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Hypernatrémie néonatale

Par Nicholas Jospe, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

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L'hypernatrémie est une concentration de Na sérique > 150 mEq/L, habituellement due à une déshydratation. Les signes comprennent une léthargie et des crises convulsives. Le traitement consiste en une hydratation IV prudente avec du sérum physiologique.

Étiologie

L'hypernatrémie s'installe lorsque

  • La perte d'eau est supérieure à la perte de Na (déshydratation hypernatrémique)

  • L'apport de Na est supérieur à la perte de Na (intoxications par le sel)

  • Les deux

La perte hydrique supérieure à celle en Na est le plus souvent provoquée par une diarrhée, des vomissements ou une fièvre élevée. Elle peut également être due à une prise alimentaire insuffisante ans les premiers jours de vie (p. ex., lors du début d'un premier allaitement maternel) et peut survenir chez les enfants de très petit poids de naissance enfants nés à 24 à 28 semaines. Chez le nourrisson de très petit poids de naissance, les pertes insensibles d'eau à travers un épiderme immature, combinées à une fonction rénale immature et une capacité réduite de concentrer les urines favorisent la perte en eau libre. Les pertes cutanées insensibles sont également augmentées de manière significative par les incubateurs et les lumières de photothérapie; il peut être nécessaire d’apporter jusqu’à 250 mL/kg/j d’eau IV chez les nourrissons de très petit poids de naissance dans les premiers jours, après quoi la couche cornée de l’épiderme se développe et la perte insensible d’eau décroît. Une cause rare est le diabète insipide central ou néphrogénique. Les nourrissons présentant une hypernatrémie et une déshydratation sont souvent plus déshydratés que ce que l'examen clinique révèle, l'augmentation de l'osmolalité contribuant à maintenir le volume de l'espace extracellulaire (et par conséquent le volume de sang circulant).

La surcharge en électrolytes est due le plus souvent à la quantité excessive de sel lors de la préparation à la maison du lait ou de l'administration de solutions hyperosmolaires. Le plasma frais congelé et l'albumine humaine contiennent du Na et peuvent contribuer à l'hypernatrémie s'ils sont administrés de manière répétée à des nourrissons très prématurés.

Symptomatologie

La symptomatologie comprend une léthargie, une agitation, une hyperréflexie, une spasticité et des convulsions. La texture de la peau peut être œdémaciée plus que sèche. Les hémorragies intracrâniennes, les thromboses du sinus veineux et les nécroses rénales tubulaires aiguës en sont les complications majeures.

Diagnostic

  • Natrémie

Le diagnostic suspecté sur la symptomatologie est confirmé par la mesure de la natrémie.

Les examens complémentaires peuvent montrer une élévation de l'urée plasmatique, une hyperglycémie modérée et, s'il existe une hypokaliémie, une hypocalcémie.

Traitement

  • Perfusion IV de sérum physiologique à 0,9%, puis solution saline hypotonique (0,3% ou 0,45%)

Le volume de sang circulant doit rapidement être restauré chez les nourrissons gravement déshydratés, habituellement avec du sérum physiologique à 0,9% à raison d’un remplissage de 20 mL/kg IV. Le traitement repose alors sur une solution IV de glucosé à 5%/solution saline à 0,3 à 0,45%, de volume égal au déficit liquidien calculé ( Déshydratation chez l'enfant : Traitement), administré en 2 à 3 j afin d'éviter une chute rapide de l'osmolalité du sérum qui entraînerait un mouvement rapide de l'eau dans les cellules et potentiellement un œdème cérébral. Une perfusion assurant les besoins de base doit être administrée simultanément. L'objectif du traitement est de diminuer la natrémie de près de 10 mEq/L/j. Le poids corporel, les ionogrammes sanguins et la diurèse ainsi que la densité urinaire doivent être contrôlés régulièrement de façon à ce que le traitement liquidien puisse être modifié en conséquence. Après reprise d'une diurèse correcte, on ajoute du K afin de répondre aux besoins de base ou de remplacer les pertes urinaires.

L'hypernatrémie extrême (Na > 200 mEq/L) provoquée par une intoxication par le sel doit être traitée par dialyse péritonéale, en particulier en cas d'élévation rapide de la natrémie.

Prévention

La prévention requiert d'être attentif au volume et à la composition des pertes liquidiennes inhabituelles et aux solutions utilisées afin de maintenir l'homéostasie. Le nouveau-né et le jeune nourrisson, puisqu'ils ne peuvent manifester leur soif ou remplacer par eux-mêmes leurs pertes, sont à risque de déshydratation le plus élevé. La composition des apports alimentaires nécessite une attention particulière, chaque fois qu'un mélange est nécessaire (p. ex., certains laits artificiels, préparations enrichies pour alimentation entérale), en particulier si le risque de déshydratation est grand, comme en cas de diarrhée, d'apports liquidiens faibles, de vomissements ou de fièvre élevée.