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Interactions pharmacologiques

Par Daniel A. Hussar, PhD

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Les interactions médicamenteuses sont des modifications de l'effet d'un médicament dues à une utilisation récente ou concomitante d'un ou de plusieurs autres médicaments (interaction médicament-médicament) ou encore à l'ingestion d'aliments (interaction médicament-aliment, Interactions entre médicaments et aliments).

Une interaction médicamenteuse peut augmenter ou diminuer les effets de l'un ou des deux médicaments. Les interactions cliniquement importantes sont souvent prévisibles et habituellement non désirées (v. Exemples de médicaments source d'interactions médicamenteuses potentiellement graves*). Des effets indésirables ou un échec thérapeutique peuvent en découler. Dans de rares cas, les médecins peuvent tirer parti d'interactions médicamenteuses prévisibles pour produire un effet thérapeutique souhaité. Par exemple, la coadministration chez les patients infectés par le VIH de lopinavir et de ritonavir conduit à une altération du métabolisme du lopinavir et augmente les concentrations sériques du lopinavir et son efficacité.

Exemples de médicaments source d'interactions médicamenteuses potentiellement graves*

Mécanisme

Exemples

Marge de sécurité étroite

Médicaments antiarythmiques (p. ex., quinidine)

Médicaments anticancéreux (p. ex., méthotrexate)

Digoxine

Lithium

Théophylline

Warfarine

Importante métabolisation par certaines enzymes hépatiques

Alprazolam

Amitriptyline

Atorvastatine

Carbamazépine

Clozapine

Corticostéroïdes

Cyclosporine

Diazépam

Imipramine

Lovastatine

Midazolam

Olanzapine

Phénylhydantoïne

Inhibiteurs des protéases

Sildénafil

Simvastatine

Tacrolimus

Tadalafil

Théophylline

Triazolam

Vardénafil

Warfarine

Inhibition de certaines enzymes hépatiques

Cimétidine

Ciprofloxacine

Clarithromycine

Diltiazem

Érythromycine

Fluconazole

Fluoxétine

Fluvoxamine

Itraconazole

Kétoconazole

Paroxétine

Ritonavir

Télithromycine

Induction de certaines enzymes hépatiques

Barbituriques (p. ex., phénobarbital)

Carbamazépine

Phénylhydantoïne

Rifabutine

Rifampicine

Millepertuis

*Tout médicament devant être utilisé en association avec un de ces médicaments doit faire l'objet d'une évaluation complète à la recherche de possibles interactions médicamenteuses.

Même lorsqu'ils sont utilisés en monothérapie, ces médicaments peuvent induire de graves effets indésirables. L'utilisation simultanée d'un autre médicament qui augmente l'effet de ces médicaments accroît en outre le risque d'effets indésirables.

L'emploi en thérapeutique de 2 médicaments ayant les mêmes propriétés, administrés en même temps, induit des effets additifs. Prendre p. ex., une benzodiazépine contre l'anxiété et une autre au coucher pour une insomnie peut avoir un effet cumulatif entraînant une toxicité.

Les interactions pharmacologiques impliquent

  • Pharmacodynamie

  • Pharmacocinétique

Dans les interactions pharmacodynamiques, un médicament modifie la sensibilité ou la réponse tissulaire à un autre médicament en déclenchant un effet identique (agoniste) ou un effet inhibiteur (antagoniste). Ces effets apparaissent habituellement au niveau du récepteur, mais peuvent également être au niveau intracellulaire.

Dans les interactions pharmacocinétiques, un médicament modifie habituellement l'absorption, la distribution, la liaison aux protéines, le métabolisme ou l'élimination d'un autre médicament. Ainsi, la quantité et la persistance du médicament disponible au niveau des récepteurs sont modifiées. Les interactions pharmacocinétiques modifient l'amplitude et la durée de l'effet, mais pas sa nature. Elles sont le plus souvent prévisibles en se fondant sur les caractéristiques de chacun des médicaments ou bien elles sont détectées en dosant les concentrations du médicament ou en surveillant les signes cliniques.

Minimiser les interactions médicamenteuses

Le prescripteur doit connaître tous les médicaments pris par son patient, y compris ceux prescrits par d'autres médecins, ainsi que les médicaments en vente libre, les produits à base de plantes et les compléments alimentaires. Il est souhaitable d'interroger le patient sur son régime alimentaire et sa consommation d'alcool. La prescription doit comporter le moins de médicaments possible aux doses minimales et pour une durée aussi courte que possible. Les effets recherchés et indésirables de tous les médicaments administrés doivent être déterminés, car ces effets recouvrent habituellement tout l'éventail des interactions médicamenteuses. Si possible il faut privilégier les médicaments ayant une grande marge thérapeutique afin qu'aucune interaction médicamenteuse inattendue ne provoque un effet toxique.

Les patients doivent être surveillés et suivis afin de déceler tout effet indésirable, en particulier après une modification du traitement; certaines interactions (p. ex., effets liés aux conséquences de l'induction enzymatique) peuvent apparaître 1 sem. Tout problème inattendu doit être considéré comme résultant d'une possible interaction médicamenteuse. Lorsque la réponse clinique est inattendue, le prescripteur doit doser les concentrations sériques de certains médicaments, consulter les publications ou un spécialiste des interactions médicamenteuses et adapter la posologie jusqu'à ce que l'effet souhaité soit obtenu. Si l'adaptation posologique s'avère inefficace, le médicament doit être remplacé par un autre qui n'interagira pas avec les médicaments du traitement en cours.

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