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Laryngite striduleuse

(Trachéobronchite)

Par John T. McBride, MD, Professor of Pediatrics;Vice-Chair, Department of Pediatrics, Northeastern Ohio Universities Colleges of Medicine and Pharmacology, Rootstown;Akron Children’s Hospital

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La laryngite striduleuse est une inflammation aiguë de la partie supérieure et inférieure des voies respiratoires, causée le plus souvent par une infection à virus para-influenza de type 1. Elle est caractérisée par une toux grasse et rauque et un stridor inspiratoire. Le diagnostic est habituellement évident cliniquement, mais peut être posé après une rx de face du cou. Le traitement consiste en des antipyrétiques, une hydratation, de l'adrénaline racémique en nébulisation et des corticostéroïdes. Le pronostic est excellent.

La laryngite striduleuse est avant tout une maladie de l'enfant âgé de 6 mois à 3 ans.

Étiologie

Les agents pathogènes les plus fréquents sont

Des causes moins fréquentes sont le virus respiratoire syncytial (VRS) et les virus influenza A et B, suivis des adénovirus, des entérovirus, des rhinovirus, du virus de la rougeole et de Mycoplasma pneumoniae. La laryngite striduleuse due à la grippe peut être particulièrement sévère et affecter un groupe d'âge plus étendu.

Les épidémies saisonnières sont fréquentes. Les cas liés au virus para-influenza tendent à se manifester à l’automne; ceux provoqués par le virus respiratoire syncytial (VRS) et les virus grippaux ont tendance à se produire en hiver et au printemps. La contagion est habituellement effectuée par l'air ou par contact avec les sécrétions infectées.

Physiopathologie

L'infection entraîne une inflammation du larynx, de la trachée, des bronches, des bronchioles et du parenchyme pulmonaire. L'obstruction due à l'œdème et aux exsudats inflammatoires se développe et est prononcée au niveau de la région sous-glottique. L’obstruction augmente le travail respiratoire; rarement, la fatigue induit une hypercapnie. Une atélectasie peut apparaître simultanément si les bronchioles s'obstruent.

Symptomatologie

La laryngite striduleuse est généralement précédée par des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures. Une toux rauque, souvent spasmodique et une raucité apparaissent ensuite, souvent pendant la nuit; un stridor inspiratoire peut aussi être présent. L'enfant peut se réveiller pendant la nuit atteint d'une détresse respiratoire, d'une tachypnée et d'un tirage inspiratoire. Dans les cas sévères, une cyanose associée à une respiration de plus en plus superficielle peut se développer à fur et à mesure que l'enfant se fatigue.

Une détresse respiratoire manifeste et un stridor inspiratoire sont les signes cliniques les plus spectaculaires. L'auscultation révèle une inspiration prolongée et un stridor. Des râles peuvent également être présents, indiquant une atteinte des voies respiratoires. Le murmure vésiculaire peut être assourdi par l'existence d'une atélectasie. Une fièvre est présente chez la moitié des enfants. L'état de l'enfant peut sembler amélioré le matin mais s'aggraver à nouveau la nuit.

Les épisodes récurrents, sont souvent appelés laryngite striduleuse spasmodique. L'allergie ou la réactivité des voies respiratoires peuvent jouer un rôle dans les laryngites spasmodiques, mais les signes cliniques ne peuvent être différenciés de ceux d'une laryngite striduleuse virale. De plus, la laryngite striduleuse spasmodique est habituellement initialement provoquée par une infection virale; cependant, la fièvre est typiquement absente.

Diagnostic

  • Présentation clinique (p. ex., toux rauque, stridor inspiratoire)

  • Rx de face (antéropostérieure) et de profil du cou selon les besoins

Le diagnostic de laryngite striduleuse est habituellement mis en évidence par la nature rauque de la toux. Un stridor inspiratoire similaire peut être dû à une épiglottite, à une trachéite bactérienne, à un corps étranger des voies respiratoires, à une diphtérie et à un abcès rétropharyngé. L'épiglottite, l'abcès rétropharyngé et la trachéite bactérienne ont un délai d'apparition plus rapide et provoquent un état clinique plus toxique, une odynophagie, et moins de symptômes des voies respiratoires supérieures. Les corps étrangers peuvent entraîner une détresse respiratoire avec la toux caractéristique de la laryngite striduleuse, mais la fièvre et l'infection préalable des voies respiratoires supérieures manquent. Le diagnostic de diphtérie est éliminé lorsque l'enfant a été vacciné et est confirmé par l'identification du microrganisme sur des cultures des membranes habituellement grises de la diphtérie.

Si le diagnostic est incertain, les patients doivent subir des rx du cou et du thorax; un rétrécissement sous-épiglottique (signe du clocher) sur la rx de face du cou est en faveur du diagnostic. Les sujets gravement atteints, chez lesquels l'épiglottite est une préoccupation, doivent être examinés en salle d'opération par des spécialistes compétents susceptibles d'effectuer une intubation trachéale ( Épiglottite : Traitement). Une oxymétrie pulsée et un dosage des gaz du sang artériel doivent être réalisés en cas de détresse respiratoire.

Pièges à éviter

  • L'épiglottite, l'abcès rétropharyngé et la trachéite bactérienne ont un délai d'apparition plus rapide et ne provoquent pas une toux aboyante.

Traitement

  • Chez les patients ambulatoires on propose une humidification de l'air, et peut-être, une seule dose de corticostéroïdes

  • Chez les patients hospitalisés, oxygène, humidifié, adrénaline racémique et corticostéroïdes po

La maladie dure habituellement 3 à 4 jours et se résout spontanément. Un enfant atteint d'une forme modérée de la maladie peut être traité à domicile par hydratation et antipyrétiques. Il est important de s'assurer du confort de l'enfant, car la fatigue et les pleurs peuvent aggraver son état. Les appareils d'humidification (p. ex., vaporisateurs à air froid ou humidificateurs) peuvent améliorer l'hydratation des voies respiratoires supérieures et sont fréquemment utilisés à la maison par les familles, mais il n'a pas été démontré qu'ils modifiaient l'évolution de la maladie. La plupart des enfants qui présentent une laryngite striduleuse guérissent complètement.

L'augmentation ou la persistance de la dyspnée, de la tachycardie, de l'asthénie, de la cyanose, de l'hypoxémie ou de la déshydratation, sont des indications à l'hospitalisation. L'oxymétrie pulsée est utile pour l'évaluation et le suivi des cas graves. Si la saturation en oxygène chute en dessous de 92%, de l'oxygène humidifié doit être administré et les gaz du sang artériel mesurés afin d'évaluer la rétention en CO2. Une concentration de 30 à 40% d'oxygène inspiré est habituellement suffisante. Une rétention du CO2 (Paco2> 45 mmHg) témoigne généralement d'une fatigue et de la nécessité d'une intubation endotrachéale, comme également l'incapacité à maintenir une oxygénation adéquate.

L'adrénaline racémique nébulisée 5 à 10 mg dans 3 mL de sérum physiologique q 2 h permet une amélioration symptomatique et améliore l'état général. Cependant, les effets sont transitoires; l’évolution de la maladie, l’infection virale sous-jacente et la Pao2 ne sont pas modifiées par son utilisation. Une tachycardie et d'autres effets indésirables peuvent survenir. Ce médicament est principalement recommandé chez les patients présentant une laryngite striduleuse modérée à grave.

La dexaméthasone à forte dose 0,6 mg/kg IM ou po 1 fois (dose maximale 10 mg) peut être utile chez l'enfant dans les 24 premières heures de la maladie. Elle peut éviter l'hospitalisation ou être utile au patient hospitalisé présentant une laryngite striduleuse modérée à grave; les enfants hospitalisés qui ne répondent pas rapidement peuvent nécessiter plusieurs doses. Les virus le plus souvent responsables de la laryngite striduleuse ne prédisposent pas généralement à une surinfection bactérienne et les antibiotiques ne sont que rarement indiqués.

Points clés

  • Le croup est une infection virale aiguë des voies respiratoires affectant les nourrissons de 6 à 36 mois qui est généralement causée par des virus para-influenza (principalement de type 1).

  • Un toux souvent spasmodique aboyante, avec parfois un stridor inspiratoire (causé par un œdème sous-glottique) sont les symptômes les plus importants; les symptômes sont souvent plus sévères la nuit.

  • Le diagnostic est habituellement clinique, mais une rx de face du cou et du thorax montrant un rétrécissement sous-épiglottique classique (signe du clocher) est en faveur du diagnostic.

  • Administrer de l'air frais, humidifié ou de l'oxygène, et parfois des corticostéroïdes et de l'adrénaline racémique en nébulisation.

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