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Revue générale des troubles anxieux chez l'enfant et l'adolescent

Par Josephine Elia, MD, Pediatrics, Division of Behavioral Health

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l’éducation des patients

Les troubles anxieux sont caractérisés par un état de peur, d'inquiétude ou de terreur affectant grandement la capacité de l'enfant à se conduire normalement et qui est totalement disproportionné par rapport aux circonstances. L'anxiété peut entraîner des symptômes physiques. Le diagnostic est clinique. Le traitement repose sur la thérapie comportementale et les médicaments, habituellement des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.

L'anxiété, dans une certaine mesure, est un aspect normal du développement comme dans les cas suivants:

  • La plupart des nourrissons se montrent craintifs lorsqu'ils sont séparés de leur mère, en particulier dans un environnement qui ne leur est pas familier.

  • La peur du noir, des monstres, des insectes et des araignées est fréquente chez l'enfant de 3 à 4 ans.

  • Initialement, les enfants timides peuvent réagir à de nouvelles situations par de la peur ou le repli sur soi.

  • La peur des accidents et de la mort est plus fréquente chez l'enfant plus âgé.

  • Les enfants plus âgés et les adolescents sont souvent anxieux lorsqu'ils doivent faire un exposé sur un livre devant leurs camarades de classe.

De telles difficultés ne doivent pas être considérées comme la preuve d'un trouble. Cependant, lorsque ces manifestations d'anxiété deviennent si importantes que le fonctionnement est gravement affecté ou qu'elles provoquent une souffrance et/ou un évitement importants, l'éventualité d'un trouble anxieux doit être envisagée.

Les troubles anxieux apparaissent souvent pendant l'enfance et l'adolescence. Environ 10 à 15% des enfants, à un moment ou à un autre au cours de l’enfance, font l’expérience d’un trouble anxieux (p. ex., trouble anxieux généralisé, trouble d'anxiété sociale, anxiété de séparation, trouble obsessionnel compulsif, phobies spécifiques, trouble panique, troubles de stress aigu et post-traumatique). Les enfants atteints d'un trouble anxieux sont à risque accru de troubles dépressifs et anxieux ultérieurement.

Les troubles anxieux comprennent le trouble d'anxiété généralisée ( Troubles anxieux généralisés chez l'enfant et l'adolescent), le trouble d'anxiété sociale ( Trouble d'anxiété sociale chez l'enfant et l'adolescent), le trouble d'anxiété de séparation ( Trouble d'angoisse de séparation), le trouble panique ( Trouble panique de l'enfant et de l'adolescent), et l'agoraphobie ( Agoraphobie chez l'enfant et l'adolescent).

Étiologie

Des données suggèrent que les troubles anxieux impliquent un dysfonctionnement des parties du système limbique et de l'hippocampe qui régulent les émotions et la réponse à la peur. Les études sur les facteurs héréditaires mettent en évidence le rôle des facteurs génétiques et environnementaux. Aucun gène spécifique n'a été identifié; de nombreuses variantes génétiques sont probablement impliquées.

Les parents anxieux ont tendance à avoir des enfants anxieux; ce qui peut rendre les problèmes des enfants plus complexes que ce qu'ils auraient dû être. Même un enfant normal éprouve des difficultés à rester calme et posé en présence d'un parent anxieux et dans le cas d'enfants génétiquement prédisposés à l'anxiété, cela est encore plus difficile. Dans plus de 30% des cas, il est utile de prendre en charge l’anxiété des parents conjointement à l’anxiété de l’enfant ( Revue générale des troubles anxieux pour le traitement de l'anxiété chez l'adulte).

Symptomatologie

Le refus scolaire est probablement la manifestation la plus fréquente. Le " refus scolaire " a largement supplanté le terme de " phobie scolaire. La vraie peur de l’école est extrêmement rare. La plupart des enfants qui refusent d'aller à l'école souffrent probablement d'angoisse de séparation, de trouble d'anxiété sociale, de panique ou d'une association des trois. Certains ont une phobie spécifique. La possibilité que l'enfant soit victime d'intimidations à l'école doit également être envisagée.

Certains enfants se plaignent directement de leur anxiété et la décrivent en évoquant une inquiétude, p. ex., " J’ai peur de ne jamais te revoir " (angoisse de séparation) ou " J’ai peur que les autres enfants se moquent de moi " (trouble d'anxiété sociale). Cependant, la plupart des enfants expriment leur malaise sous forme de plaintes somatiques: " je ne peux pas aller à l’école parce que j’ai mal au ventre ". Ces enfants disent souvent la vérité car des douleurs d’estomac, des nausées et des céphalées sont fréquentes chez l’enfant anxieux. Plusieurs études de suivi à long terme confirment que de nombreux enfants qui ont des plaintes somatiques, notamment des douleurs abdominales, ont un trouble d'anxiété sous-jacent.

Diagnostic

Le diagnostic est clinique. Il comprend une anamnèse psychosociologique qui le confirme habituellement.

Les symptômes physiques que l'anxiété peut causer chez l'enfant peuvent compliquer l'évaluation. Chez de nombreux enfants, de nombreux tests de recherche de troubles physiques sont pratiqués avant que les médecins envisagent qu'il s'agisse d'un trouble anxieux.

Pronostic

Le pronostic dépend de la gravité, de la disponibilité de traitements adaptés et de la malléabilité de l'enfant. Nombre de ces enfants luttent contre les symptômes de l'anxiété jusqu'à l'âge adulte. Cependant, avec un traitement précoce, nombre d'enfants apprennent à contrôler leur anxiété.

Traitement

  • Thérapie comportementale (thérapie d'exposition cognitivocomportementale)

  • Interventions parent-enfant et familiales

  • Médicaments, généralement des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine pour le traitement à long terme et parfois des benzodiazépines pour soulager les symptômes aigus

Les troubles anxieux chez l'enfant sont traités au moyen d'une thérapie comportementale (en utilisant les principes de prévention de l'exposition et de la réponse), parfois en association avec un traitement médicamenteux.

Dans la thérapie cognitivocomportementale basée sur l'exposition, les enfants sont systématiquement confrontés à la cause de leur anxiété de façon progressive. En aidant l'enfant à rester dans la situation anxiogène (prévention de la réponse), l'enfant se désensibilise progressivement et l'anxiété est ainsi diminuée. La thérapie comportementale est plus efficace lorsqu'un thérapeute expérimenté dans le développement de l'enfant individualise ces principes.

Dans les cas bénins, la thérapie comportementale est habituellement suffisante, mais un traitement médicamenteux peut s'avérer nécessaire dans les cas plus graves ou lorsque l'accès à un thérapeute expérimenté, spécialiste du comportement de l'enfant, est limité. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont habituellement le premier choix en cas de traitement à long terme ( Médicaments pour le traitement à long terme de l'anxiété et des troubles similaires). Les benzodiazépines sont plus adaptés à l'anxiété aiguë (p. ex., à cause d'une procédure médicale), mais ils ne sont pas préférés en cas de traitement à long terme. Les benzodiazépines à courte demi-vie (p. ex., le lorazépam 0,05 mg/kg jusqu'à 2 mg au maximum en dose unique) sont le meilleur choix.

Médicaments pour le traitement à long terme de l'anxiété et des troubles similaires

Médicament

Utilisations

Dose initiale*

Dosage

Commentaires/précautions

Citalopram

TOC

10 mg

10–40 mg/j

Escitalopram

Dépression majeure

5 mg

5–20 mg/j

fluoxétine

Trouble obsessionnel-compulsif, trouble anxieux généralisé, angoisse de séparation, phobie sociale, dépression majeure chez l'enfant de > 7 ans

10 mg

10–40 mg/j

Longue demi-vie

Fluvoxamine

Trouble anxieux généralisé, anxiété de séparation, anxiété sociale, trouble obsessionnel-compulsif chez l'enfant de > 8 ans

25 mg (titré jusqu'au niveau nécessaire)§

50-200 mg/j

paroxétine

Trouble obsessionnel-compulsif (TOC) > 6 ans

10 mg

10–40 mg/j

Augmentation du poids

Sertraline

Trouble obsessionnel-compulsif, trouble anxieux généralisé, anxiété de séparation, anxiété sociale

25 mg

25-200 mg/j

Venlafaxine

trouble anxieux généralisé

37,5 mg

37,5–225 mg/j

*La dose de départ n'est augmentée que si nécessaire. Les intervalles de dose sont approximatifs. Il existe une variabilité individuelle considérable à la fois de la réponse thérapeutique et des effets indésirables. Ce tableau ne se substitue pas à des informations de prescription complètes.

Les effets indésirables comportementaux (p. ex., désinhibition, agitation) sont fréquents mais sont habituellement de légers à modérés. Généralement, en diminuer la dose du médicament ou en passer à un autre médicament peut s'avérer utile. Rarement, ces effets sont graves (p. ex., agressivité, suicide). Les effets négatifs comportementaux sont idiosyncratiques et peuvent se produire lors d'un traitement par tout antidépresseur et à tout moment du traitement. En conséquence, les enfants et les adolescents qui prennent des médicaments doivent être étroitement surveillés.

La fluoxétine et la paroxétine sont de puissants inhibiteurs des enzymes hépatiques qui métabolisent de nombreux autres médicaments (p. ex., les β-bloqueurs, la clonidine, la lidocaïne).

§Lorsque la dose de fluvoxamine est supérieure à 50 mg/j, il doit être réparti en 2 doses/j, avec une dose plus importante au coucher.

Trouble anxieux généralisé; TOC = trouble obsessionnel compulsif.

La plupart des enfants tolèrent les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sans difficulté. Parfois, des douleurs d'estomac, une diarrhée, une insomnie ou une prise de poids peuvent survenir. Certains enfants présentent des effets indésirables comportementaux (p. ex., agitation et désinhibition, Troubles dépressifs chez l’enfant et l'adolescent).

Ressources dans cet article