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Trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel

Par Stephen Brian Sulkes, MD, Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

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Le trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel est un syndrome associant inattention, hyperactivité et impulsivité. Les 3 types de trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel sont à dominante d'inattention, d'hyperactivité-impulsivité ou sont mixtes. Le diagnostic repose sur des critères cliniques. Le traitement comprend habituellement des médicaments psycho-stimulants, une thérapie comportementale et des interventions éducatives.

Le TDH a été classé comme un trouble du développement, bien qu'il soit de plus en plus considéré comme une pathologie perturbant le comportement par certains experts. On estime que le trouble d’hyperactivité/déficit attentionnel touche 5 à 15% des enfants d’âge scolaire. Cependant, nombre d'experts pensent que le diagnostic de trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel est porté par excès, en grande partie par non-respect des critères diagnostiques. Selon le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition Text Revision (DSM-IV-TR), il en existe 3 types:

  • À prédominance d'inattention

  • À prédominance d'hyperactivité-impulsivité

  • Mixte

Le type à prédominance d’hyperactivité-impulsivité est 2 à 9 fois plus fréquent chez le garçon; le type à prédominance de trouble de l'attention a approximativement la même fréquence dans les deux sexes. Le trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel tend à avoir un caractère familial.

On ne connaît pas de cause unique et spécifique au trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel. Les causes possibles comprennent des facteurs génétiques, biochimiques, sensorimoteurs, physiologiques et comportementaux. Des facteurs de risque sont un poids de naissance < 1500 g, un traumatisme crânien, une exposition au plomb, ainsi qu'une exposition prénatale à l'alcool, au tabac et à la cocaïne. Moins de 5% des enfants qui ont un trouble d’hyperactivité/déficit attentionnel présentent d’autres signes de dommages neurologiques. De plus en plus de données mettent en cause des anomalies des systèmes dopaminergique et noradrénergique, avec une diminution d'activité ou une stimulation de la partie haute du tronc cérébral et des faisceaux allant de la zone frontale au cerveau moyen.

Symptomatologie

Le début apparaît souvent avant l'âge de 4 ans et toujours avant l'âge de 7 ans. L’âge le plus fréquent du diagnostic se situe entre 8 et 10; cependant, des patients atteints du type à prédominance de troubles de l’attention peuvent ne pas être diagnostiqués avant l’adolescence.

Les symptômes cardinaux du trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel sont

  • Inattention

  • Hyperactivité

  • Impulsivité

Ces symptômes (v. Critères symptomatiques du trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel d'après le DSM-IV-TR*) doivent être plus intenses que ceux attendus, compte tenu du niveau de développement de l’enfant; une altération des aptitudes scolaires ou sociales est habituelle.

L'inattention tend à apparaître lorsque l'enfant est confronté à des tâches nécessitant de la vigilance, un temps de réaction rapide, une recherche visuelle et perceptive systématique et une attention soutenue. L'inattention et l'impulsivité gênent le développement des aptitudes scolaires, des stratégies de réflexion et de raisonnement, la motivation scolaire et l'adaptation aux exigences sociales. Les enfants atteints du type de trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel à prédominance d'inattention tendent à être des élèves appliqués qui ont des difficultés dans les situations d'apprentissage passif, celles qui requièrent un effort continu et l'achèvement d'une tâche. Globalement, 20 à 60% des enfants atteints de trouble d’hyperactivité/déficit attentionnel ont des difficultés d’apprentissage, mais un certain dysfonctionnement scolaire est presque toujours observé.

Les antécédents comportementaux peuvent révéler une faible tolérance aux frustrations, une tendance à l'opposition, des crises de colère, de l'agressivité, une sociabilité et des relations de camaraderie médiocres, des troubles du sommeil, de l'anxiété, une dysphorie, une dépression et des sautes d'humeur.

Bien qu'il n'y ait pas d'examen clinique spécifique ou de signes de laboratoire associé au trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel, les signes peuvent comprendre

  • Incoordination motrice ou maladresse

  • Signes neurologiques " discrets " et non focalisés

  • Dysfonctions de la motricité et de la perception

Diagnostic

  • Critères cliniques

Le diagnostic est clinique et repose sur des bilans médicaux, développementaux, éducatifs et psychologiques complets. Récemment, l'American Academy of Pediatrics a étendu ses recommandations de traitement du déficit de l'attention/hyperactivité dans la tranche d'âge préscolaire (v. ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents).

Les critères diagnostiques du DSM-IV-TR incluent 9 signes d'inattention, 6 d'hyperactivité et 3 d'impulsivité (v. Critères symptomatiques du trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel d'après le DSM-IV-TR*); un diagnostic, basé sur ces critères, exige que les signes surviennent dans au moins 2 situations (p. ex., au domicile et à l'école) et qu'ils soient présents avant l'âge de 7 ans. Le diagnostic du type avec prédominance d'inattention nécessite au moins 6 des 9 symptômes d'inattention possibles. Le diagnostic du type hyperactif-impulsif nécessite au moins 6 des 9 symptômes possibles d'hyperactivité et d'impulsivité. Le diagnostic du type mixte nécessite au moins 6 symptômes d'inattention et d'hyperactivité-impulsivité.

La distinction entre le trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel et d'autres affections peut être difficile à établir. Le diagnostic par excès doit être évité et d'autres pathologies doivent être précisément identifiées. Beaucoup de signes de trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel apparus pendant les années préscolaires pourraient également traduire des problèmes de communication qui peuvent être observés dans d'autres troubles du développement (p. ex., troubles du spectre autistique [troubles envahissants du développement]), ou dans certains troubles des apprentissages, dans l'anxiété, la dépression ou les troubles du comportement (p. ex., trouble des conduites). Les médecins doivent vérifier si l'enfant est distrait par des facteurs externes (c.-à-d., Interférence de l'environnement) ou par des facteurs internes (c.-à-d., pensées, anxiété, soucis). Cependant, chez l’enfant plus âgé, les signes du trouble d’hyperactivité/déficit attentionnel deviennent plus évidents qualitativement; les enfants atteints des types d'hyperactivité-impulsivité ou mixte présentent souvent des mouvements incessants des membres inférieurs, une impersistance motrice (p. ex., mouvements sans objet et mouvements incessants des mains), un langage impulsif et un manque apparent d'attention à leur environnement. Les enfants qui ont un trouble à prédominance de trouble de l'attention peuvent ne présenter aucun signe clinique.

L'évaluation médicale se concentre sur l'identification des facteurs potentiellement traitables qui peuvent contribuer à l'apparition ou à l'aggravation de la symptomatologie. L'évaluation du développement s'attache à préciser le début et l'évolution de la symptomatologie. Le bilan éducatif vise à documenter les symptômes cardinaux; il peut s’agir de l’examen des dossiers pédagogiques et de l’utilisation d’échelles ou de listes d'évaluation. Cependant, ces données à elles seules ne permettent pas toujours de différencier le trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel d'autres anomalies du développement ou des troubles de la conduite.

Critères symptomatiques du trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel d'après le DSM-IV-TR*

Classe de symptômes

Symptômes spécifiques

Inattention

Ne pas prêter attention aux détails

À des difficultés à soutenir son attention à l'école

Ne semble pas écouter quand on lui parle

Ne suit pas les instructions ou ne finit pas ses tâches

À du mal à organiser les tâches et activités

Evite, n'aime pas ou est réticent à s'engager dans des tâches qui nécessitent un effort mental soutenu

Perd souvent les objets

Est facilement distrait

Est oublieux

Hyperactivité

Remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille

Quitte souvent son siège en classe ou ailleurs

Court de tous les côtés ou grimpe partout

À des difficultés à jouer tranquillement

Souvent en train de courir, agissant comme s'il était mu par un moteur

Souvent parle trop

Impulsivité

Répond souvent trop vite aux questions, sans même en attendre la fin

Souvent a des difficultés à attendre son tour

Souvent interrompt ou fait intrusion auprès des autres

*Le diagnostic selon les critères DSM-IV-TR, exige que les critères symptomatiques soient présents dans au moins 2 situations et présents avant l'âge de 7 ans. Le diagnostic nécessite également la présence de:

  • 6 des 9 symptômes possibles d'inattention pour le type Inattention prédominante

  • 6 des 9 symptômes possibles d'hyperactivité et impulsivité pour le type hyperactif-impulsif,

  • 6 symptômes à la fois d'inattention et d'hyperactivité-impulsivité pour le type combiné

TDAH = attention-deficit/hyperactivity disorder (trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel); DSM-IV-TR =Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition Text Revision.

Pronostic

La scolarité traditionnelle et l'enseignement théorique aggravent souvent la symptomatologie chez l'enfant atteint d'un trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel non traité ou mal traité. Une immaturité sociale et affective peut persister. Leur mauvaise acceptation par les autres enfants et leur solitude ont tendance à augmenter avec l'âge et avec l'expression plus apparente des symptômes. Un abus de substances peut se produire si le déficit de l'attention/hyperactivité n'est pas identifié et traité de manière adéquate parce que de nombreux adolescents et adultes atteints s'automédiquent à la fois avec des substances licites (p. ex., la caféine) et illicites (p. ex., la cocaïne).

Bien que la symptomatologie d'hyperactivité ait tendance à s'atténuer avec l'âge, les adolescents et les adultes peuvent présenter des difficultés séquellaires. Les facteurs prédictifs de mauvais résultats à l’adolescence et l’âge adulte comprennent les suivants

  • Coexistence d'une intelligence faible

  • Agressivité

  • Problèmes sociaux et interpersonnels

  • Psychopathologie parentale

Les problèmes survenant à l'adolescence et à l'âge adulte se manifestent principalement par un échec scolaire et universitaire, une mauvaise estime de soi et des difficultés à acquérir un comportement social adapté. Les adolescents et les adultes qui ont un trouble d’hyperactivité/déficit attentionnel avec prédominance de l’impulsivité peuvent présenter, avec une plus grande fréquence, des troubles de la personnalité et un comportement antisocial; beaucoup continuent de montrer de l’impulsivité, de l’agitation et peu d’habiletés sociales. Le patient qui a un trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel semble mieux s'adapter au travail qu'aux situations scolaires ou familiales, en particulier s'il trouve un travail qui ne nécessite pas une concentration intense.

Traitement

  • Thérapie comportementale

  • Traitement médicamenteux, généralement avec des stimulants tels que méthylphénidate ou dextroamphétamine

Des études randomisées contrôlées montrent que la thérapie comportementale seule est moins efficace que le traitement par des médicaments stimulants chez l'enfant d'âge scolaire, mais un traitement comportemental ou d'association est recommandé chez l'enfant plus jeune. Bien que la correction des différences neurophysiologiques sous-jacentes du patient atteint de déficit de l'attention/hyperactivité ne s'observe pas sous traitement médicamenteux, ces médicaments s'avèrent efficaces avec amélioration des symptômes du trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel et permettent la participation à des activités antérieurement inaccessibles du fait du manque d'attention et de l'impulsivité. Ces médicaments permettent souvent de rompre le cercle vicieux du comportement inadapté, d'améliorer l'adaptation et les résultats scolaires, la motivation et l'estime de soi. Le traitement chez l'adulte suit les mêmes principes, mais le choix du médicament et la posologie sont décidés sur des bases individuelles et dépendent d'autres facteurs médicaux.

Médicaments

Les médicaments stimulants qui comprennent le méthylphénidate ou la dextroamphétamine sont les plus largement utilisés. La réponse est très variable et la posologie dépend de la gravité des troubles du comportement et de la capacité de l'enfant à tolérer le médicament. Le dosage est ajusté en fréquence et en quantité jusqu'à ce la réponse optimale soit atteinte.

On débute habituellement le méthylphénidate à la dose de 0,3 mg/kg po 1 fois/j (sous sa forme à libération immédiate), puis on augmente le nombre de prises chaque semaine pour aboutir habituellement à tid ou q 4 h. Si la réponse est insuffisante mais le médicament toléré, la dose peut être augmentée. La plupart des enfants trouvent un équilibre optimal entre les effets bénéfiques et les effets indésirables à des doses de 0,3 à 0,6 mg/kg.

La dextroamphétamine est typiquement commencée (souvent associée à l'amphétamine racémique) entre 0,15 et 0,2 mg/kg po 1 fois/j, et peut ensuite être augmentée à bid, tid, ou q 4 h. Des doses individuelles de l'ordre de 0,15 à 0,4 mg/kg sont habituellement efficaces. La posologie utilisée doit mettre en balance l'efficacité du traitement et ses effets indésirables. En règle générale, les doses de dextroamphétamine sont environ 2/3 de celles des préparations de méthylphénidate.

Pour le méthylphénidate ou la dextroamphétamine, 1 fois la posologie optimale atteinte, une posologie équivalente du même médicament est souvent remplacée par une forme à libération prolongée afin d'éviter l'administration des médicaments à l'école. Les préparations à longue durée d'action comprennent des comprimés à libération prolongée, biphasique, contenant l'équivalent de 2 doses, des pilules à libération osmotique et des patchs transdermiques qui assurent jusqu'à 12 h de couverture. Des préparations liquides de courte et de longue durée d'action sont à présent disponibles. Des préparations dextro pures (p. ex., dextromethylphenidate) sont souvent utilisées pour minimiser les effets indésirables comme l'anxiété; les doses sont généralement la moitié de celles des préparations mixtes. Des préparations de promédicaments sont aussi parfois utilisées en raison de leur libération plus progressive, une plus longue durée d'action, moins d'effets indésirables et un potentiel d'abus moindre. L'apprentissage est souvent amélioré par de faibles doses, mais l'amélioration du comportement nécessite généralement des doses plus élevées.

Les horaires de prise des médicaments stimulants peuvent être adaptés pour couvrir des jours et des heures spécifiques (p. ex., les heures scolaires et le temps des devoirs à la maison). Des fenêtres thérapeutiques peuvent être essayées pendant les week-ends, les jours fériés et les vacances scolaires. Des périodes d'utilisation d'un placebo (sur 5 à 10 j d'école afin de s'assurer de la fiabilité des observations) sont recommandées pour déterminer s'il est nécessaire de poursuivre le traitement.

Les effets indésirables fréquents des médicaments stimulants comprennent

  • Troubles du sommeil (p. ex., insomnie)

  • Dépression

  • Céphalées

  • Douleur d'estomac

  • Anorexie

  • Fréquence cardiaque et PA élevées

Certaines études ont montré un ralentissement de la croissance après 2 ans de traitement par les médicaments stimulants, mais les résultats n'ont pas été cohérents, et la persistance de ce ralentissement en cas de traitement prolongé reste incertaine. Certains patients qui sont hypersensibles aux effets des médicaments stimulants semblent trop concentrés ou ralentis; diminuer la posologie du médicament, ou en essayer un autre peut s'avérer utile.

L'atomoxétine, un inhibiteur sélectif de la recapture de la noradrénaline, est aussi utilisée. Le médicament est efficace, mais les résultats quant à son efficacité sont mitigés quand on les compare à ceux des médicaments stimulants. Beaucoup d’enfants souffrent de nausées, de somnolence, d’irritabilité et ont des crises de colère; rarement, une toxicité hépatique et des idées suicidaires surviennent. Une dose initiale typique est de 0,5 mg/kg po 1 fois/j, augmentée à 1,2 à 1,4 mg/kg par semaine 1 fois/j. La demi-vie longue du médicament permet une prise 1 fois/j mais nécessite une utilisation continue pour être efficace. La posologie quotidienne maximale est de 100 mg.

Des antidépresseurs tels que le bupropion, des agonistes α-2 tels que la clonidine et la guanfacine et d'autres médicaments psychotropes sont parfois utilisés en cas d'inefficacité ou d'effets indésirables inacceptables des médicaments stimulants mais ils sont moins efficaces et ne sont pas recommandés comme médicaments de première intention. La pémoline n'est plus disponible. Parfois, ces médicaments sont utilisés associés à des stimulants en raison de leurs effets synergiques; une surveillance étroite des effets indésirables est essentielle.

Prise en charge comportementale

La prise en charge, incluant la thérapie cognitivo-comportementale (p. ex., détermination des objectifs, auto-contrôle, modèles de comportement, jeux de rôle), est souvent efficace et aide l'enfant à comprendre le trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel. Les activités structurées et les routines sont essentielles.

Le comportement en classe est souvent amélioré par la maîtrise de l'environnement sur le plan du bruit et des stimulations visuelles, le recours à des tâches de durée appropriée et à des innovations, un suivi personnalisé et une grande proximité avec l'enseignant.

Lorsque les difficultés persistent à la maison, les parents doivent être encouragés à recourir à l'assistance supplémentaire d'un professionnel et à se former aux techniques de prise en charge comportementale. Ajouter des encouragements et des formes de récompenses renforce la prise en charge comportementale et s'avère souvent efficace. Les enfants qui ont un trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel avec prédominance d'hyperactivité et d'impulsivité sont souvent aidés à domicile lorsqu'un cadre, des méthodes parentales d'éducation cohérentes et des limites bien définies sont instaurés.

Les régimes d'éviction, les traitements méga-vitaminiques, l'utilisation d'antioxydants ou d'autres compléments et les interventions nutritionnelles et biochimiques ont obtenu les effets les plus faibles. Le biofeedback peut être utile dans certains cas mais il n'est pas recommandé pour une utilisation de routine parce que les preuves d'un bénéfice durable manquent.

Points clés

  • Le trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel comprend une inattention, hyperactivité/impulsivité, ou une association des deux; il apparaît généralement avant l'âge de 7 ans, y compris chez les enfants d'âge préscolaire.

  • La cause est inconnue, mais il y a de nombreux facteurs de risque suspectés.

  • Il faut diagnostiquer sur des critères cliniques, et être attentifs à d'autres troubles qui peuvent initialement se manifester de façon similaire (p. ex., troubles du spectre autistique, certains troubles de l'apprentissage ou du comportement, anxiété, ou dépression).

  • Les manifestations ont tendance à s'atténuer avec l'âge, mais les adolescents et les adultes peuvent présenter des difficultés séquellaires.

  • Traiter par des médicaments stimulants et une thérapie cognitivo-comportementale; la thérapie comportementale seule peut être appropriée chez les enfants d'âge préscolaire.

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