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Hypoglycémie néonatale

Par Nicholas Jospe, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

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L'hypoglycémie est définie par une glycémie < 40 mg/dL (< 2,2 mmol/L) chez le nouveau-né à terme ou < 30 mg/dL (< 1,7 mmol/L) chez le prématuré. Les facteurs de risque sont la prématurité, l'hypotrophie, un diabète maternel et une asphyxie périnatale. Les causes les plus fréquentes sont des réserves en glycogène insuffisantes, un retard de la prise alimentaire et l'hyperinsulinémie. Les symptômes comprennent une tachycardie, une cyanose, des convulsions et une apnée. Le diagnostic est suspecté cliniquement et confirmé par la glycémie. Le pronostic dépend de la cause sous-jacente. Le traitement consiste en une alimentation entérale ou une perfusion de glucose IV.

Étiologie

L'hypoglycémie néonatale peut être transitoire ou chronique.

Les causes d'hypoglycémie transitoire sont les suivantes

  • Un substrat inadapté

  • Une fonction enzymatique immature entraînant un déficit des réserves de glycogène

Les causes des hypoglycémies persistantes comprennent

  • Un hyperinsulinisme

  • Une libération défectueuse des hormones de contre-régulation

  • Des troubles héréditaires du métabolisme (p. ex., maladies de surcharge glycogénique (glycogénoses), troubles de la néoglucogenèse, troubles de l’oxydation des acides gras, Maladies héréditaires du métabolisme)

Un déficit des réserves de glycogène à la naissance est fréquent chez le prématuré de petit poids de naissance, le nourrisson hypotrophe du fait d'une insuffisance placentaire ou d'une asphyxie périnatale. Chez ces enfants, la glycolyse anaérobie consomme les réserves en glycogène, l'hypoglycémie peut donc survenir à n'importe quel moment dans les premiers jours, en particulier s'il existe un intervalle de temps prolongé entre les repas ou si la prise alimentaire est peu importante. Un apport soutenu de glucose exogène est de ce fait important pour prévenir l'apparition d'une hypoglycémie.

L'hyperinsulinisme transitoire est le plus souvent observé chez les nourrissons nés de mère diabétique et est inversement proportionnel à la qualité de l'équilibre du diabète maternel. Il est également fréquent chez le nourrisson hypotrophe physiologiquement stressé. Les causes moins fréquentes comprennent l'hyperinsulinisme congénital (modes de transmission autosomiques dominant et récessif), une érythroblastose fœtale grave et Le syndrome de Wiedemann-Beckwith (dans lequel une hyperplasie des cellules des îlots s'accompagne d'une macroglossie et d'une hernie ombilicale). L'hyperinsulinisme est habituellement responsable d'une baisse rapide de la glycémie au cours des 1 à 2 premières heures de vie, lorsque l'apport continu de glucose par voie placentaire est interrompu.

Une hypoglycémie peut également apparaître si une perfusion IV de glucosé est brusquement interrompue. Enfin, l'hypoglycémie peut être due à une malposition du cathéter ombilical ou à un sepsis.

Symptomatologie

De nombreux nourrissons restent asymptomatiques. Une hypoglycémie prolongée ou sévère provoque à la fois des symptômes adrénergiques et neuroglycopéniques. Les symptômes adrénergiques comprennent une transpiration, une tachycardie, une asthénie et des tremblements. Les symptômes neuroglycopéniques comprennent des convulsions, un coma, des épisodes de cyanose, une apnée, une bradycardie ou une détresse respiratoire et une hypothermie. On observe parfois une apathie, une prise alimentaire insuffisante, une hypotonie et une tachypnée.

Diagnostic

  • Vérifier la glycémie au lit du malade

Tous les signes sont non spécifiques et peuvent également survenir chez le nouveau-né en cas d'asphyxie, de sepsis ou d'hypocalcémie ou d'un syndrome de sevrage aux opiacés ( Exposition prénatale aux drogues : Opiacés). Il faut donc vérifier la glycémie au lit du nouveau-né à risque qu'il présente ou non ces signes à partir d'un échantillon capillaire. Des taux anormalement bas sont confirmés par un prélèvement veineux.

Traitement

  • Glucose IV (prophylactique ou thérapeutique)

  • Alimentation entérale

  • Parfois, glucagon IM

La plupart des nouveau-nés à haut risque sont traités de manière préventive. Par exemple, les nourrissons de mère diabétique insulino-dépendante demandent souvent dès la naissance une perfusion de glucosé à 10% IV ou une dose orale de glucose, ainsi que le nouveau-né à risque ou le grand prématuré ou encore le nouveau-né qui présente une détresse respiratoire. Pour les autres nouveau-nés à risque qui ne sont pas symptomatiques, une alimentation précoce et fréquente doit être introduite par du lait maternisé, qui leur fournit une source de glucides.

Tout nouveau-né dont la glycémie descend à 50 mg/dL ( 2,75 mmol/L) doit commencer un traitement immédiat par alimentation entérale ou par perfusion IV de glucosé dont la concentration peut aller jusqu’à 12,5%, à la dose de 2 mL/kg, administré en 10 min; des concentrations de glucose plus importantes peuvent être utilisées si nécessaire et administrées par un cathéter central. La perfusion doit alors être poursuivie à la vitesse de 4 à 8 mg/kg/min de glucose (c.-à-d., glucosé à 10% à environ 2,5 à 5 mL/kg/h). La glycémie doit être surveillée de façon à pouvoir adapter la vitesse de perfusion. Une fois que l'état du nouveau-né s'est amélioré, l'alimentation entérale peut progressivement remplacer la perfusion IV sous contrôle de la glycémie. La perfusion IV de glucose doit toujours être arrêtée progressivement, car une interruption brutale peut entraîner une hypoglycémie.

En cas de difficulté à perfuser IV rapidement un nouveau-né hypoglycémique, l'administration de glucagon 100 à 300 μg/kg IM (maximum 1 mg) élève habituellement rapidement la glycémie; un effet qui dure 2 à 3 h, sauf chez le nouveau-né dont les réserves en glycogène sont déplétées. L'hypoglycémie réfractaire à des quantités importantes de glucose IV peut être traitée par hydrocortisone 2,5 mg/kg IM bid. Si l'hypoglycémie est réfractaire au traitement, il faut rechercher d'autres étiologies (p. ex., sepsis) et réaliser un bilan endocrinien à la recherche d'un hyperinsulinisme persistant et de troubles de la gluconéogenèse défective ou de la glycogénolyse.