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Agitation, confusion et bloc neuromusculaire chez les patients en état critique

Par Soumitra R. Eachempati, MD, Professor of Surgery, Professor of Medicine in Medical Ethics, and Director, Surgical Intensive Care Unit, Weill Cornell Medical College, New York Presbyterian Hospital

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Les patients en USI sont souvent agités, confus et mal à l'aise. Ils peuvent devenir délirants (syndrome confusionnel de réanimation). Ces symptômes sont désagréables pour le patient et se répercutent souvent sur les soins et la sécurité. Dans le pire des cas, ils peuvent menacer le pronostic vital (p. ex., lorsque le patient arrache sa sonde d'intubation ou ses perfusions IV).

Étiologie

Chez un patient en phase critique, l'agitation et/ou la confusion peuvent découler de la pathologie en cause, de complications médicales ou de traitement ou de l'environnement d'USI ( Causes d'agitation ou de confusion chez les patients en soins intensifs). Il est important de rappeler que le blocage neuromusculaire masque simplement la douleur et l’agitation, il ne la prévient pas; les patients paralysés peuvent souffrir de manière importante.

Causes d'agitation ou de confusion chez les patients en soins intensifs

Mécanisme

Exemples

Trouble sous-jacent

Traumatisme crânien

Choc

Absorption de toxines

Douleur et inconfort (p. ex., provoqués par des blessures, interventions chirurgicales, intubation endotrachéale, cathéters IV, prise de sang ou sonde nasogastrique)

Complications

Hypotension

Sepsis

Insuffisance d'organe (p. ex., encéphalopathie hépatique)

Embolie pulmonaire

Médicaments

Sédatifs et autres médicaments actifs sur le SNC, en particulier opiacés, benzodiazépines, anti-H2 et antihistaminiques

Sevrage de l'alcool et/ou des médicaments/drogues

Environnement d'USI*

Privation de sommeil (p. ex., due au bruit, aux lumières vives, ou à des interventions médicales permanentes)

Peur de la mort

Anxiété au sujet de procédures médicales désagréables

*Particulièrement problématique chez les personnes âgées.

Bilan

Les constantes doivent être revues et le patient examiné avant de prescrire des sédatifs " pour une agitation "."

Anamnèse

La lésion ou la maladie en cours est la principale cause à suspecter. Les notes du personnel infirmier et les discussions avec le personnel peuvent identifier les tendances à la baisse de la PA et de la diurèse (ce qui suggère une hypoperfusion du SNC) et un sommeil dysfonctionnel. Le dossier d'administration des médicaments est revu afin d'identifier une analgésie ou une sédation insuffisante ou excessive.

Les antécédents médicaux sont passés en revue à la recherche de causes potentielles. Une maladie du foie sous-jacente évoque une possible encéphalopathie hépatique. La dépendance ou l'abus d'une substance connue évoque un syndrome de sevrage.

On demande aux patients qui sont cohérents, ce qui les perturbe, et ont les interroge spécifiquement sur leur douleur, sur leur dyspnée et la dépendance à une substance non antérieurement déclarée.

Examen clinique

Une saturation en O2< 90% évoque une étiologie hypoxique. Une PA et une diurèse basses évoquent une hypoperfusion du SNC. Une fièvre et une tachycardie évoquent un sepsis ou un delirium tremens. Une raideur de la nuque évoque une méningite, bien que cette donnée soit difficile à mettre en évidence chez un patient agité. Des signes focaux à l'examen neurologique évoquent un accident vasculaire cérébral, une hémorragie ou une hypertension intracrânienne.

Le degré d'agitation peut être quantifié en utilisant une échelle telle que l'échelle de sédation-agitation de Riker ( Échelle d'agitation-sédation de Riker) ou l'échelle de sédation de Ramsay. La Confusion Assessment Method ( Méthode d'évaluation de la confusion (CAM, Confusion Assessment Method) pour le diagnostic de la confusion*) peut être utilisée pour dépister les confusions cause d'agitation. L'utilisation de telles échelles permet une meilleure uniformité entre les observateurs et l'identification des tendances. Les patients sous blocage neuromusculaire sont difficiles à évaluer car ils peuvent être très agités et mal à l'aise même s'ils sont immobiles. Il est en général nécessaire de lever la curarisation (p. ex., quotidiennement) de façon à ce que le patient puisse être évalué.

Échelle d'agitation-sédation de Riker

Score

Description

Explications

7

Agitation dangereuse

Essaie d'enlever les moniteurs et les instruments ou de sortir du lit; se tourne et se retourne; s'en prend au personnel

6

Très agité

L'agitation se poursuit en dépit de paroles rassurantes fréquentes; morsures du tube endotrachéal; nécessite une contention

5

Agité

Anxieux ou agité; tente de se déplacer; se calme quand on le réconforte

4

Calme et coopératif

Calme; facile à soulever; peut suivre les instructions

3

Sous sédation

Difficile à réveiller; répond aux incitations verbales ou à de petites secousses mais s'enfonce de nouveau

2

Très sédaté

Ne communique pas; répond à des stimuli physiques mais pas aux instructions verbales; peut bouger spontanément

1

Non stimulable

Ne communique pas; peu ou pas de réponse aux stimuli douloureux

Méthode d'évaluation de la confusion (CAM, Confusion Assessment Method) pour le diagnostic de la confusion*

Signe

Évaluation

Signes nécessaires

Apparition aiguë et évolution fluctuante

Montré par une réponse positive à la question suivante:

"Est-ce que l'état mental du patient a changé brusquement par rapport à la base?"

"Est-ce que le comportement anormal fluctue au cours de la journée (c'est-à-dire, a tendance à aller et venir ou a augmenter et diminuer en gravité)?"

Inattention

Montré par une réponse positive à la question suivante:

"Le patient a-t-il des difficultés d'attention (p. ex., est-il facilement distractible ou a-t-il du mal à suivre ce qui se dit)?"

L'une des caractéristiques suivantes requises

Désorganisation de la pensée

Montré par une réponse positive à la question suivante:

"La pensée du patient était-elle désorganisée ou incohérente (p. ex., comme en témoignerait une conversation non pertinente, des idées non claires ou illogiques ou un passage imprévisible d'un sujet à l'autre)?"

Niveau de conscience altéré

Montré par toute autre réponse que "alerte" à la question suivante:

«Dans l'ensemble, comment évaluer le niveau de conscience de ce patient?"

  • Normal = alerte

  • Hyperalerte = vigilant

  • Somnolent, facilement excité = léthargique

  • Difficile à éveiller = stupeur

  • Ne peut être réveillé = coma

*Le diagnostic de confusion nécessite la présence des 2 premiers signes plus l'un des deux seconds signes.

Cette information est habituellement obtenue d'un membre de la famille ou d'une infirmière.

Examens complémentaires

Les anomalies identifiées (p. ex., l'hypoxie, hypotension, fièvre) doivent être examinées plus en détail avec des tests appropriés. Une TDM cérébrale ne doit pas être effectuée systématiquement à moins que des signes neurologiques focaux soient présents ou qu'aucune autre étiologie ne soit retrouvée. Un index bispectral peut être utile pour déterminer le niveau de sédation/agitation des patients curarisés.

Traitement

Les causes sous-jacentes (p. ex., hypoxie, choc, médicaments) doivent être traitées. L'environnement doit être optimisé (p. ex., faiblement éclairé, calme, avec interruptions minimales du sommeil pendant la nuit) tant que cela reste compatible avec les soins médicaux. Les horloges, les calendriers, les fenêtres extérieures et les émissions de télévision ou de radio aident également à relier le patient au monde, en réduisant sa confusion. La présence de la famille et du personnel infirmier en grand suffisant peut calmer le patient.

Le traitement médicamenteux est dicté par les symptômes les plus graves. La douleur est traitée par des antalgiques; l’anxiété et l’insomnie sont traitées par des sédatifs; la psychose et le syndrome confusionnel, par de petites doses d'antipsychotiques. L'intubation peut être nécessaire lorsque les besoins en sédatifs et antalgiques sont élevés au point de menacer les voies respiratoires ou le contrôle de la respiration ( Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires : Intubation trachéale). De nombreux médicaments sont disponibles; les médicaments à courte durée d’action sont généralement préférés si un bilan neurologique répété ou si le patient est en cours de sevrage pour extubation sont nécessaires.

Analgésie

La douleur doit être traitée par des doses appropriées d’opiacés IV; les patients conscients qui ont des affections douloureuses (p. ex., fractures, incisions chirurgicales) et qui ne sont pas en mesure de communiquer doivent être considérés comme douloureux et doivent donc recevoir une analgésie. La ventilation mécanique est par elle-même inconfortable et les patients doivent généralement recevoir une association d'opiacés et d'agents sédatifs amnésiants. Le fentanyl est l'opiacé de choix pour un traitement de courte durée du fait de sa puissance, de sa courte durée d'action et de ses effets cardiovasculaires réduits. Un protocole fréquemment utilisé est le fentanyl 30 à 100 mcg/h; les besoins individuels sont très variables.

Sédation

Malgré l'analgésie, nombre de patients restent agités nécessitant alors une sédation. Un sédatif peut également améliorer le confort du patient pour une dose moindre d'analgésique. Les benzodiazépines (p. ex., lorazépam, midazolam) sont les plus utilisées, mais le propofol, un sédatif hypnotique peut être utilisé pour une sédation à court terme. Un protocole de sédation fréquemment utilisé est le lorazépam 1 à 2 mg IV q 1 à 2 h ou une perfusion continue de 1 à 2 mg/h si le patient est intubé. Ces médicaments présentent des risques de dépression respiratoire, d'hypotension, de syndrome confusionnel et d'effets physiologiques prolongés chez certains patients. Les benzodiazépines à longue durée d'action comme le diazépam, le flurazépam et le chlordiazépoxide doivent être évités chez les personnes âgées. Les antipsychotiques aux effets anticholinergiques limités tels que l’halopéridol 1 à 3 mg IV, sont plus efficaces lorsqu'ils sont associés aux benzodiazépines.

La dexmédétomidine est un nouveau médicament qui a des propriétés anxiolytiques, sédatives, et certaines propriétés analgésiques et ne modifie pas la commande respiratoire. Le risque de confusion est plus faible qu'avec les benzodiazépines. En raison de ces taux plus bas, la dexmédétomidine est une alternative de plus en plus utilisée aux benzodiazépines en cas de ventilation mécanique. Le caractère et la profondeur de la sédation causées par la dexmédétomidine peuvent permettre aux patients ventilés mécaniquement d'interagir ou d'être facilement réveillés, tout en restant dans un état confortable. Les effets indésirables les plus fréquents sont l'hypotension et la bradycardie. Un dosage typique est de 0,2 à 0,7 mcg/kg/h, mais certains patients nécessitent des doses allant jusqu'à 1,5 mcg/kg/h. La dexmédétomidine est chère, elle n'est donc généralement utilisée que pour de brèves périodes (p. ex., < 48 h).

Blocage neuromusculaire

Chez les patients intubés, le blocage neuromusculaire n'est pas un substitut à la sédation; il ne supprime que les manifestations visibles du problème (agitation) sans le corriger. Cependant, un blocage neuromusculaire peut être nécessaire pendant les examens complémentaires (p. ex., TDM, IRM) ou les procédures (p. ex., pose de cathéters centraux) qui nécessitent que le patient soit immobile ou enfin lorsqu'il est impossible de ventiler le patient malgré une analgésie et une sédation adaptées. Lorsque des médicaments sédatifs plus récents (dont la dexmédétomidine) sont utilisés, la curarisation est rarement nécessaire.

Le blocage neuromusculaire prolongé doit être évité sauf si le patient a une lésion pulmonaire grave et ne peut accomplir aucun travail respiratoire de manière sûre. L'utilisation pendant > 1 à 2 jours peut induire une asthénie prolongée, en particulier lorsque des corticostéroïdes sont administrés simultanément. Les protocoles courants comprennent le vécuronium (perfusion continue selon la stimulation).

Points clés

  • L'agitation et/ou la confusion peuvent découler de la pathologie en cause, de complications de la maladie aiguë, du traitement ou de l'environnement d'USI.

  • L'anamnèse et l'examen clinique suggèrent souvent une cause et les examens complémentaires.

  • Traiter la cause (dont fait partie l'administration d'analgésiques pour la douleur et optimiser l'environnement pour minimiser la confusion) et traiter toute agitation restante par un sédatif comme le lorazépam ou le propofol.

  • Le blocage neuromusculaire masque simplement la douleur et l’agitation; les patients paralysés peuvent souffrir de manière importante.

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