L'arthrite juvénile idiopathique est un groupe de maladies rhumatismales, qui commence avant l'âge de 16 ans. L'association arthrite, fièvre, éruption, adénopathie, splénomégalie et iridocyclite est caractéristique de certaines formes. Le diagnostic est clinique. Le traitement implique des corticostéroïdes, et des antirhumatismaux modificateurs de la maladie.
L'arthrite juvénile idiopathique est rare. La cause de l'arthrite juvénile idiopathique est inconnue, mais il semble exister une prédisposition génétique et une physiopathologie auto-immune et auto-inflammatoire. La grande majorité des enfants qui ont une arthrite juvénile idiopathique ont une maladie différente de la polyarthrite rhumatoïde de l'adulte, mais chez 3 à 5% des enfants atteints d'arthrite juvénile idiopathique, la maladie est analogue à la polyarthrite rhumatoïde adulte.
Classification de l'arthrite juvénile idiopathique
L'arthrite juvénile idiopathique n'est pas une maladie isolée; le terme s'applique à un certain nombre d'arthrites chroniques non infectieuses de l'enfant qui partagent certaines caractéristiques. Le système actuel de classification, de l'International League of Associations for Rheumatology, définit les catégories de la maladie en fonction des signes cliniques et de laboratoire (1). Certaines catégories sont subdivisées en différentes formes. Elles comprennent les formes suivantes:
Arthrite juvénile idiopathique oligoarticulaire (persistante ou étendue)
Arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (facteur rhumatoïde négatif ou positif)
Arthrite liée à l'enthésite
Arthrite juvénile idiopathique psoriasique
Arthrite juvénile idiopathique indifférenciée
Arthrite juvénile idiopathique systémique
Beaucoup de ces catégories comprennent probablement plus d'une maladie, mais elles sont utiles pour regrouper les enfants qui ont un pronostic et une réponse au traitement similaires. De plus, les enfants passent parfois d'une catégorie à une autre au cours de la maladie.
L'arthrite juvénile idiopathique oligoarticulaire est la forme la plus fréquente et affecte typiquement les jeunes filles. Elle est caractérisée par l'atteinte de ≤ 4 articulations pendant les 6 premiers mois de la maladie. L'arthrite juvénile idiopathique oligoarticulaire est subdivisée en 2 types: persistante (toujours ≤ 4 articulations impliquées) et extensive (≥ 5 articulations atteintes après les 6 premiers mois de la maladie).
L'arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire est la deuxième forme la plus courante. Elle affecte ≥ 5 articulations au début et est subdivisée en 2 types: facteur rhumatoïde négatif et facteur rhumatoïde positif. Généralement, les jeunes filles ont un facteur rhumatoïde négatif et bénéficient d'un meilleur pronostic. Le type à facteur rhumatoïde positif se rencontre généralement chez les adolescentes et est comparable à la polyarthrite rhumatoïde de l'adulte. Dans les deux types, l'arthrite peut être symétrique et implique souvent les petites articulations.
L'arthrite liée à l'enthésite comprend une arthrite et une enthésite (inflammation douloureuse au point d'insertion des tendons et des ligaments). Elle est plus fréquente chez les garçons plus âgés, et ces patients peuvent ultérieurement développer une arthrite de leur squelette axial (sacro-iliaque et lombaire). L'arthrite liée à l'enthésite tend à toucher les membres inférieurs et à être asymétriques. L'allèle HLA (human leukocyte antigen)-B27 est plus fréquent dans cette forme d'arthrite juvénile idiopathique.
L'arthrite juvénile idiopathique psoriasique a une distribution bimodale. Un pic se produit chez les jeunes filles et l'autre pic se produit chez les hommes et les femmes plus âgés (qui sont également touchés). Elle est associée à un psoriasis, à une dactylite (doigts gonflés), à des anomalies des ongles (petits trous sur la surface des ongles), ou à des antécédents familiaux de psoriasis chez des apparentés du 1er degré. L'arthrite est souvent oligoarticulaire.
L'arthrite juvénile idiopathique indifférenciée est diagnostiquée lorsque les patients ne répondent pas aux critères de toute catégorie ou répondent à des critères de plus d'une catégorie.
La symptomatologie de l'arthrite juvénile idiopathique systémique (maladie de Still) comprend de la fièvre et des manifestations systémiques.
Référence pour la classification
1. Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al: International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: Second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol 31(2):390–392, 2004. PMID: 14760812
Symptomatologie de l'arthrite juvénile idiopathique
Les manifestations impliquent les articulations et parfois les yeux et/ou la peau; l'arthrite juvénile idiopathique systémique peut affecter plusieurs organes.
Les enfants présentent généralement une raideur, une tuméfaction de l'articulation, un épanchement et une douleur, mais certains enfants ne ressentent aucune douleur. Les manifestations articulaires peuvent être symétriques ou asymétriques et impliquer de grandes et/ou petites articulations. L'enthésite provoque généralement des douleurs de la crête iliaque et de la colonne vertébrale, du grand trochanter du fémur, de la rotule, de la tubérosité tibiale, ou des insertions du tendon d'Achille ou du fascia plantaire.
Parfois, l'arthrite juvénile idiopathique peut perturber la croissance et le développement. Une micrognathie (menton fuyant) due à la soudure précoce des épiphyses mandibulaires ou à l'inégalité de longueur des membres (généralement le membre affecté est le plus long) peut survenir.
La comorbidité la plus fréquente est l'iridocyclite (inflammation de la chambre antérieure et du vitré antérieur) qui est généralement asymptomatique, mais provoque parfois des troubles de la vision et un myosis. Rarement, dans l'arthrite liée à l'enthésite, il existe également les manifestations les plus fréquentes d'uvéite, l'injection conjonctivale, la douleur et la photophobie. L'iridocyclite peut entraîner des cicatrices (synéchies), une cataracte, un glaucome, ou une kératopathie en bande. L'iridocyclite est plus fréquente dans l'arthrite juvénile idiopathique oligoarticulaire, se développant chez près de 20% des patients, surtout si les patients sont positifs pour les anticorps antinucléaires (AAN). Elle peut se produire dans les autres formes, mais est extrêmement rare dans l'arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire à facteur rhumatoïde-positif et de l'arthrite juvénile idiopathique systémique.
Des anomalies de la peau sont présentes principalement dans l'arthrite juvénile idiopathique psoriasique, dans laquelle des lésions cutanées psoriasiques, une dactylite, et/ou des petits trous sur la surface des ongles peuvent être présents, et dans l'arthrite juvénile idiopathique systémique, dans laquelle une éruption cutanée transitoire typique apparaît souvent avec de la fièvre. Dans l'arthrite juvénile idiopathique systémique, l'éruption peut être diffuse et migratrice, avec des lésions d'urticaire ou maculaires avec clarté centrale.
Les anomalies systémiques de l'arthrite juvénile idiopathique systémique comprennent une forte fièvre, une éruption cutanée, une splénomégalie, une adénopathie généralisée (notamment des ganglions axillaires), une sérite avec une péricardite ou une pleurésie et une maladie pulmonaire. Ces manifestations peuvent précéder l'apparition d'une arthrite. Une fièvre quotidienne est souvent plus élevée l'après-midi ou le soir et peut persister pendant des semaines. Chez 7 à 10% des patients, l'arthrite juvénile idiopathique systémique peut être compliquée par un syndrome d'activation des macrophages, un syndrome de tempête cytokinique (cytokine storm) mettant en jeu le pronostic vital.
Diagnostic de l'arthrite juvénile idiopathique
Bilan clinique
Facteur rhumatoïde (FR), anticorps antinucléaires (AAN), anticorps anti-peptide citrulliné anticyclique (anticyclic citrullinated peptide antibody, anti-CCP) et tests HLA-B27
L'arthrite juvénile idiopathique doit être suspectée chez l'enfant présentant des symptômes de polyarthrite, des signes d'iridocyclite, une adénopathie généralisée, une splénomégalie ou une éruption inexpliquée ou une fièvre prolongée, en particulier, si elle est quotidienne. Le diagnostic de l'arthrite juvénile idiopathique est principalement clinique. Il est posé lorsqu'une arthrite chronique non infectieuse d'une durée > 6 semaines n'a pas d'autre cause reconnue.
En cas de suspicion d'arthrite juvénile idiopathique, un dosage du facteur rhumatoïde, des anticorps anti-CCP, des anticorps antinucléaires et du HLA-B27 sont nécessaires, car ces tests sont utiles pour établir le bon diagnostic entre les formes. Le test de détection des AAN doit être effectué par immunofluorescence, car d'autres méthodes peuvent donner des résultats faux négatifs.
Dans l'arthrite juvénile idiopathique systémique, le facteur rhumatoïde et les AAN sont habituellement absents. Dans l'arthrite juvénile idiopathique oligoarticulaire, des AAN sont présents jusque dans 75% des cas et le facteur rhumatoïde est généralement absent. En cas d'arthrite juvénile idiopathique à début polyarticulaire, le facteur rhumatoïde est habituellement négatif, mais certains patients, surtout les adolescentes, ont un facteur rhumatoïde positif. Le HLA-B27 est présent plus fréquemment dans l'arthrite liée à l'enthésite. Dans l'arthrite juvénile idiopathique systémique, des anomalies de laboratoire évocatrices d'une inflammation systémique, telles qu'une vitesse de sédimentation érythrocytaire, une ferritine et une protéine C réactive élevées, ainsi qu'une leucocytose, une anémie et une thrombocytose sont presque toujours présentes au diagnostic.
Un examen à la lampe à fente pour diagnostiquer une iridocyclite doit être pratiqué, même en l'absence de symptômes oculaires. Un patient récemment diagnostiqué qui présente une arthrite juvénile idiopathique oligo- ou polyarticulaire doit subir un examen ophtalmologique tous les 3 mois si les résultats des tests des AAN sont positifs et tous les 6 mois si les résultats du test des AAN sont négatifs.
Pronostic de l'arthrite juvénile idiopathique
Des rémissions sont observées dans 50 à 70% des cas chez les patients traités. Les patients présentant une arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire avec facteur rhumatoïde positif ont un pronostic moins favorable.
Traitement de l'arthrite juvénile idiopathique
Les médicaments qui ralentissent la progression de la maladie (en particulier le méthotrexate, inhibiteurs du TNF [Tumor Necrosis Factor] et de l'interleukine-1, [IL-1])
Injections de corticostéroïdes intra-articulaires
Parfois, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour soulager les symptômes
Similaire au traitement de la polyarthrite rhumatoïde à l'âge adulte, les médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie, en particulier le méthotrexate et les agents biologiques (p. ex., etanercept, anakinra, canakinumab, tocilizumab, abatacept), ont radicalement changé l'approche thérapeutique (1, 2, 3).
Le méthotrexate est utile dans les formes d'arthrite juvénile idiopathiques oligoarticulaires, psoriasiques ou polyarticulaires. Les effets indésirables sont surveillés comme chez l'adulte. L'insuffisance médullaire et la toxicité hépatique sont surveillées avec la NFS, l'aspartate aminotransférase (AST), l'alanine aminotransférase (ALT), et l'albumine. La sulfasalazine est parfois utilisée, en particulier en cas de suspicion de spondylarthrite.
Les inhibiteurs du TNF sont utilisés si le méthotrexate n'est pas efficace. L'étanercept est utilisé le plus souvent à des doses de 0,8 mg/kg par voie sous-cutanée (jusqu'à 50 mg) 1 fois/semaine. L'adalimumab et l'infliximab sont d'autres inhibiteurs du TNF qui se sont révélés efficaces. Les inhibiteurs de l'IL-1, l'anakinra et le canakinumab, sont particulièrement efficaces dans l'arthrite juvénile idiopathique systémique. Le tocilizumab, un antagoniste des récepteurs de l'IL-6, est également indiqué dans le traitement de l'arthrite juvénile idiopathique systémique et polyarticulaire. L'abatacept, un inhibiteur de la costimulation des cellules T et le tofacitinib, un inhibiteur de la Janus kinase, sont également des options dans le traitement de l'arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire.
Sauf pour une maladie systémique sévère, les corticostéroïdes par voie générale peuvent habituellement être évités. Si nécessaire, la posologie la plus faible possible est utilisée (p. ex., prednisone par voie orale 0,0125 à 0,5 mg/kg 4 fois/jour ou la même dose journalière administrée 1 ou 2 fois/jour). Le retard de croissance, l'ostéoporose et l'ostéonécrose représentent les risques majeurs de la corticothérapie prolongée chez l'enfant. Une injection intra-articulaire de corticostéroïdes peut être administrée. La dose chez l'enfant est adaptée en fonction de son poids. Certains enfants peuvent devoir être sédatés en cas d'injection intra-articulaire, en particulier si plusieurs injections sont nécessaires.
Les symptômes de l'arthrite juvénile idiopathique peuvent être diminués grâce à des AINS mais ils ne modifient pas à long terme la maladie articulaire ou préviennent les complications. Les AINS stents sont surtout utiles pour l'enthésite. Le naproxène 5 à 10 mg/kg par voie orale 2 fois/jour, l'ibuprofène 5 à 10 mg/kg par voie orale 4 fois/jour et l'indométhacine 0,5 à 1,0 mg/kg par voie orale 3 fois/jour sont parmi les plus efficaces.
L'iridocyclite est traitée par des gouttes ophtalmiques de corticostéroïdes et de mydriatiques et peut nécessiter un traitement systémique par méthotrexate et anti-TNF et, parfois, une chirurgie.
La kinésithérapie (exercices, attelles et autres mesures de support) permet d'éviter les rétractions en flexion. Des orthèses adaptées peuvent améliorer la fonction et minimiser un stress inutile sur les articulations inflammées.
Références pour le traitement
1. Ringold S, Angeles-Han ST, Beukelman T, et al: 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Therapeutic approaches for non-systemic polyarthritis, sacroiliitis, and enthesitis. Arthritis Rheumatol 71(6):846–863, 2019. doi: 10.1002/art.40884
2. Ringold S, Weiss PF, Beukelman T, DeWitt EM, et al: 2013 update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications. Arthritis Rheum 65(10):2499–2512, 2013. doi: 10.1002/art.38092.2013
3. Mehta J, Beukelman T: Biologic agents in the treatment of childhood-onset rheumatic disease. J Pediatr 189:31–39, 2017. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.06.041
Points clés
L'arthrite juvénile idiopathique englobe un certain nombre de différentes formes d'arthrites chroniques non infectieuses chez l'enfant, dont les manifestations cliniques et biologiques sont différentes.
Suspecter une arthrite juvénile idiopathique chez l'enfant présentant des symptômes d'arthrite, des signes d'iridocyclite, des adénopathies diffuses, une splénomégalie ou une éruption inexpliquée ou une fièvre prolongée.
Diagnostiquer l'arthrite juvénile idiopathique cliniquement; utiliser des examens de laboratoire (p. ex., facteur rhumatoïde, anticorps anti-CCP, AAN, et HLA-B27), principalement pour distinguer entre les différentes formes.
Ralentir la progression de la maladie par le méthotrexate et/ou des médicaments biologiques (p. ex., étanercept, anakinra, canakinumab, tocilizumab, abatacept, tofacitinib) et traiter les symptômes par des injections et/ou des AINS corticostéroïdes intra-articulaires.
Traiter l'iridocyclite par un collyre corticostéroïdien et un collyre mydriatique ou un traitement systémique si elle est réfractaire ou une thérapie systémique si réfractaire.
Syndrome d'activation des macrophages
Le syndrome d'activation des macrophages est une lymphohistiocytose hémophagocytaire associée à une arthrite juvénile idiopathique (notamment l'arthrite juvénile idiopathique systémique) et à plusieurs autres maladies rhumatismales (notamment la maladie de Still apparue à l'âge adulte).
Le syndrome d'activation des macrophages (Macrophage activation syndrome, MAS) est un orage cytokinique dévastateur menaçant le pronostic vital, provoqué par une expansion incontrôlée des macrophages et des lymphocytes T. Il est observé chez 10% des enfants atteints d'arthrite juvénile idiopathique systémique.
Symptomatologie
Les caractéristiques du syndrome d'activation des macrophages comprennent une forte fièvre, une hépatosplénomégalie, une lymphadénopathie généralisée, des éruptions cutanées, des manifestations hémorragiques, un dysfonctionnement du système nerveux central (dont des crises convulsives et un coma) et un choc.
Diagnostic
Les caractéristiques qui aident à distinguer le syndrome d'activation des macrophages de l'arthrite juvénile idiopathique systémique comprennent une fièvre constante (contrairement à la fièvre intermittente quotidienne de l'arthrite juvénile idiopathique), une éruption cutanée constante (contrairement à l'éruption transitoire de l'arthrite juvénile idiopathique systémique), des manifestations hémorragiques, des convulsions, un coma et un choc. Malgré une inflammation systémique marquée, la vitesse de sédimentation est paradoxalement basse en raison de faibles taux de fibrinogène.
Cependant, souvent, le syndrome d'activation des macrophages ne peut être différencié de l'arthrite juvénile idiopathique systémique active; des critères discriminants ont été développés et comprennent la ferritine > 684 ng/mL (> 684 mcg/L) plus l'un des 2 éléments suivants:
Plaquettes ≤ 181 000/mcL (≤ 181 × 109/L)
Aspartate aminotransférase > 48 unités/L (> 0,80 microkat/L)
Triglycérides > 156 mg/dL (> 1,76 mmol/L)
Fibrinogène ≤ 360 mg/dL (≤ 10,58 g/L)
Pronostic
Le syndrome d'activation des macrophages a une mortalité de 8%, due à une insuffisance multiorgane.
Traitement
Aucun consensus n'existe concernant un traitement spécifique.
Le syndrome d'activation des macrophages peut bien réagir à un traitement efficace de la maladie rhumatismale sous-jacente. Le traitement spécifique de ce syndrome dans l'arthrite juvénile idiopathique systémique comprend généralement des corticostéroïdes à forte dose et peut comprendre d'autres médicaments (p. ex., la cyclosporine, des inhibiteurs de l'interleukin-1 [IL]-1, le cyclophosphamide) et la greffe de cellules souches.
