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Effets indésirables des médicaments

Par Joan B. Tarloff, PhD, University of the Sciences in Philadelphia

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Effets médicamenteux indésirables est une expression générale qui renvoie à des effets non souhaités, gênants ou nocifs dus à un médicament. Les effets médicamenteux indésirables peuvent être considérés comme une forme de toxicité; cependant, la toxicité est le plus souvent liée à une ingestion excessive (accidentelle ou intentionnelle, Intoxications) ou à une élévation des concentrations sanguines ou à une augmentation des effets du médicament se produisant aux posologies habituelles (p. ex., en cas d'inhibition transitoire du métabolisme du médicament liée à une pathologie ou à un autre médicament). Le terme effet indésirable est imprécis, souvent utilisé pour indiquer des effets non souhaités du médicament apparaissant aux doses thérapeutiques. Parce que tous les médicaments peuvent induire des effets médicamenteux indésirables, l'analyse du rapport bénéfice/risque (analyse de la probabilité d'un bénéfice par rapport aux risques d'effets médicamenteux indésirables) est indispensable dès qu'un médicament est prescrit.

Aux USA, 3 à 7% de l’ensemble des hospitalisations sont dues à des effets médicamenteux indésirables. Les effets médicamenteux indésirables surviennent lors de 10 à 20% des hospitalisations; environ 10 à 20% de ces effets médicamenteux indésirables sont graves. La mortalité due aux effets médicamenteux indésirables est inconnue; les taux évoqués de 0,5 à 0,9% peuvent être faussement élevés car de nombreux patients inclus présentaient des troubles graves et complexes.

L'incidence et la gravité des effets médicamenteux indésirables varient selon les caractéristiques du patient (p. ex., âge, sexe, origine ethnique, pathologies associées, facteurs génétique ou géographique) et selon les caractéristiques du médicament (p. ex., classe médicamenteuse, voie d'administration, durée du traitement, posologie, biodisponibilité). Chez la personne âgée ( Problèmes liés aux médicaments chez les personnes âgées) l'incidence est probablement plus grande et les effets médicamenteux indésirables plus sévères, bien que l'âge en soi puisse ne pas être la cause principale. L'effet de la prescription et des erreurs d'observance sur l'incidence des effets médicamenteux indésirables est mal connu ( Observance du schéma posologique).

Étiologie

La plupart des effets médicamenteux indésirables sont dose-dépendants; d’autres sont d’origine allergique ou idiosyncrasique. Les effets médicamenteux indésirables dose-dépendants sont habituellement prévisibles; les effets médicamenteux indésirables non dépendants de la dose sont habituellement imprévisibles.

Les effets médicamenteux indésirables dose-dépendants sont particulièrement préoccupants lorsque les médicaments ont un indice thérapeutique étroit (p. ex., hémorragie avec les anticoagulants oraux). Les effets médicamenteux indésirables peuvent être la conséquence d'une diminution de la clairance du médicament si la fonction rénale ou hépatique est diminuée ou lors d'une interaction médicamenteuse.

Les effets médicamenteux indésirables d'origine allergique ne sont pas dose-dépendants et n'apparaissent qu'après une exposition préalable. Les allergies se développent quand un médicament se comporte comme un Ag ou un allergène. Après avoir été sensibilisé, l'exposition ultérieure du patient au médicament provoque un des différents types de réactions allergiques ( Hypersensibilité médicamenteuse). L'anamnèse et des tests cutanés appropriés permettent parfois de prévoir les effets médicamenteux indésirables d'origine allergique.

L'idiosyncrasie est un terme vague utilisé pour regrouper les effets médicamenteux indésirables inattendus qui ne sont ni dose-dépendants ni d'origine allergique. Ils apparaissent chez un faible pourcentage de patients auxquels un médicament est administré. L'idiosyncrasie se définit comme une réponse anormale à un médicament, d'origine génétique, cependant toutes les réactions idiosyncrasiques ne sont pas d'origine pharmacogénétique. Cette expression devient obsolète au fur et à mesure de la découverte des mécanismes spécifiques des effets médicamenteux indésirables.

Symptomatologie

Les effets médicamenteux indésirables sont habituellement classés comme légers, modérés, sévères ou potentiellement fatals (v. Classification des effets indésirables des médicaments). La symptomatologie peut se manifester dès la 1ère dose ou seulement en utilisation chronique. Ils peuvent à l’évidence être dus à l’utilisation du médicament ou au contraire être trop " subtils " pour être reconnus comme d'origine médicamenteuse. Chez la personne âgée, les effets médicamenteux indésirables " subtils " peuvent causer des troubles fonctionnels, des modifications de l’état mental, un amaigrissement, une perte d’appétit, un état confusionnel et un état dépressif.

Classification des effets indésirables des médicaments

Gravité

Description

Léger

Aucun antidote ou traitement n'est nécessaire; l'hospitalisation n'est pas prolongée.

Modéré ou sévère

Une modification du traitement (p. ex., modification de la posologie, addition d'un médicament), mais pas nécessairement l'arrêt du médicament, est nécessaire; l'hospitalisation peut être prolongée ou un traitement spécifique peut être nécessaire.

Grave

Un effet médicamenteux indésirable met potentiellement la vie du patient en danger et nécessite l'arrêt du médicament et un traitement spécifique de l'effet médicamenteux indésirable.

Léthal

Un effet médicamenteux indésirable contribue directement ou indirectement au décès du patient.

Les effets médicamenteux indésirables d’origine allergique surviennent habituellement rapidement après la prise du médicament, mais généralement ne se produisent pas après la 1ère dose; généralement, ils se produisent lorsque le médicament est administré après une exposition initiale. Les symptômes incluent un prurit, une éruption cutanée, un érythème pigmenté fixe, un œdème des voies respiratoires hautes ou basses avec des difficultés respiratoires et une hypotension.

Les effets médicamenteux indésirables idiosyncrasiques présentent pratiquement tous ses signes ou symptômes et ne sont habituellement pas prévisibles.

Diagnostic

  • Épreuve de la réadministration

  • Déclaration des effets médicamenteux indésirables suspectés aux autorités compétentes

Les symptômes apparaissant rapidement après la prise médicamenteuse sont faciles à rattacher à l'utilisation du médicament. Cependant, l'identification des symptômes dus à une utilisation chronique d'un médicament demande une recherche plus approfondie et s'avère souvent difficile. L'arrêt du médicament est parfois nécessaire, mais est difficile lorsque le médicament est indispensable et non substituable. Lorsque la preuve de la relation causale entre médicament et symptômes est nécessaire, une réadministration peut être envisagée, à l'exception des cas de réactions allergiques graves.

Les médecins ont l'obligation de déclarer les effets médicamenteux indésirables suspectés aux autorités compétentes (aux USA, MedWatch, un programme de surveillance de la FDA). Seul un tel système de déclaration spontanée permet d'identifier et d'évaluer les effets médicamenteux indésirables inattendus. La pharmacovigilance surveille également les modifications de nature et de fréquence des effets médicamenteux indésirables. Des formulaires de déclaration et d'information sur la déclaration des effets médicamenteux indésirables sont disponibles dans le Physicians' Desk Reference, les AMA Drug Evaluations, et le FDA Drug Bulletin (adressé par la poste à tous les médecins praticiens aux USA au moins 1 fois/an) et disponibles à l'adresse www.fda.gov/Safety/MedWatch/default.htm; des formulaires peuvent aussi être obtenus aux USA en téléphonant au 800-FDA-1088. Les infirmiers (ères), les pharmaciens et les autres professionnels de santé doivent également déclarer tous les effets médicamenteux indésirables.

Traitement

  • Modification de la posologie

  • Arrêt du médicament si nécessaire

  • Remplacement par un nouveau médicament

Pour les effets médicamenteux indésirables dose-dépendants, une modification de la posologie ou l'élimination ou la réduction des facteurs déclenchants peut suffire. L'augmentation de la vitesse d'élimination du médicament est rarement nécessaire. Pour les effets médicamenteux indésirables d'origine allergique et idiosyncrasique, le médicament doit généralement être arrêté et ne doit pas être réadministré. Un changement de classe thérapeutique est souvent nécessaire pour les effets médicamenteux indésirables d'origine allergique et parfois requis pour les effets médicamenteux indésirables dose-dépendants.

Prévention

La prévention des effets médicamenteux indésirables nécessite de connaître le médicament et les réactions potentielles qu'il peut entraîner. Des systèmes informatiques doivent être utilisés afin de vérifier les éventuelles interactions médicamenteuses; l’analyse doit être répétée chaque fois que les médicaments sont modifiés ou ajoutés. Les médicaments et leur posologie initiale doivent être sélectionnés avec prudence chez la personne âgée ( Problèmes liés aux médicaments chez les personnes âgées : Raisons des problèmes liés aux médicaments). Si le patient présente des symptômes non spécifiques, il faut toujours évoquer la possibilité d'un effet médicamenteux indésirable avant de débuter un traitement symptomatique.

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