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Accès vasculaire

Par Soumitra R. Eachempati, MD, Associate Professor of Surgery and Public Health, Weill Cornell Medical College

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Divers procédés sont utilisés pour établir un accès vasculaire.

Cathétérisme des veines périphériques

La plupart des patients nécessitant une administration IV de solutés ou de médicaments peuvent être perfusés avec un cathéter veineux périphérique percutané. La dénudation veineuse peut être utilisée lorsque l'insertion du cathéter percutané n'est pas réalisable. Les sièges d'insertion classiques sont les veines céphaliques au niveau du bras et les veines saphènes au niveau de la cheville. Cependant, la dénudation veineuse est rarement nécessaire en raison de la popularité récente des cathéters centraux insérés par voie périphérique et des perfusions intra-osseuses chez les adultes et les enfants.

Les complications fréquentes (p. ex., infection locale, thrombose veineuse, thrombophlébite, diffusion tissulaire du soluté) peuvent être diminuées par une technique aseptique méticuleuse au moment de l'insertion et en remplaçant ou en retirant les cathéters au bout de 72 h.

Pose de cathéters veineux centraux

Les patients qui ont besoin d'un abord vasculaire sûr ou permanent (p. ex., pour l'administration d'antibiotiques, une chimiothérapie ou une nutrition parentérale totale) et ceux présentant un mauvais accès veineux périphérique doivent bénéficier d'un cathéter veineux central. Les cathéters veineux centraux permettent de perfuser des solutions trop concentrées ou nocives pour les veines périphériques et également de surveiller la pression veineuse centrale ( Pression veineuse centrale).

Un cathéter veineux central peut être inséré par les veines jugulaires, sous-clavières, ou fémorales ou via les veines périphériques du bras (cathéter central inséré par voie périphérique). Bien que le type de cathéter et le site choisi soit souvent déterminés par les caractéristiques cliniques et celles des patients, un cathéter veineux central ou un cathéter central inséré par voie périphérique jugulaire est généralement préférable à un cathéter veineux central sous-clavier (associé à un risque plus élevé de saignement et de pneumothorax) ou à un cathéter veineux central fémoral (associé à un risque supérieur d'infection). Lors d'un arrêt cardiaque, le soluté et les médicaments administrés à travers un cathéter veineux central dans la veine fémorale ne circulent souvent pas au-dessus du diaphragme du fait de l'augmentation de la pression intrathoracique générée par la réanimation cardiorespiratoire. Dans ce cas, un abord jugulaire interne ou sous-clavier peut être préféré.

L'échoguidage pour le positionnement des lignes jugulaires internes et des cathéters centraux insérés par voie périphérique est à présent la norme et réduit le risque de complications. La coagulopathie doit être corrigée dès que possible avant la pose de cathéters veineux centraux, et la sous-clavière ne doit pas être utilisée chez les patients présentant une coagulopathie non corrigée parce que le site de ponction veineuse ne peut pas être contrôlé ou comprimé.

Procédure

Les cathéters veineux centraux sont insérés en utilisant une technique aseptique et sous anesthésie locale (p. ex., lidocaïne à 1%) et une série d'autres étapes bien définies:

  • Ponction à l'aiguille du vaisseau cible

  • Avancement d'un fil guide à travers l'aiguille

  • Retrait de l'aiguille

  • Avancement et retrait d'un dilatateur de tissu sur fil guide

  • Placement du cathéter veineux central sur le fil guide et dans le vaisseau cible, avec retrait ultérieur du fil guide

Le cathéter est rincé avec une solution physiologique et suturé en place, et un pansement occlusif est appliqué. Dans le cas des cathéters veineux centraux passant par les veines jugulaires et sous-clavières, une rx thorax est effectuée pour confirmer que la pointe du cathéter veineux central se trouve à la jonction entre la veine cave supérieure et l'oreillette droite (le cathéter peut être avancé ou tiré s'il n'est pas en position appropriée) et pour confirmer l'absence de pneumothorax. Pour éviter les troubles du rythme cardiaque, les cathéters situés dans l'oreillette ou dans le ventricule droit doivent être tirés jusqu'à ce que la pointe se trouve à l'intérieur de la veine cave supérieure.

Les voies fémorales percutanées doivent être insérées en dessous du ligament inguinal. Dans le cas contraire, une lésion de la veine iliaque externe ou de l’artère située au-dessus du ligament inguinal peut provoquer une hémorragie rétropéritonéale; la compression externe de ces vaisseaux est presque impossible.

Pour réduire le risque de thrombose veineuse et de sepsis sur cathéter, les cathéters veineux centraux doivent être retirés aussi tôt que possible. Le point de ponction doit être désinfecté et inspecté quotidiennement à la recherche d’infections locales; le cathéter doit être remplacé en cas d'infection locale ou systémique. Certains médecins pensent qu'il est bon de changer les cathéters veineux centraux à intervalles réguliers (p. ex., q 5 à 7 j) en cas de sepsis avec fièvre persistante; cette approche peut réduire le risque de colonisation bactérienne du cathéter. (V. aussi Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections at the CDC web site.)

Ponction veineuse sous-clavière.

Position de la main lors de la ponction veineuse sous-clavière (approche sous-claviculaire).

Complications

Les cathéters veineux centraux peuvent entraîner de nombreuses complications ( Complications associées aux cathéters veineux centraux). Un pneumothorax se produit dans 1% des cas après insertion d’un cathéter veineux central. Des troubles du rythme auriculaires ou ventriculaires sont fréquemment observés pendant la pose du cathéter, mais ils sont en général auto-limités et régressent quand le guide ou le cathéter est retiré des cavités cardiaques. L’incidence de colonisation bactérienne du cathéter en l’absence d’infection systémique peut aller jusqu’à 35%, alors que l’incidence d’un véritable sepsis varie de 2 à 8%. (V. aussi Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections at the CDC web site.) Un cathétérisme artériel accidentel ne nécessite que rarement une réparation chirurgicale de l'artère. Un perfusothorax (hydrothorax) et un perfusomédiastin (hydromédiastin) peuvent survenir quand les cathéters sont insérés en dehors du système vasculaire. Une lésion de la valvule tricuspide, une endocardite bactérienne et une embolie gazeuse ou une embolie secondaire à l'insertion d'un cathéter sont rarement observées.

Complications associées aux cathéters veineux centraux

Complication

Séquelles possibles

Fréquent

Lésion carotidienne

Saignements, troubles respiratoires, événement neurologique

Ponction de plèvre ou pulmonaire

Pneumothorax

Ponction de la veine

Saignements, extravasation de liquides, troubles hémodynamiques

Lésion de l'artère sous-clavière

Saignements, atteinte vasculaire d'un membre, hémothorax, trouble hémodynamique

Plus rarement

Embolie aérienne

Arrêt cardiaque

Troubles du rythme

Arrêt cardiaque

Lésion du plexus brachial

Atteinte d'un membre

Érosion du cathéter

Saignements, extravasation de liquides, troubles hémodynamiques

Infection

Sepsis

Lésion de la clavicule, de côtes ou de vertèbres

Ostéomyélite

Lésion lymphatique

Chylothorax

Lésions valvulaires

Endocardite

Cathétérisme artériel

L'utilisation d'appareils de PA automatiques non invasifs a réduit l'utilisation des cathéters artériels utilisés simplement pour surveiller la pression. Cependant, ils sont utiles chez les patients instables dont la pression doit être mesurée en permanence et chez ceux nécessitant des dosages fréquents des gaz du sang artériel. Les indications comprennent le choc réfractaire et l'insuffisance respiratoire. La valeur de la PA mesurée par un cathéter artériel est souvent un peu plus élevée que celle obtenue par sphygmomanométrie. Plus le point de mesure est distal et plus la vitesse de la phase ascendante, la PA systolique maximale et la PA différentielle augmentent alors que la PA diastolique et la PA moyenne diminuent. La calcification des vaisseaux, l'athérosclérose, l'occlusion proximale et la position des membres peuvent affecter les valeurs mesurées par le cathéter.

Procédure

Les cathéters artériels sont insérés en utilisant une technique aseptique et sous anesthésie locale (p. ex., lidocaïne à 1%). Ils sont habituellement introduits par voie percutanée dans les artères fémorale, radiale, brachiale, axillaire, dorsale du pied et (chez l'enfant) temporale. L’artère radiale est la plus fréquemment utilisée; le cathétérisme de l’artère fémorale s’accompagne de moins de complications mais doit être évité après une intervention de pontage vasculaire (en raison de possibles lésions du greffon) ou en cas d’insuffisance vasculaire distale (pour éviter de provoquer une ischémie). L'échoguidage peut être utile dans les cas difficiles.

Avant de procéder au cathétérisme de l'artère radiale, un test d'Allen (la compression manuelle et concomitante des artères radiales et cubitales entraîne une pâleur de la paume de la main suivie d'une recoloration quand la pression sur l'une des deux artères est relâchée) permet d'évaluer si le flux collatéral de l'artère cubitale est suffisant pour perfuser la main en cas d'occlusion de l'artère radiale. Si la reperfusion n'a pas lieu dans les 8 s suivant la levée de la compression de l'artère cubitale, le cathétérisme artériel ne doit pas être effectué ou un autre site artériel devra être choisi.

Complications

Une hémorragie, une infection, une thrombose et une embolie distale peuvent survenir à tous les sites. Les cathéters doivent être retirés en cas de signes manifestes d'infection localisée ou systémique.

Les complications artérielles radiales sont l'ischémie de la main et de l'avant-bras due à une thrombose ou à une embolie, à une dissection de l'intima ou à un vasospasme au point d'insertion du cathéter. Le risque de thrombose artérielle est plus important dans les petites artères (ce qui explique la plus grande incidence chez la femme) et est directement proportionnel à la durée du cathétérisme. Les artères occluses se désobstruent presque toujours après retrait du cathéter.

Les complications artérielles fémorales comprennent un athéroembolisme pendant l'insertion du guide. L'incidence de thrombose et d'ischémie distale est bien moindre que celle du cathétérisme de l'artère radiale.

Le cathétérisme artériel axillaire peut se compliquer d'hématomes, situation rare pouvant néanmoins nécessiter une prise en charge urgente car la compression du plexus brachial peut entraîner une neuropathie périphérique définitive. La purge d'un cathéter artériel axillaire peut entraîner une entrée d'air ou d'un thrombus. Pour éviter les séquelles neurologiques permanentes consécutives à ces emboles, il faut opter pour un cathétérisme de l'artère axillaire gauche (les branches de l'artère axillaire gauche naissent de vaisseaux carotidiens plus distaux que celles de l'artère droite).

Perfusion intra-osseuse

Tout liquide ou toute substance administrés systématiquement en IV (dont les produits sanguins) peuvent être administrés par une aiguille robuste insérée dans la cavité médullaire des os longs. Les liquides atteignent l'hémodynamique générale aussi vite qu'en perfusion veineuse. Cette technique est utilisée plus souvent chez les nourrissons et les jeunes enfants, dont les os corticaux sont minces et facilement pénétrables et chez lesquels l'accès veineux périphérique et central peut être assez difficile, en particulier en cas de choc ou d'arrêt cardiaque. Cependant, cette technique peut être utilisée chez les patients âgés au niveau de différents sites (p. ex., le sternum, le tibia proximal, l'humérus) via des dispositifs spéciaux (p. ex., dispositifs de ponction chargés, appareils de forage) qui sont à présent plus largement disponibles. Ainsi, la perfusion intraosseuse est de plus en plus fréquemment utilisée chez l'adulte.

Les systèmes d'administrations intraosseux doivent être retirés dans les 24 h de leur insertion ou dès que possible après que l'accès IV périphérique ou central aura été établi.

Insertion d'aiguille intra-osseuse.

Les doigts et le pouce du médecin sont enroulés autour du tibia pour le stabiliser; la main ne doit pas être placée directement derrière le site d'insertion (pour éviter de se piquer). Au lieu de cela, une serviette peut être placé derrière le genou pour le soutenir. Le médecin tient l'aiguille fermement dans la paume de l'autre main, en éloignant légèrement le point de l'espace articulaire et de la plaque de croissance. L'aiguille est insérée avec une pression modérée et un mouvement de rotation, qui est arrêté dès qu'un pop indique la pénétration de la corticale. Certaines aiguilles ont un manchon en plastique, qui peut être ajusté pour les empêcher d'être poussé trop profondément dans ou à travers l'os.

Procédure

Une aiguille intraosseuse à usage spécial avec mandrin est utilisée. Les zones d’insertion favorites chez l’enfant sont la partie proximale du tibia et la partie distale du fémur; les deux zones reçoivent une préparation stérile et sont incluses dans le champ opératoire. Pour la ponction tibiale, l'aiguille est introduite au niveau de la face antéromédiale large et plate, 1 à 2 cm distalement par rapport à la tubérosité tibiale antérieure. Pour le fémur, le site est situé 3 cm au-dessus du condyle latéral sur la ligne médiane. Chez l'enfant plus âgé, la surface médiale de la partie distale du tibia 2 cm au-dessus de la malléole interne peut être plus aisée à utiliser. Pour les adultes, la partie supérieure de l'humérus peut également être utilisée.

Pour tous les sites, l'aiguille est mise en place avec un mouvement rotatoire, comme un carottage. La stabilisation de l'aiguille à la surface cutanée avec un doigt ganté aide le contrôle, en permettant d'arrêter la progression une fois la corticale franchie. Une fois placée dans la cavité médullaire, le mandrin du cathéter est retiré et la perfusion peut commencer. Plusieurs dispositifs d'insertion semi-automatiques sont disponibles, dont les dispositifs alimentés par des piles ou par un ressort mécanique.

Complications

Un mauvais contrôle au moment de l'insertion peut faire ressortir l'aiguille par la corticale opposée; ensuite, la perfusion pénètre en grande partie dans les tissus mous, un autre site osseux doit donc alors être essayé. Une ostéomyélite peut survenir, mais elle est rare (p. ex., < 2 à 3%). La lésion du cartilage de conjugaison n'a pas été décrite. Les autres complications sont l'hémorragie et le syndrome des loges (compartimental).

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