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Reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson

(Reflux gastro-œsophagien maladie)

Par William J. Cochran, MD, Associate, Department of Pediatrics, GI, and Nutrition; Clinical Professor, Department of Pediatrics, Geisinger Clinic; Temple University School of Medicine

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Le reflux gastro-œsophagien correspond au reflux du contenu gastrique dans l'œsophage. Le reflux gastro-œsophagien maladie est un reflux qui provoque des complications telles qu'une irritabilité, des problèmes respiratoires, et une croissance faible. Le diagnostic est souvent clinique, dont des essais de changement de régime alimentaire, mais certains nourrissons nécessitent un TOGD, l'utilisation de sondes œsophagiennes pour la mesure du pH et del'impédance, et parfois une endoscopie. Le reflux gastro-œsophagien n'exige qu'une rassurance. Le traitement du reflux gastro-œsophagien-maladie commence par la modification de l'alimentation et du positionnement; certains nourrissons ont besoins de médicaments antiacides tels que la ranitidine ou le lansoprazole. La chirurgie antireflux est rarement nécessaire.

Un reflux gastro-œsophagien se produit chez presque tous les nourrissons, se manifestant sous a forme de rots humides après les repas. L'incidence du reflux gastro-œsophagien augmente entre 2 mois et 6 mois d'âge (probablement du fait d'une augmentation du volume de liquide des tétées), puis commence à diminuer après 7 mois. Le reflux gastro-œsophagien disparaît chez environ 85% des nourrissons de 12 mois et 95% avant 18 mois. Le reflux gastro-œsophagien-maladie est beaucoup moins fréquent.

Étiologie

La cause la plus fréquente du reflux gastro-œsophagien maladie chez les nourrissons est similaire à celle des enfants plus âgés et des adultes ( Reflux gastro-œsophagien-maladie), le sphincter œsophagien inférieur ne parvient pas à empêcher le reflux du contenu gastrique dans l'œsophage. La pression du sphincter inférieur de l’œsophage peut transitoirement diminuer spontanément (relaxation inappropriée), la cause la plus fréquente de reflux, ou après l'exposition à la fumée de cigarette et à la caféine (dans les boissons ou le lait maternel). L'œsophage est normalement en pression négative, tandis que l'estomac est en pression positive. La pression du sphincter inférieur de l’œsophage doit dépasser ce gradient de pression pour empêcher le reflux. Les facteurs qui augmentent ou diminuent ce gradient de la pression dans le sphincter inférieur de l’œsophage prédisposent au reflux. Le gradient de pression peut augmenter chez les nourrissons qui sont suralimentés (un excès de nourriture provoque une augmentation de la pression gastrique) et chez les nourrissons qui ont une maladie pulmonaire chronique (une pression intra-thoracique inférieure augmente le gradient à travers le sphincter inférieur de l’œsophage) et du fait du positionnement (p. ex., s'asseoir augmente la pression gastrique).

D'autres causes peuvent comprendre des allergies alimentaires, le plus souvent des allergies au lait. Une cause moins fréquente est la gastroparésie (retard de la vidange de l'estomac), dans lequel la nourriture reste dans l'estomac pendant une longue période de temps, maintenant une pression gastrique élevée qui prédispose au reflux. Rarement, un enfant peut avoir des vomissements récurrents qui simulent un reflux gastro-œsophagien maladie en raison d'une maladie métabolique (p. ex., des défauts du cycle de l'urée, une galactosémie, une intolérance héréditaire au fructose) ou une anomalie anatomique tels qu'une sténose ( Sténose hypertrophique du pylore) ou une malrotation ( Malrotation intestinale) du pylore.

Complications

Les complications sont essentiellement dues à l'irritation causée par l'acide gastrique et au déficit calorique causé par la régurgitation fréquente de nourriture.

L'acide gastrique peut irriter l'œsophage, le larynx et, en cas d'inhalation, les voies respiratoires. L'irritation de l'œsophage peut diminuer les apports alimentaires à mesure que les nourrissons apprennent à éviter le reflux en mangeant moins. Une irritation œsophagienne significative (œsophagite, Œsophagite à éosinophiles) peut causer une légère perte de sang chronique et une sténose de l'œsophage. L'irritation des voies respiratoires et du larynx peut provoquer des symptômes respiratoires. L'inhalation peut entraîner des pneumonies récurrentes.

Symptomatologie

Les régurgitations fréquentes (cracher) sont le principal symptôme. Les aidants font souvent référence à ces crachats comme des vomissements, mais ce n'est pas le cas, parce que ces crachats ne sont pas dus à des contractions péristaltiques. Les régurgitations semblent se produire sans effort et ne semblent pas violentes.

Les nourrissons atteints de reflux gastro-œsophagien maladie peuvent être irritables et/ou avoir des symptômes respiratoires tels qu'une toux ou un wheezing récurrent ( Wheezing et asthme chez le nourrisson et l'enfant en bas âge) et parfois un stridor ( Stridor). Beaucoup moins souvent, les nourrissons présentent une apnée intermittente ou des épisodes durant lesquels ils cambrent le dos et tournent la tête d'un côté (syndrome de Sandifer) de façon intermittente. Les nourrissons peuvent ne pas prendre assez de poids ou, moins souvent, ils peuvent perdre du poids.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Typiquement rx du tractus digestif supérieur

  • Parfois, mesure du pH ou endoscopie œsophagiens

Les nourrissons qui présentent des régurgitations sans effort qui se développent normalement et qui n'ont pas d'autres symptômes (parfois appelés «régurgiteurs heureux») ont un reflux gastro-œsophagien et ne nécessitent pas d'évaluation plus poussée.

Les régurgitations étant très fréquentes, de nombreux enfants souffrant de troubles graves ont aussi des régurgitations. Les signes alarmants qui laissent penser que les enfants ont quelque chose d'autre qu'un reflux gastro-œsophagien maladie comprennent des vomissements énergiques, des vomissements contenant du sang ou de la bile, de la fièvre, une prise de poids insuffisante, du sang dans les selles, une diarrhée persistante, et un développement anormal ou des symptômes neurologiques. Les nourrissons qui présentent de tels signes nécessitent une évaluation rapide comme décrit ailleurs dans Le Manuel. Les vomissements bilieux chez un nourrisson sont une urgence médicale car ils peuvent représenter un symptôme de malrotation de l'intestin et de volvulus du grêle. L'irritabilité a de nombreuses causes, dont des infections et des troubles neurologiques graves, qui doivent être écartés avant de conclure que l'irritabilité est causée par un reflux gastro-œsophagien maladie.

Les nourrissons qui présentent des symptômes compatibles avec un reflux gastro-œsophagien maladie et aucune complications graves peuvent recevoir un essai de traitement médical d'un reflux gastro-œsophagien-maladie; l'amélioration ou la disparition des symptômes suggère que le reflux gastro-œsophagien-maladie est le diagnostic et que d'autres examens sont inutiles. Les nourrissons peuvent également recevoir une formule (hypoallergénique) fortement hydrolysée pendant 7 à 10 jours pour voir si les symptômes sont causés par une allergie alimentaire.

Les nourrissons qui ne parviennent pas à répondre à un essai thérapeutique, ou qui présentent des signes de complications du reflux gastro-œsophagien maladie, peuvent nécessiter une évaluation plus poussée. Généralement, un TOGD est le premier examen; il peut permettre de diagnostiquer le reflux et également d'identifier des troubles gastro-intestinaux anatomiques causes de la régurgitation. Observer un reflux de baryum dans la partie moyenne ou supérieure de l'œsophage est beaucoup plus significatif que visualiser un reflux uniquement dans l'œsophage distal. Pour les nourrissons présentant une régurgitation quelques heures après avoir mangé, qui peuvent avoir une gastroparésie, une scintigraphie liquide de vidange gastrique, qui utilise un liquide radiomarqué, est une alternative au TOGD.

Si le diagnostic reste incertain ou si persiste encore la question de savoir si le reflux est en fait la cause de symptômes tels qu'une toux ou un wheezing, un gastro-entérologue pédiatrique peut pratiquer des tests à l'aide de sondes à pH ou d'impédance œsophagiennes ( Examens liés à la sécrétion et au reflux acide). Les aidants enregistrent l'apparition des symptômes (manuellement ou en utilisant un marqueur d'événement sur la sonde); les symptômes sont ensuite corrélés aux événements de reflux détectés par la sonde. Une sonde pH peut aussi évaluer l'efficacité de la thérapie de suppression acide. Une sonde d'impédance a la capacité de détecter reflux non acide, ainsi que le reflux acide.

Une endoscopie GI haute et des biopsies sont parfois effectuée pour diagnostiquer une infection ou une allergie alimentaire et détecter et quantifier le degré de l'œsophagite. Une laryngotrachéobronchoscopie peut être effectuée pour détecter une inflammation du larynx, des nodules des cordes vocales, et rechercher des macrophages chargés de lipides sur des aspirations bronchiques chez les patients présentant des symptômes respiratoires importants.

Traitement

  • Modification des tétées

  • Positionnement

  • Parfois, traitement antisécrétoire gastrique

  • Rarement la chirurgie

Pour les nourrissons qui ont un reflux gastro-œsophagien, le seul traitement nécessaire est de rassurer les parents sur le fait que les symptômes sont normaux et qu'ils s'amélioreront avec la croissance. Les nourrissons qui ont un reflux gastro-œsophagien maladie nécessitent un traitement, en commençant généralement par des mesures conservatrices.

Modification des tétées

Dans un premier temps, la plupart des médecins recommandent d'épaissir les prises alimentaires, ce qui peut être fait en ajoutant 1/2 à 1 cuillère à soupe de céréales de riz/formule de 30 mL. La formule épaissie semble provoquer moins de reflux, en particulier lorsque le nourrisson est maintenu en position verticale pendant 20 à 30 min après avoir été nourri. Une formule épaissie peut ne pas circuler correctement à travers le mamelon, il peut ainsi s'avérer nécessaire de couper en longueur son orifice afin de permettre un écoulement adéquat.

Une prise alimentaire plus fréquente mais de quantités moins importantes permet de maintenir une pression basse dans l'estomac et minimise l'importance du reflux. Cependant, il est important de maintenir une quantité de formule appropriée/24 h pour assurer une croissance adéquate. En outre, faire faire des rots au nourrisson toutes les 30 à 60 mL peut diminuer la pression gastrique en expulsant l'air que l'enfant avale.

Une formule hypoallergénique peut être administrée aux nourrissons qui pourraient avoir une allergie alimentaire. La formule hypoallergénique peut même être utile pour les nourrissons qui n'ont pas d'allergie alimentaire en améliorant la vidange gastrique. Tous les enfants doivent être tenus à l'écart de la caféine et de la fumée de tabac.

Positionnement

Après l'alimentation, les nourrissons sont maintenus en position verticale non assise pendant 20 à 30 min (le fait d'être assis, comme dans un siège de bébé, augmente la pression gastrique et n'est pas utile). Pour le sommeil, la tête du berceau peut être surélevée d'environ 15 cm; si la tête du berceau est surélevée, les nourrissons doivent être fixés par une écharpe montée sur le matelas ou par un coin pour les empêcher de rouler ou de glisser vers le bas vers une position horizontale à l'extrémité inférieure du berceau.

Traitement médicamenteux

Trois classes de médicaments peuvent être utilisés chez les nourrissons qui ne répondent pas à la modification de l'alimentation et du positionnement:

  • Anti-histaminiques-2 (H2)

  • Inhibiteurs de la pompe à protons

  • Médicaments promoteurs de la motilité

Typiquement, le traitement débute avec un bloqueur-H2 tel que la ranitidine 2 mg/kg po bid à tid. En cas de réponse, le médicament est poursuivi pendant plusieurs mois, puis diminué et arrêté (si possible). Si les nourrissons ne répondent pas à des bloqueurs-H2, un inhibiteur de la pompe à protons tels que le lansoprazole peuvent être évoqués, bien qu'il existe peu de données sur l'utilisation des inhibiteurs de la pompe à protons chez les nourrissons. Les inhibiteurs de la pompe à protons suppriment plus efficacement la production de l'acide gastrique que les bloqueurs-H2 et ne sont administrés qu'1 fois/jour. Chez les nourrissons souffrant de reflux gastro-œsophagien maladie et un symptôme aigu tels qu'une irritabilité, un antiacide liquide peut être utilisé.

Les nourrissons qui ont une gastroparésie peuvent tirer profit d'un médicament améliorant la motilité en plus d'un traitement suppresseur de l'acide. L'érythromycine est l'un des médicaments de promotilité les plus couramment utilisés dans cette situation. Le métoclopramide a été utilisé, mais ne semble pas aussi efficace et peut avoir des effets indésirables importants. Plus récemment, l'amoxicilline/acide clavulanique a également été utilisée pour ses propriétés de promotilité.

Chirurgie

Les nourrissons qui ont des complications graves ou potentiellement mortelles d'un reflux qui ne répond pas au traitement médical peuvent être orientés vers un traitement chirurgical. Le principal type de chirurgie antireflux est la fundoplication. Dans cette procédure, la partie supérieure de l'estomac est enroulée autour de l'œsophage distal pour resserrer les sphincters inférieurs de l’œsophage. La fundoplication peut être très efficace pour soigner le reflux, mais elle présente plusieurs complications. Elle peut provoquer des douleurs lorsque les nourrissons vomissent (p. ex., au cours d'une gastro-entérite aiguë), et si la fundoplication est trop serrée, les nourrissons peuvent avoir une dysphagie. En cas de dysphagie, la plicature peut être dilatée par endoscopie. Certaines causes anatomiques de reflux peuvent également être corrigées chirurgicalement.

Points clés

  • La plupart des reflux des nourrissons ne provoque pas d'autres symptômes ou de complications et se résout spontanément avant l'âge de 12 à 18 mois.

  • Le reflux gastro-œsophagien maladie est diagnostiqué lorsque reflux provoque des complications telles qu'une œsophagite, des symptômes respiratoires (p. ex., toux, stridor, wheezing, apnée), ou un retard de croissance.

  • Prescrire un essai thérapeutique de modifications nutritionnelles et de positionnement si les symptômes du reflux gastro-œsophagien maladie sont peu intenses.

  • Évoquer de pratiquer un TOGD, une scintigraphie gastrique, un sondage œsophagien, ou une endoscopie chez les nourrissons qui ont des symptômes de reflux gastro-œsophagien maladie plus graves ou chez lesquels un essai thérapeutique n'est pas utile.

  • La suppression de la sécrétion acide par un bloqueur-H2 ou inhibiteur de la pompe à protons peut être utile chez les enfants atteints de reflux gastro-œsophagien maladie significatif.

  • La plupart des nourrissons qui ont un reflux gastro-œsophagien-maladie répondent à un traitement médical, mais quelques-uns nécessitent un traitement chirurgical.