L'infection néonatale par le virus herpes simplex HSV est habituellement transmise pendant l'accouchement. Un signe typique est une éruption vésiculaire, qui peut être accompagnée de ou évoluer vers une maladie disséminée. Le diagnostic repose sur la culture virale, la PCR, l'immunofluorescence ou la microscopie électronique. Le traitement repose sur l'acyclovir parentéral à haute dose et des soins de support.
( See also page Infections par le virus herpes simplex (HSV) chez les adultes et Revue générale des infections néonatales.)
L'infection néonatale par le virus herpes simplex (HSV) a, chez le nouveau-né, une mortalité élevée et une morbidité importante. L'incidence estimée va de 1/3000 à 1/20 000 naissances. Le HSV de type 2 est plus souvent responsable que le HSV de type 1.
L'HSV est habituellement transmis au cours de l'accouchement, dans la filière génitale maternelle infectée. La transmission transplacentaire du virus et la dissémination nosocomiale de l'infection d'un nouveau-né à l'autre par l'intermédiaire du personnel hospitalier ou de la famille peuvent représenter quelques cas. Les mères de nouveau-nés présentant une infection par l'HSV ont souvent une infection génitale récemment contractée, mais beaucoup n'ont pas encore développé de symptômes au moment de l'accouchement.
Symptomatologie de l'infection néonatale à HSV
Les symptômes apparaissent généralement entre la 1ère et la 3e semaine de vie mais rarement peuvent ne pas apparaître jusqu'à la 4e semaine. Les nouveau-nés peuvent présenter initialement une maladie locale ou disséminée. Les vésicules cutanées sont fréquentes dans chacune des formes, survenant globalement dans environ 70% des cas. Ces nouveau-nés n'ayant aucune vésicule cutanée présentent habituellement initialement une infection du système nerveux central. En cas d'ulcérations isolées de la peau ou des muqueuses, des formes évolutives ou plus graves de la maladie apparaissent généralement dans les 7 à 10 jours si elles ne sont pas traitées.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
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By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
Maladie localisée
Les nouveau-nés présentant une infection localisée, peuvent être répartis en 2 groupes. Le premier comprend les patients présentant une encéphalite avec des signes neurologiques, une pléiocytose du liquide céphalorachidien et une protéinorachie augmentée, avec ou sans atteinte concomitante de la peau, de l'œil et de la bouche. Dans l'autre sous-groupe, les patients n'ont que des lésions cutanées, oculaires et buccales sans élément en faveur d'une atteinte du système nerveux central ou viscérale.
Maladie disséminée
Lorsque l'infection est généralisée, chez le nouveau-né, on observe une atteinte viscérale avec une hépatite, une pneumonie, une coagulation intravasculaire disséminée, ou une association de ces troubles, avec ou sans encéphalite ou lésions cutanées.
Les autres signes, isolés ou associés, sont l'instabilité thermique, la léthargie, l'hypotonie, la détresse respiratoire, l'apnée et les convulsions.
Diagnostic de l'infection néonatale par le HSV
Culture ou PCR de HSV
Parfois, test d'immunofluorescence de lésions ou microscopie électronique
Un diagnostic rapide par culture virale ou HSV PCR est essentiel. Le site le plus utilisé pour la recherche du virus est la vésicule cutanée. Les prélèvements du nasopharynx, oculaires, rectaux, sanguins et du liquide céphalorachidien doivent également être testés. Chez certains nouveau-nés atteints d'encéphalite, le virus n'est retrouvé que dans le système nerveux central. Le diagnostic de HSV néonatal peut aussi être porté par immunofluorescence des produits de grattage des lésions, en particulier en utilisant des anticorps monoclonaux, et la microscopie électronique.
S'il n'est pas possible de recourir à l'examen virologique, on peut pratiquer un test avec coloration de Tzanck, qui peut révéler des cellules géantes multinucléées caractéristiques et des inclusions intracellulaires, mais cette procédure est moins sensible que les cultures et les faux positifs existent.
Pronostic de l'infection néonatale par le HSV
La mortalité d'une forme disséminée d'herpes simplex non traitée est de 85%; celle de l'encéphalite non traitée est d'environ 50%. Sans traitement, au moins 65% des survivants à la maladie disséminée ou à l'encéphalite auront des séquelles neurologiques sévères. Le traitement approprié comprend l'acyclovir parentéral, il diminue de 50% la mortalité dans la maladie disséminée ou qui touche le système nerveux central et augmente le pourcentage des nouveau-nés qui se développeront normalement d'environ 35% à 50 à 80%.
La mort est rare chez le nouveau-né atteint d'une forme localisée limitée à la peau, les yeux ou la bouche. Cependant, sans traitement, beaucoup de ces nouveau-nés évoluent vers une forme diffuse ou une atteinte du système nerveux central non dépistée.
Traitement de l'infection néonatale par le HSV
Acyclovir parentéral
Traitement de support
L'acyclovir doit être commencé immédiatement et de manière présomptive dans les cas suspects en attendant les résultats des tests diagnostiques de confirmation. Les nourrissons qui ont une maladie disséminée et/ou du système nerveux central reçoivent 20 mg/kg IV toutes les 8 heures pendant 21 jours. Après ce traitement, les nourrissons qui ont une maladie du système nerveux central reçoivent de l'acyclovir 300 mg/m2 par voie orale 3 fois/jour pendant 6 mois; ce protocole à long terme améliore le développement neurologique à 1 an d'âge, mais peut provoquer une neutropénie.
Un traitement de support énergique est également nécessaire, comprenant des liquides IV, une nutrition, une assistance respiratoire, la correction des troubles de la coagulation, la surveillance de troubles convulsifs éventuels.
Pour la maladie localisée (peau, bouche ou conjonctivale), le traitement repose sur l'acyclovir 20 mg/kg IV toutes les 8 heures pendant 14 jours. La kératoconjonctivite herpétique nécessite de façon concomitante un traitement local avec un médicament tel que la trifluridine, iododésoxyuridine ou la vidarabine (voir traitement de la kératoconjonctivite herpétique).
Prévention de l'infection néonatale par le HSV
Les efforts pour prévenir la transmission néonatale n'ont pas été très efficaces. Le dépistage systématique n'a pas été recommandé ou s'est avéré inefficace et la plupart des infections maternelles qui comportent un risque de transmission sont asymptomatiques. Cependant, les femmes qui ont des lésions génitales à terme doivent subir des tests et une sérologie pour diagnostiquer le HSV et déterminer le risque de transmission, ainsi que pour définir les soins du nouveau-né exposé mais asymptomatique. L'accouchement par césarienne chez la femme à risque élevé de transmission (p. ex., lésions génitales actives présentes à terme) a démontré une réduction de la transmission et est recommandé même lorsque les membranes se sont rompues. De plus, la surveillance par électrodes au scalp du fœtus ne doit pas être utilisée pendant le travail chez les mères suspectes d'herpès génital actif. Les nouveau-nés asymptomatiques nés de femmes présentant des lésions génitales actives au moment de l'accouchement doivent être évalués et testés pour rechercher l'infection par le HSV. Des informations additionnelles sont disponibles à l'American Academy of Pediatrics (1).
Administrer de l'acyclovir ou du valacyclovir par voie orale au cours des dernières semaines de la grossesse chez les femmes qui ont des antécédents d'herpès génital peut prévenir les récidives au moment de l'accouchement et réduire la nécessité d'un accouchement par césarienne.
Référence pour la prévention
1. Kimberlin DW, Baley J, Committee on infectious diseases, Committee on fetus and newborn: Guidance on management of asymptomatic neonates born to women with active genital herpes lesions. Pediatrics 131(2):e635-646, 2013. doi: 10.1542/peds.2012-3216
Points clés
L'herpès néonatal peut être localisé sur la peau, les yeux ou la bouche, le système nerveux central, ou être diffus.
L'encéphalite et la maladie disséminée ont une mortalité très élevée, et les séquelles neurologiques sont fréquentes chez les survivants.
Pour les cas suspects, le traitement présomptif et le diagnostic rapide par PCR du HSV du liquide céphalorachidien, du sang ou des lésions sont essentiels pour optimiser les résultats.
Administrer de l'acyclovir parentéral à la fois pour la maladie localisée et diffuse.
Pratiquer une césarienne si la mère présente des lésions actives d'herpès génital à terme.
