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Bronchiolite

Par John T. McBride, MD, Northeastern Ohio Universities Colleges of Medicine and Pharmacology, Rootstown;Akron Children’s Hospital

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La bronchiolite est une infection virale aiguë des voies respiratoires inférieures, touchant le nourrisson de < 24 mois et caractérisée par une détresse respiratoire, un wheezing et des crépitements. Le diagnostic est évoqué par l’anamnèse, dont la survenue lors d’une épidémie connue; la cause principale, le virus respiratoire syncytial, peut être identifiée par un test rapide. Le traitement est un traitement de support par O2 et hydratation. Le pronostic est généralement excellent, mais certains patients développent une apnée ou une défaillance respiratoire.

La bronchiolite se produit souvent par épidémie et principalement chez l'enfant de < 24 mois, avec un pic de fréquence pour le nourrisson de < 6 mois. L'incidence annuelle pendant la première année de vie est de près de 11 cas/100 enfants. Dans l'hémisphère nord tempéré, la plupart des cas se produisent entre novembre et avril, avec une incidence maximale en janvier et février.

Étiologie

La plupart des cas sont provoqués par les

Les virus influenza A et B, para-influenza 1 et 2, métapneumovirus et adénovirus sont moins fréquemment en cause. Les rhinovirus, les entérovirus, le virus de la rougeole et Mycoplasma pneumoniae sont des causes rares.

Physiopathologie

Le virus se propage des voies respiratoires supérieures vers les bronches de moyen et petit calibres et les bronchioles, entraînant une nécrose épithéliale et déclenchant une réponse inflammatoire. L'œdème et l'exsudat entraînent une obstruction, plus prononcée à l'expiration et aboutissent à une rétention d'air dans les alvéoles. L'obstruction complète et l'absorption de l'air piégé peuvent entraîner de multiples zones d'atélectasie, qui peut être aggravée par la respiration de concentrations d'O2 inspiré élevées.

Symptomatologie

Habituellement, le nourrisson atteint présente des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures avec détresse respiratoire progressive, caractérisée par une tachypnée, un tirage intercostal et une toux sèche. Le jeune nourrisson peut présenter initialement des épisodes récidivants d'apnée, suivis d'une symptomatologie plus caractéristique en 24 à 48 h. Les signes de détresse respiratoire peuvent comprendre une cyanose périorale, des signes de lutte importants et un wheezing audible. La fièvre est habituelle mais pas toujours présente. Le nourrisson semble initialement être en bonne santé et ne présenter aucune souffrance, malgré une tachypnée et des signes de lutte, mais peut devenir de plus en plus léthargique lorsque l'infection évolue. L'hypoxémie est la règle chez les nourrissons les plus gravement atteints. Une déshydratation peut s'installer du fait des vomissements et de l'anorexie. La fatigue aidant, la respiration peut devenir de plus en plus superficielle et inefficace, aboutissant à une acidose respiratoire. L'auscultation retrouve un wheezing, un allongement du temps expiratoire et souvent de fins râles crépitants. Nombre d'enfants présentent simultanément une otite moyenne aiguë.

Diagnostic

  • Présentation clinique

  • Oxymétrie pulsée

  • Rx thorax, au besoin

  • La recherche de l'Ag du virus respiratoire syncytial par écouvillonnage ou lavage nasal est effectuée pour les sujets gravement atteints

Le diagnostic est évoqué par l'anamnèse, l'examen clinique et la survenue de la maladie dans un contexte épidémique. Une aggravation de l'asthme peut entraîner des symptômes identiques à ceux de la bronchiolite, elle est favorisée par une infection virale respiratoire et elle est plus fréquente chez l'enfant de > 18 mois, notamment en cas d'antécédents de wheezing et de terrain asthmatique familial. Un reflux gastrique avec inhalation du contenu gastrique peut également entraîner un tableau clinique similaire à celui de la bronchiolite; des épisodes multiples chez un nourrisson peuvent être des indices de ce diagnostic. L'inhalation d'un corps étranger entraîne parfois un wheezing et doit être évoquée si le début est brutal et n'est pas associé à des signes d'infection des voies respiratoires supérieures. Une insuffisance cardiaque associée à un shunt gauche-droit se manifestant à l'âge de 2 à 3 mois peut également être confondue avec la bronchiolite.

Le nourrisson suspect de bronchiolite doit avoir une oxymétrie pulsée afin d'évaluer son oxygénation. Aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour les cas bénins avec des taux d'O2 normaux, mais en cas d'hypoxémie et de détresse respiratoire aiguë, une rx thorax étaye le diagnostic et montre généralement des poumons distendus, une dépression diaphragmatique et une accentuation des images hilaires. Des infiltrats dus à une atélectasie et/ou à une pneumonie à virus respiratoire syncytial peuvent être présents; la pneumonie à virus respiratoire syncytial (VRS) est relativement fréquente chez le nourrisson atteint de bronchiolite à virus respiratoire syncytial. Des tests rapides à la recherche des Ag du virus respiratoire syncytial (VRS), effectués sur un prélèvement nasal ou un lavage nasal, permettent le diagnostic mais ne sont pas toujours nécessaires; il peut être réservé aux patients souffrant d'une maladie assez grave pour nécessiter une hospitalisation. Les autres examens de laboratoire ne sont pas spécifiques; environ 2/3 des enfants ont une numération des globules blancs allant de 10 000 à 15 000/μL. La plupart ont 50 à 75% de lymphocytes.

Pronostic

Le pronostic est excellent. La plupart des enfants guérissent en 3 à 5 j sans séquelles, bien que le wheezing et la toux puissent continuer pendant 2 à 4 semaines. La mortalité est < 1% lorsque les soins médicaux sont adéquats. Une augmentation de l'incidence de l'asthme est suspectée chez l'enfant ayant fait une bronchiolite au cours de la petite enfance, mais cette association est controversée.

Traitement

  • Traitement de support

  • Supplémentation en O2 en fonction des besoins

  • Hydratation IV selon les besoins

Le traitement est un traitement de support et la plupart des enfants peuvent retourner à leur domicile avec de simples mesures d'hydratation et de confort.

Les indications de l'hospitalisation comprennent une détresse respiratoire d'évolution rapide, un aspect toxique (p. ex., cyanose, léthargie, fatigue), des antécédents d'apnée, une hypoxémie et une prise de liquide insuffisante. L'enfant porteur d'anomalies sous-jacentes, telles qu'une cardiopathie, un déficit immunitaire ou une dysplasie bronchopulmonaire, qui l'expose à un risque accru de maladie grave ou compliquée, doit également être considéré comme un candidat à une éventuelle hospitalisation.

Chez l'enfant hospitalisé, une oxygénothérapie à 30 à 40% d'O2 apportés sous tente ou masque facial est habituellement suffisante pour maintenir la saturation en O2> 90%. L'intubation endotrachéale est indiquée en cas d'apnée grave et récidivante, d'hypoxémie réfractaire à l'O2thérapie ou d'hypercapnie (rétention de CO2) ou encore si l'enfant ne peut éliminer ses sécrétions bronchiques.

L'hydratation est maintenue par l'apport fréquent de petites quantités de liquides po. Chez l'enfant plus gravement atteint, l'apport liquidien doit se faire initialement en IV et l'importance de l'hydratation doit être contrôlée par la diurèse et la densité spécifique du prélèvement urinaire ainsi que par l'ionogramme.

Certaines études montrent que les corticostéroïdes systémiques peuvent être utiles lorsqu'ils sont administrés très tôt au cours de la maladie ou chez l'enfant atteint de pathologies sensibles aux corticostéroïdes (p. ex., dysplasie bronchopulmonaire, asthme), mais les bénéfices de ces médicaments n'ont pas été démontrés chez les nourrissons précédemment en bonne santé.

Il faut s'abstenir de prescrire des antibiotiques, à moins d'une infection bactérienne secondaire (une séquelle rare). Les bronchodilatateurs ne sont pas systématiquement efficaces, mais un nombre substantiel d'enfants peut y répondre par une amélioration à court terme. Ceci est particulièrement vrai chez le nourrisson qui a des antécédents de wheezing. Les séjours à l'hôpital ne sont probablement pas plus courts.

La ribavirine, un médicament antiviral actif in vitro contre le virus respiratoire syncytial, la grippe et la rougeole, n’est probablement pas efficace en clinique et n’est plus recommandée, sauf chzez les enfants très immunodéprimés; elle est aussi potentiellement toxique pour le personnel hospitalier. Les Ig anti-virus respiratoire syncytial (VRS) ont été utilisées, mais sont probablement inefficaces.

La prévention de l'infection à virus respiratoire syncytial par immunoprophylaxie passive avec des Ac monoclonaux contre le virus respiratoire syncytial (palivizumab) diminue la fréquence d'hospitalisation mais est coûteuse et est indiquée principalement chez le nourrisson à haut risque ( Prévention pour les indications et la posologie).

Points clés

  • La bronchiolite est une infection virale aiguë des voies respiratoires inférieures touchant le nourrisson de < 24 mois, et est typiquement provoquée par le virus respiratoire syncytial ou le virus para-influenza 3.

  • L'œdème et l'exsudat des moyennes et petites bronches et bronchioles provoque une obstruction partielle et le piégeage de l'air; l'atélectasie et/ou la pneumonie cause une hypoxémie dans les cas les plus graves.

  • Les manifestations typiques comprennent une fièvre, une tachypnée, des rétractations, un wheezing et une toux.

  • Le bilan clinique est généralement suffisant pour le diagnostic, mais les enfants plus sévèrement malades doivent subir une oxymétrie pulsée, une rx thorax, et des tests de détection rapide des antigènes du virus respiratoire syncytial (VRS).

  • Les indications de l'hospitalisation comprennent une détresse respiratoire d'évolution rapide, un aspect toxique (p. ex., cyanose, léthargie, fatigue), des antécédents d'apnée, une hypoxémie et une prise de liquide insuffisante.

  • Le traitement est un traitement de support; les bronchodilatateurs soulagent parfois les symptômes, mais ne raccourcissent probablement pas les hospitalisations, et les corticostéroïdes systémiques ne sont pas indiqués chez les nourrissons qui ont une bronchiolite.

  • Il n'y a pas de vaccin; un anticorps monoclonal contre le virus respiratoire syncytial (VRS) (le palivizumab) peut être administré à certains nourrissons à haut risque pour diminuer la fréquence des hospitalisations.