domaine, alors qu'ils continuent à fréquenter par ailleurs les classes normales. D'autres enfants demandent des programmes d'éducation individuels et intensifs. Idéalement, les enfants atteints doivent, comme la loi américaine le requiert, être intégrés, autant que possible, dans les mêmes classes que leurs camarades sans difficultés d'apprentissage.

Les médicaments affectent très peu la réussite scolaire, l'intelligence et la capacité d'apprendre, bien que certains d'entre eux (p. ex., des psychostimulants, tels que le méthylphénidate et plusieurs préparations à base d’amphétamine) puissent, en améliorant l'attention et la concentration, permettre à l'enfant de répondre plus efficacement à l'enseignement.

L'efficacité de nombreux remèdes et traitements populaires n'est pas prouvée (p. ex., élimination des additifs alimentaires, utilisation d'antioxydants ou de mégadoses de vitamines, modelage par stimulation sensorielle et le mouvement passif, traitement sensoriel intégratif par des exercices posturaux, entraînement du nerf auditif, entraînement optométrique pouvant aider aux processus de perception visuelle et de coordination sensorimotrice).

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