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Revue générale des problèmes comportementaux chez l'enfant

Par Stephen Brian Sulkes, MD, Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

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Nombre de comportements manifestés par les enfants ou les adolescents préoccupent leurs parents ou d'autres adultes. Ces comportements ou schémas comportementaux sont cliniquement importants s'ils sont fréquents, persistants, inadaptés (p. ex., quand ils perturbent la maturation psychoaffective ou le fonctionnement social et cognitif). Les troubles graves du comportement peuvent être classés en tant que pathologies psychiatriques (p. ex., trouble oppositionnel avec provocation, Trouble oppositionnel avec provocation, trouble des conduites Trouble des conduites). La prévalence varie selon la définition et les méthodes d'évaluation utilisées.

Bilan

Le diagnostic consiste en une évaluation comportementale en plusieurs étapes. Les problèmes qui concernent le nourrisson et le jeune enfant touchent souvent aux fonctions corporelles (p. ex., alimentation, propreté sphinctérienne, sommeil), alors que chez l'enfant plus âgé et l'adolescent, ce sont les problèmes de comportement, de relations interpersonnelles (p. ex., niveau d'activité, désobéissance et agressivité) qui prédominent.

Problème d'identification

Un problème comportemental peut se révéler de façon alarmante et brutale (p. ex., allumer un incendie, se battre à l'école). Le plus souvent, les problèmes s'installent progressivement et leur identification implique un recueil d'informations sur un temps prolongé. Le comportement est au mieux évalué dans le contexte de l'enfant

  • Développement physique et mental

  • État général

  • Tempérament (p. ex., difficile, facile à vivre)

  • Relations avec les parents et les soignants

L'observation directe de l'interaction parent-enfant au cours d'une consultation fournit des indications précieuses, y compris quant à la réponse parentale aux comportements de l'enfant. Ces observations sont complétées, chaque fois que possible par des informations provenant d'autres personnes comme les proches, les enseignants et les infirmières scolaires.

Interroger les parents ou les soignants permet d'établir une chronologie des activités de l'enfant au cours d'une journée type. Les parents sont appelés à donner des exemples d'événements qui précèdent et suivent le comportement en cause. On demande également aux parents leurs points de vue sur

  • Les comportements typiques de l'âge

  • Leurs attentes concernant l'enfant

  • Leur style parental

  • Le soutien (p. ex., social, émotionnels, financier) nécessaire pour remplir leur rôle parental

  • Les relations de l'enfant avec le reste de leur famille

Interprétation de problèmes

L'anamnèse de l'enfant peut comporter des facteurs supposés augmenter le risque de développer de troubles du comportement, comme l'exposition à des toxines, des complications pendant la grossesse ou la survenue d'une maladie grave ou d'une mort dans la famille.

De nombreux problèmes peuvent impliquer la relation parent-enfant et être interprétés de plusieurs façons:

  • Attentes irréalistes des parents: p. ex., certains parents peuvent attendre d'un enfant de 2 ans qu'il ramasse ses jouets sans aide. D'autres comportements normaux et liés à l'âge, tels qu'un comportement d'opposition (p. ex., chez un enfant de 2 ans refus d'obéir à la demande d'un adulte ou à une règle) sont interprétés, à tort, comme des problèmes.

  • Mauvaise qualité de l’interaction parent-enfant: p. ex., les enfants de parents moins attentifs peuvent avoir des problèmes comportementaux.

  • Parents excessivement indulgents: les réactions de parents pleins de bonnes intentions face à un problème peuvent l'aggraver (p. ex., surprotéger un enfant timoré et craintif ou céder à un enfant manipulateur).

  • Aspects comportementaux circulaires: chez le jeune enfant, certains problèmes représentent un cercle vicieux comportemental, dans lequel une réaction négative des parents au comportement de l'enfant entraîne une réaction négative de l'enfant, qui à son tour entretient la réaction négative des parents. Dans ces schémas comportementaux circulaires, l'enfant réagit souvent au stress et au mal-être par un entêtement, une impertinence, une agressivité et des crises de colère, plutôt que par des pleurs. Le plus souvent, un parent réagit à un enfant agressif et résistant en grondant, criant, et donnant la fessée; l’enfant accentue alors le comportement qui a induit la réponse initiale des parents et ceux-ci réagissent encore plus énergiquement.

Chez l'enfant plus âgé et l'adolescent, des troubles du comportement peuvent résulter du fait qu'il cherche à se libérer des règles et de la surveillance des parents. Ces problèmes doivent être distingués de simples erreurs occasionnelles de jugement.

Traitement

Une fois le problème comportemental identifié et les investigations étiopathogéniques effectuées, une intervention précoce est souhaitable, car plus les comportements sont anciens, plus ils sont difficiles à modifier.

Le médecin rassure les parents sur le fait que l'enfant est physiquement bien portant (c.-à-d., que le trouble du comportement n'est pas l'expression d'une maladie organique). En identifiant les frustrations des parents et en leur montrant la fréquence des problèmes comportementaux, le médecin peut souvent atténuer la culpabilité parentale et favoriser l'exploration des facteurs étiopathogéniques possibles et le traitement. Pour les problèmes simples, la formation des parents, le soutien psychologique et quelques suggestions spécifiques sont souvent suffisantes. Il convient de rappeler aux parents l'importance de consacrer au moins 15 à 20 min/j à une activité agréable avec l'enfant et d'appeler l'attention sur les comportements souhaitables lorsque l'enfant les fait ("attraper l'enfant lorsqu'il est bien"). Les parents peuvent également être encouragés à passer régulièrement du temps loin de l'enfant.

Pour certains problèmes, cependant, les parents tireront bénéfice de stratégies complémentaires visant à discipliner l'enfant et à modifier son comportement.

  • Les parents peuvent limiter la recherche de dépendance et le comportement manipulateur de l'enfant afin de rétablir un respect mutuel.

  • Les comportements souhaitables et non souhaitables doivent être clairement définis.

  • Des règles cohérentes et des limites doivent être établies.

  • Les parents doivent obtenir une compliance continue, offrir des récompenses appropriées en cas de réussite et tirer les conséquences de comportements inadaptés.

  • Les parents doivent s'efforcer de minimiser leur colère lorsqu'ils imposent des règles et ils doivent renforcer leurs relations positives avec l'entant.

Pièges à éviter

  • Le renforcement positif d'un comportement approprié constitue un outil puissant, sans effet indésirable.

Aider les parents à comprendre que " la discipline " implique une structure et pas seulement une punition leur permet de fournir la structure et les attentes claires dont les enfants ont besoin. Le défaut de discipline peut entraîner des comportements inappropriés. Réprimander ou punir physiquement l'enfant peut permettre de contrôler son comportement temporairement mais peut en fin de compte diminuer son sentiment de sécurité et d'estime de soi. Les menaces d'abandon ou de se séparer de l'enfant sont néfastes.

Une bonne approche pour modifier un comportement inacceptable consiste à utiliser la méthode du " time out " ou du " temps mort " (v. Technique du time out (temps mort)) selon laquelle l'enfant sera isolé dans un endroit calme et sans attrait (un coin ou une pièce [autre que la chambre de l'enfant] sans téléviseur ni jouet) qui ne soit ni sombre ni effrayante pendant une courte période. Ces temps morts constituent des processus d'apprentissage pour l'enfant et sont au mieux utilisés pour un, ou quelques, comportements inappropriés. La contention physique doit être évitée. Dans le cas des enfants dont l'intensité des réactions augmente lorsqu'ils sont placés en situation de time-out (temps mort) les parents peuvent préférer passer plus rapidement à la redirection s'ils s'aperçoivent que les enfants ont enregistré le blâme pour comportement inapproprié.

Technique du time out (temps mort)

Cette technique disciplinaire est utilisée au mieux lorsque les enfants sont conscients que leurs actions sont incorrectes ou inacceptables et lorsqu'ils perçoivent la perte de l'attention qui leur est portée comme une punition; généralement, ce n'est pas le cas jusqu'à l'âge de 2 ans. Il faut être prudent lorsque cette technique est utilisée dans des circonstances où l'enfant est en groupe comme à la crèche, parce qu'elle peut provoquer une humiliation néfaste.

Cette technique peut être appliquée lorsqu'un enfant se comporte mal et qu'il sait que ce comportement va être sanctionné. Habituellement, réprimandes verbales et des rappels doivent précéder le time-out (temps mort).

  • La mauvaise conduite est expliquée à l'enfant, qui est dit de s'asseoir dans la chaise time-out (temps mort) ou y mène, si nécessaire.

  • L'enfant doit rester assis sur une chaise 1 min par année d'âge (maximum 5 min).

  • Un enfant qui se lève avant le temps imparti doit être rassis et le décompte repart à zéro. Il faut éviter de lui parler ou de le regarder.

  • Quand il est temps pour l'enfant de se lever, le soignant demande la raison du time-out (temps mort) sans colère ni insistance. Un enfant qui ne se rappelle pas la raison exacte est brièvement rappelé. L'enfant n'a pas besoin d'exprimer des remords pour le comportement inapproprié dans la mesure où il est clair que l'enfant comprend la raison du time-out (temps mort).

Peu de temps après le time-out (temps mort), le soignant doit encourager la bonne conduite de l'enfant, ce qui peut être plus facile à réaliser si l'enfant est amené à pratiquer une autre activité loin de la scène de son comportement inadapté.

L'installation du comportement dans un cercle vicieux peut être interrompue si les parents feignent d'ignorer les comportements non gênants pour autrui (p. ex., refus de manger) et utilisent la distraction ou l'isolement temporaire pour limiter les comportements qui ne peuvent être ignorés (colères en public).

Un trouble comportemental qui ne s’améliore pas en 3 à 4 mois doit faire l’objet d’un bilan; des consultations de santé mentale peuvent être indiquées.

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